基本概念和流行病學(xué)

中心靜脈的臨時(shí)及長(zhǎng)期透析管通常作為血液透析患者臨時(shí)或者較長(zhǎng)期的血管通路進(jìn)行血液透析治療。長(zhǎng)期透析導(dǎo)管是很多血液透析患者的重要血管通路。臨時(shí)管和長(zhǎng)期管都可以引起較高的導(dǎo)管相關(guān)感染率。

盡管目前國(guó)際指南均建議盡量減少透析通路使用長(zhǎng)期管，但是在中國(guó)，長(zhǎng)期透析管作為長(zhǎng)時(shí)間透析通路仍占有較大比重。

國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期管相關(guān)感染比自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管動(dòng)靜脈瘺的感染發(fā)病率明顯增高，有一項(xiàng)研究認(rèn)為長(zhǎng)期管感染所致菌血癥約是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)菌血癥的10倍左右。

哪些細(xì)菌容易引起導(dǎo)管相關(guān)菌血癥？

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌是透析相關(guān)感染的常見病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色普通球菌，是最常見的病原菌，約占了所有導(dǎo)管相關(guān)感染的40-80%，其他常見的病原菌還有腸球菌和革蘭陰性桿菌。

導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的表現(xiàn)與診斷

盡管非特異性，但是導(dǎo)管相關(guān)感染的最敏感且常見的癥狀就是發(fā)熱和寒顫。

如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，需要抽取兩套血培養(yǎng)，一套從透析導(dǎo)管抽取，一套從外周靜脈抽取；或者兩套均從外周抽取，但是換不同地方。如果萬(wàn)一外周靜脈無(wú)法獲得血培養(yǎng)標(biāo)本，則可以從透析導(dǎo)管抽取兩套血培養(yǎng)，中間間隔10-15分鐘。

1）如果可以從外周獲得血標(biāo)本，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的一條：

a.外周血管血培養(yǎng)和導(dǎo)管抽出的血培養(yǎng)顯示同種病原菌；

b.導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)培養(yǎng)出同種病原菌；

c.兩次外周血培養(yǎng)病原菌相同，但是沒有其他感染的證據(jù)。

2）如果外周血標(biāo)本無(wú)法獲得，導(dǎo)管相關(guān)菌血癥可以根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷：

從導(dǎo)管端抽血的兩次血培養(yǎng)（相隔10-15分鐘）顯示同一種病原菌，且患者有導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床癥狀，且無(wú)其他明確感染證據(jù)。

長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)菌血癥處理原則

目前國(guó)際指南建議對(duì)于懷疑導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的患者，全身用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，廣譜抗生素需要考慮萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素或者頭孢他啶。一旦血培養(yǎng)顯示陽(yáng)性結(jié)果，則抗感染的策略應(yīng)該相對(duì)調(diào)整為血培養(yǎng)敏感的抗生素。治療時(shí)間上沒有定論，根據(jù)感染類型、血源性感染是否存在，以及藥物敏感性等來(lái)定。

對(duì)于所有血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，在治療48-96小時(shí)以后，應(yīng)該重復(fù)血培養(yǎng)，如果仍然陽(yáng)性，需要考慮拔除透析導(dǎo)管，和/或評(píng)估是否存在其他部位血源感染，比如感染性心內(nèi)膜炎、肺膿腫、肝膿腫及骨髓炎等。

血液透析管的管理

1.所有的臨時(shí)透析導(dǎo)管在出現(xiàn)菌血癥以后應(yīng)該立即拔除。

2．對(duì)于長(zhǎng)期透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，指南建議以下情況下立即拔除（1B）：

1）嚴(yán)重敗血癥；

2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

3）有血源性感染的證據(jù)：比如骨髓炎、肝膿腫、肺膿腫以及感染性心內(nèi)膜炎等；

4）有合并外出口或者隧道感染的癥狀和體征，比如外出口化膿等；

5）對(duì)于明確的病原菌使用敏感抗生素治療以后，48-72小時(shí)的血培養(yǎng)仍然陽(yáng)性者；

6）病原菌是難治性病原菌的情況，比如金黃色葡萄球菌、假單胞菌、念珠菌等真菌，或者其他多重耐藥菌；

3．在這種情況下，需要放置臨時(shí)透析管進(jìn)行透析。新的長(zhǎng)期管需要菌血癥治療徹底以后才能開始。

1）對(duì)于金黃色葡萄球菌、假單胞菌、念珠菌等引起的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，如果有其他置管位置，指南建議立即拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管，在其他地方放置一個(gè)臨時(shí)血液透析管（1B）。如果沒有其他位置可選擇，指南建議利用導(dǎo)絲進(jìn)行原位換管。

2）對(duì)于沒有立即拔除指針的患者，指南建議導(dǎo)絲引導(dǎo)下?lián)Q管或者抗生素封管治療；國(guó)際指南建議首選原位換管治療，而不是抗生素封管治療（2C）:

3）如果正確地系統(tǒng)性抗感染治療48-72小時(shí)以后仍然發(fā)熱或者存在菌血癥的證據(jù)，則應(yīng)該拔除長(zhǎng)期管；

4）如果48到72小時(shí)以內(nèi)，菌血癥以及相關(guān)癥狀得到控制，可以進(jìn)行原位換管。但是，因?yàn)閷?shí)際情況考慮，許多臨床醫(yī)生會(huì)在癥狀控制時(shí)就開始換管，而不是能證明菌血癥已經(jīng)治愈的時(shí)候。這種情況在換管以后應(yīng)該查血培養(yǎng)明確菌血癥已經(jīng)治愈。

4.對(duì)于所有不需要立即拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者，有部分專家建議全身使用抗生素聯(lián)合抗生素封管治療來(lái)保全長(zhǎng)期導(dǎo)管，而不是導(dǎo)絲引導(dǎo)下?lián)Q管。

1）對(duì)于系統(tǒng)性抗感染治療和封管治療48-72小時(shí)以后仍然存在發(fā)熱、菌血癥或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該拔除長(zhǎng)期管；

2）如果系統(tǒng)用抗生素聯(lián)合抗生素封管以后，發(fā)熱和菌血癥得以控制，則長(zhǎng)期導(dǎo)管可以保留；

3）全身用抗生素聯(lián)合抗生素封管持續(xù)2-3周時(shí)間，抗生素封管每次透析期間更換，肝素封管在系統(tǒng)性抗感染結(jié)束后應(yīng)該更換。

5.如果長(zhǎng)期導(dǎo)管拔除以后，患者仍然有發(fā)熱或者血培養(yǎng)陽(yáng)性，我們應(yīng)該篩查血源性感染的可能性，主要包括骨髓炎、肺膿腫、肝膿腫以及感染性心內(nèi)膜炎等。另外，血源性感染也可以出現(xiàn)在無(wú)發(fā)熱的患者身上，所以導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的患者應(yīng)該常規(guī)排除血源性感染的可能性。