超聲工作十余年，接觸的多為成人膽囊結(jié)石患者，兒童患者無(wú)數(shù)，但合并膽囊結(jié)石還是比較少見(jiàn)。其中兩例兒童膽囊結(jié)石術(shù)前復(fù)查“不翼而飛”的病例帶給我的震撼還是不小。如何面對(duì)家屬的疑問(wèn)，消除不必要的糾紛隱患，這種現(xiàn)象的原因是什么？是每位“超人”都需要了解的。

 

男孩，5歲，門(mén)診超聲檢查診斷為膽囊結(jié)石，長(zhǎng)徑約2cm，這么大的結(jié)石放在成人身上也算得上大尺寸。第二天收入院準(zhǔn)備手術(shù)，也許是術(shù)前的常規(guī)檢查需要或者主治醫(yī)生的謹(jǐn)慎小心，要求再次超聲復(fù)查，令人意外的事情發(fā)生了，膽囊結(jié)石竟然“不翼而飛”，不見(jiàn)了蹤影，所有在場(chǎng)的醫(yī)生嚇出醫(yī)生冷汗，如果沒(méi)有這次復(fù)查，手術(shù)拿掉的將是一個(gè)正常的膽囊，最終手術(shù)取消。

 

女孩，6歲，外院多次超聲檢查提示膽囊結(jié)石，查看報(bào)告，長(zhǎng)徑為1.5cm，典型的結(jié)石超聲表現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議手術(shù)。猶豫了7天后，家屬帶著患兒千里迢迢來(lái)到我院復(fù)查并準(zhǔn)備手術(shù)，超聲復(fù)查，同樣的意外：結(jié)石又不見(jiàn)了蹤影。經(jīng)過(guò)多角度掃查、多位超聲醫(yī)生會(huì)診，最終還是未能獵獲結(jié)石，只能建議半年后超聲再?gòu)?fù)查，最終家屬帶著疑惑離開(kāi)了：為什么膽囊結(jié)石會(huì)一下子沒(méi)有了呢？

 

兩例兒童膽囊結(jié)石都是短時(shí)間內(nèi)復(fù)查出現(xiàn)讓人吃驚迥異的結(jié)果，我們有必要從文獻(xiàn)報(bào)道或前人經(jīng)驗(yàn)或物理原理去分析，以期望找到原因。在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)了解兒童膽囊結(jié)石的原因。大多數(shù)人一提到膽結(jié)石，便會(huì)覺(jué)得這是成年人的“專屬”，而實(shí)際上，膽囊結(jié)石患病有越來(lái)越低齡化的趨勢(shì)。最新的報(bào)道顯示，兒童膽囊結(jié)石的患病率在0．1％～1．0％之間，可見(jiàn)發(fā)病率并不低，需要引起我們足夠的重視。

 

兒童膽囊結(jié)石并未有明確的病因報(bào)道，目前認(rèn)為最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素是肥胖。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平的提高，兒童飲食結(jié)構(gòu)自然也發(fā)生了巨大的變化，葷食、精制食品、燒烤、油炸食品等比例過(guò)高，兒童不愛(ài)吃蔬菜、水果等，鍛煉時(shí)間相對(duì)較少，容易導(dǎo)致肥胖。而肥胖可導(dǎo)致由肝臟分泌入膽汁的膽固醇濃度升高，促使膽結(jié)石形成，研究顯示肥胖的兒童或青少年膽囊結(jié)石的患病率高達(dá)2．0％。同時(shí)一部分兒童尤其是農(nóng)村兒童缺乏良好的衛(wèi)生習(xí)慣，導(dǎo)致蛔蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)的感染，寄生蟲(chóng)進(jìn)入膽道，蟲(chóng)卵和死亡的殘?bào)w成為結(jié)石的核心，促進(jìn)結(jié)石的形成。不過(guò)隨著農(nóng)村預(yù)防工作的加強(qiáng)，寄生蟲(chóng)導(dǎo)致膽囊結(jié)石的比例也在逐步降低。當(dāng)然膽道畸形、膽道系統(tǒng)感染、溶血性疾病、性早熟、種族、遺傳因素等也是兒童膽囊結(jié)石形成的重要因素。

 

最近幾年由于抗生素使用量的增加或者濫用，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)部分抗生素或抗菌藥物成為兒童膽囊結(jié)石形成的因素，如第三代頭孢菌素類抗生素頭孢曲松鈉以及常用的阿奇霉素等，以頭孢曲松鈉使用引起的兒童膽囊結(jié)石最為常見(jiàn)，這類結(jié)石由于服藥后發(fā)生快，停藥后基本能快速自行消失，亦被稱為“假性結(jié)石”。頭孢曲松鈉廣泛用于呼吸道、尿路、膽道感染、皮膚軟組織感染等的治療。由于該藥的大量使用，逐漸成為兒童結(jié)石發(fā)生的重要原因，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)頭孢曲松鈉的使用可使兒童膽囊結(jié)石的發(fā)病率升高10倍左右，約為14．3％～57．5％。頭孢曲松鈉導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成是由于該藥物在人體內(nèi)不被代謝分解，約40%的藥物以原來(lái)的形式由膽道代謝，故在膽汁中藥物濃度很高，超過(guò)血液20~150倍，會(huì)與膽汁酸中的相應(yīng)成分結(jié)合形成結(jié)晶，如與陽(yáng)性鈣離子結(jié)合則形成不溶性鈣鹽沉淀，形成為膽泥或膽囊結(jié)石。同時(shí)兒童膽道系統(tǒng)比較細(xì)長(zhǎng)，不利于膽汁排出，容易導(dǎo)致膽汁淤積，為膽囊結(jié)石的形成提供了環(huán)境。另外如兒童同時(shí)合并發(fā)熱、食欲不振、補(bǔ)液不足、脫水等因素，均會(huì)促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成。當(dāng)停用該藥后，膽汁中頭孢曲松鈉的濃度逐漸下降，藥物相關(guān)結(jié)石會(huì)逐漸溶解，隨膽汁逐漸排入腸道。據(jù)報(bào)道，使用藥物后結(jié)石形成的時(shí)間長(zhǎng)短不一，有報(bào)道應(yīng)用頭孢曲松鈉治療第1天即發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，而停藥后結(jié)石多消失，據(jù)報(bào)道最快者3天即消失，最長(zhǎng)可達(dá)5月后消失。

 

大家知道，超聲是檢查膽囊結(jié)石最常用的方法和手段。大部分由使用頭孢曲松鈉引起的膽囊結(jié)石與非藥物引起的膽囊結(jié)石在超聲表現(xiàn)上并沒(méi)有區(qū)別，該類結(jié)石往往是突然發(fā)現(xiàn)或突然減小或消失，因此對(duì)于此類情況需要仔細(xì)詢問(wèn)家屬患兒有無(wú)相關(guān)的用藥史。

 

另外超聲是一種物理檢查方式，由于超聲波本身的物理特性，當(dāng)膽囊壁與附近腸道氣體形成一平整大界面時(shí)，就猶如一面鏡子，會(huì)將膽囊外的局部腸道氣體反射到膽囊內(nèi)，形成明亮弧形物，超聲上稱為鏡面?zhèn)蜗?，是一種假象。如果超聲醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)或?qū)蜗裾J(rèn)識(shí)不足，會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤的判斷，這就要求我們超聲醫(yī)師，要有足夠的耐心及細(xì)心，進(jìn)行全面的、多個(gè)切面的反復(fù)探查，同時(shí)要求患兒多次變換體位，最大程度地減少因?yàn)椴僮鞑划?dāng)、假象引起的漏診和誤診。同時(shí)，在適當(dāng)情況下必須結(jié)合X線、CT檢查等予以明確診斷。

 

從以上的闡述中，我們可以發(fā)現(xiàn)部分兒童膽囊結(jié)石“不翼而飛”的蛛絲馬跡及原因了：頭孢曲松鈉藥物使用會(huì)形成假性結(jié)石，停藥后可自然消失；超聲技術(shù)本身的缺陷會(huì)導(dǎo)致假象，缺乏經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生會(huì)診斷為結(jié)石，由于原本并不存在，膽囊結(jié)石的突然“失蹤”自然可以理解。而一部分外科醫(yī)生由于過(guò)分相信超聲檢查或者缺乏詳細(xì)病史的詢問(wèn)，會(huì)導(dǎo)致兒童正常膽囊的誤切，造成不必要的外科干預(yù)治療。

 

超聲提示膽囊結(jié)石的患兒，我們?cè)趺醋觯?/div>