最近知乎上有個(gè)問題是“內(nèi)科和外科的區(qū)別是什么”，回答特別有趣，看得我直樂。大部分答案的主要意思就是，內(nèi)科醫(yī)生查房認(rèn)真、病歷詳細(xì)、行事穩(wěn)重謹(jǐn)慎；外科醫(yī)生總是風(fēng)風(fēng)火火，查房特別快，病例也簡(jiǎn)單，因?yàn)榇蟛糠謺r(shí)間都要用來做手術(shù)。

　　其實(shí)，除了手術(shù)外，像我這種年輕醫(yī)生，還需要做一件內(nèi)科醫(yī)生很少做的工作，那就是術(shù)前談話。（當(dāng)然，現(xiàn)在規(guī)定更細(xì)致了，穿刺活檢、胃腸鏡也需要談話簽字，內(nèi)科醫(yī)生也可能要做類似的談話。）

　　不知道看到這篇文章的人，有多少經(jīng)歷過術(shù)前談話，感受如何。根據(jù)我這些年做術(shù)前談話的經(jīng)歷，對(duì)患者家屬來說，這個(gè)過程真心不好受，尤其是最后下筆簽字的時(shí)刻，大多都是猶豫幾秒鐘之后深吸一口氣咬著下嘴唇下筆的。

　　我們不希望大家經(jīng)歷這樣的煎熬，但老實(shí)講，隨著年紀(jì)的增大，類似經(jīng)歷很難避免。所以在這里，我要講講術(shù)前談話的性質(zhì)和一般流程，給大家做一個(gè)心理準(zhǔn)備，萬一有一天真的面對(duì)術(shù)前談話時(shí)，不至于完全手足無措。

　　術(shù)前談話不是醫(yī)院免責(zé)聲明

　　經(jīng)常遇到這樣的家屬，在簽字的時(shí)候問我：“這是不是那種生死狀？簽字以后就生死有命，醫(yī)生完全不負(fù)責(zé)任？”每次我都會(huì)說：“這里是醫(yī)院，不是比武大會(huì)。”

　　術(shù)前談話后家屬要簽署的文件叫做《手術(shù)知情同意書》，這個(gè)名字完全是從患者角度出發(fā)的，包含兩層意思：

　　知情：經(jīng)過醫(yī)生的解釋，我充分了解了本次手術(shù)的方案和可能的風(fēng)險(xiǎn)；

　　同意：在知情的前提下，我同意醫(yī)生為我的家屬進(jìn)行手術(shù)。

　　簽字了，代表家屬認(rèn)可自己獲得了此次手術(shù)的知情權(quán)和自主權(quán)，沒有在醫(yī)院和醫(yī)生的欺瞞和脅迫下接受手術(shù)。

　　但這并不代表，簽字后醫(yī)生就沒有責(zé)任了。術(shù)后如果患者和家屬對(duì)手術(shù)過程有任何異議，可以申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，如果醫(yī)生確實(shí)存在過失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　其實(shí)，對(duì)家屬進(jìn)行術(shù)前談話并讓其簽字，和對(duì)患者做手術(shù)一樣，都是醫(yī)生必須履行的義務(wù)。如果醫(yī)生做了手術(shù)，卻沒有做術(shù)前談話，家屬?zèng)]有在《手術(shù)知情同意書》上簽字，那么即使手術(shù)很成功，醫(yī)生依然存在醫(yī)療過失，患者依然可以以“侵犯知情權(quán)”為由起訴醫(yī)院。

　　術(shù)前談話包括三大塊

　　不同的手術(shù)，術(shù)前談話的內(nèi)容不盡相同。但形式上大致分為三大塊。以肝膽科常做的“胰十二指腸切除術(shù)”為例，具體講述一下。

　　前提：患者術(shù)前影像學(xué)診斷胰頭癌，決定實(shí)施根治性切除——胰十二指腸切除術(shù)。

　　第一大塊

　　介紹手術(shù)方案，也就是醫(yī)生會(huì)怎么切。

　　另外，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者其他無法根治性切除的情況，要介紹備選方案是什么。

　　第二大塊

　　告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這塊是重中之重，也是家屬總埋怨“被你們嚇個(gè)半死”的部分。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)各種各樣，其中一部分是所有全麻手術(shù)都可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，還有一部分是特定手術(shù)面對(duì)的特定風(fēng)險(xiǎn)。

　　先介紹共同的風(fēng)險(xiǎn)。

　　風(fēng)險(xiǎn)一：感染。

　　這是所有外科手術(shù)的共同風(fēng)險(xiǎn)。平時(shí)碰破點(diǎn)皮都有可能感染，何況一個(gè)大手術(shù)。

　　而且胰十二指腸切除術(shù)需要?jiǎng)幽c道，腸道內(nèi)是有各種微生物的，不比頭顱、心臟等I類清潔手術(shù)，而是II類可能污染的手術(shù)，不但腹腔可能感染，切口也可能感染。

　　風(fēng)險(xiǎn)二：麻醉。

　　這部分術(shù)前會(huì)有麻醉醫(yī)生單獨(dú)談話，還要簽署《麻醉知情同意書》，外科醫(yī)生不太了解，就不詳說了，大概的風(fēng)險(xiǎn)包括：嘔吐誤吸窒息、呼吸抑制、藥物過敏、心梗等，每一項(xiàng)嚴(yán)重時(shí)都可能要命。

　　每位患者基礎(chǔ)情況不同，麻醉風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率也不同，術(shù)前麻醉醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，如果風(fēng)險(xiǎn)太大不會(huì)建議手術(shù)。但即便如此，也不能完全避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

　　風(fēng)險(xiǎn)三：出血。

　　這是外科永恒的挑戰(zhàn)，尤其是對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)，胰頭周圍有各種血管，備血就比一般手術(shù)多。講到這里一般我們會(huì)拿出解剖圖譜，一邊比劃一邊說。

　　風(fēng)險(xiǎn)四：診斷。

　　簡(jiǎn)單說就是開腹后發(fā)現(xiàn)病情和術(shù)前診斷不一樣。術(shù)前影像學(xué)診斷胰頭癌，但是術(shù)后病理診斷是良性的。沒辦法，病理才是金標(biāo)準(zhǔn)，這是目前檢查手段所限。

　　風(fēng)險(xiǎn)五：復(fù)發(fā)。

　　所有癌癥手術(shù)，術(shù)后都有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺癌尤其如此，其生物學(xué)特性就是復(fù)發(fā)率高，很多人術(shù)后一年就復(fù)發(fā)了。

　　講到這里，一般會(huì)舉幾個(gè)著名的例子，比如帕瓦羅蒂等等。

　　風(fēng)險(xiǎn)六：其他臟器問題。

　　比如肺部感染、肺動(dòng)脈栓塞。

　　以上六點(diǎn)，是所有腫瘤患者手術(shù)的共同風(fēng)險(xiǎn)，接下來還有胰十二指腸切除術(shù)的獨(dú)有風(fēng)險(xiǎn)。

　　風(fēng)險(xiǎn)七：各種漏。

　　本手術(shù)切除后還要做多個(gè)吻合重建，胰腸吻合+膽腸吻合+胃腸吻合，只要是吻合，就有吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，部分原因是手術(shù)操作導(dǎo)致，但更多見于患者自身愈合差。

　　其中最詭異的是胰漏，這是一個(gè)再高的技巧都避免不了的世界性難題。做這種手術(shù)的醫(yī)生都碰到過術(shù)后胰漏，以及因?yàn)橐嚷?dǎo)致的出血、腹腔感染，進(jìn)而因此喪命的極端情況，截至目前也沒有一個(gè)醫(yī)生敢拍胸脯說做了保證不發(fā)生胰漏。

　　風(fēng)險(xiǎn)八：術(shù)后胃腸功能障礙。

　　通俗地說就是胃癱，胃不蠕動(dòng)就吃不了飯，短則一周，長(zhǎng)則數(shù)月。這是另一個(gè)尚未完全解決的世界難題。

　　風(fēng)險(xiǎn)九：生活質(zhì)量比術(shù)前差。

　　比如剩余胰腺分泌胰島素不足而導(dǎo)致的糖尿病，膽腸吻合口狹窄導(dǎo)致膽管炎。

　　風(fēng)險(xiǎn)十：其他。

　　由于個(gè)體差異較大，還可能發(fā)生一些很罕見的其他并發(fā)癥，時(shí)間關(guān)系沒辦法一一談到。

　　第三大塊

　　解答疑問并表明態(tài)度。這個(gè)時(shí)候是和醫(yī)生交流的最好時(shí)機(jī)，有什么想問的盡管問。不過有些問題醫(yī)生實(shí)在沒辦法解答，比如“這個(gè)手術(shù)成功率有多少啊”“風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率有多高啊”這種。

　　簽字也不能隨便簽

　　談話結(jié)束，到了簽字的時(shí)候。一般情況下家屬都會(huì)簽字的，畢竟已經(jīng)深思熟慮過決定手術(shù)。但簽字的態(tài)度卻不太一樣，主要分三種：

　　第一種：風(fēng)險(xiǎn)我都明白了，為了治病只好和醫(yī)生共同面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，相信醫(yī)生會(huì)盡力完成手術(shù)。這種是最常見的，也是最好的態(tài)度。

　　第二種：醫(yī)生你嚇唬我呢吧？沒這么嚴(yán)重吧？這樣就必須嚴(yán)肅地告訴他：“以上風(fēng)險(xiǎn)我都親自碰到過，不是唬人的，雖然發(fā)生概率低，但是確實(shí)會(huì)遇到。”

　　第三種：你說的這些我都聽不懂，我就知道簽字才能做手術(shù)，沒辦法只能簽字。這種情況不能讓他簽字，告訴他你有哪里不懂就問，我們給你解釋，什么時(shí)候弄明白了什么時(shí)候簽字手術(shù)。

　　醫(yī)生最怕的，是第三種態(tài)度。首先，從醫(yī)生履行職責(zé)的角度，這種態(tài)度說明術(shù)前談話是無效的，患者和家屬的知情權(quán)沒有得到滿足，不能敷衍了事。反過來，從患者家屬角度，至親要做這么大的手術(shù)，家屬不關(guān)心可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，只想趕緊簽字手術(shù)，將來發(fā)生糾紛的可能性很大。

　　這不是醫(yī)生不信任患者。聽說過別家醫(yī)院發(fā)生過的真實(shí)案例，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，家屬告上法庭，法院判定沒有醫(yī)療過錯(cuò)。但家屬表示，術(shù)前談話沒聽懂，不了解風(fēng)險(xiǎn)那么多，如果充分了解了風(fēng)險(xiǎn)，根本不會(huì)簽字手術(shù)。最后，醫(yī)院出于同情弱者的考慮，判醫(yī)院賠了一部分“人道補(bǔ)償”。從此，這家醫(yī)院術(shù)前談話的時(shí)候都架起了攝像機(jī)，全程錄像。

　　老實(shí)講，做了幾年醫(yī)生，我現(xiàn)在很難同情那種一眼就能看出來的“弱者”，他們其實(shí)是會(huì)哭的孩子有奶吃，占用的醫(yī)療資源往往比別人多。倒是那些低調(diào)、克制、容易溝通的患者和家屬，更讓我欣賞。

　　不過話又說回來，我欣賞又有什么用呢？