定義

　　膽囊結石是沉積在膽囊內的結晶，患病率約為5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率較高。根據(jù)結石的組成成分，膽囊結石可以分為膽固醇結石、膽色素結石及混合結石（既有膽固醇結石又有膽色素結石）。

　　近年來，根據(jù)顯微鏡分析結石的結構和成分，又新增了幾種分類，盡管如此，大部分膽結石仍歸為膽固醇結石（約37%-86%）、膽色素結石（2%-27%）、鈣質結石（1%-17%）和混合結石（4%-16%）。膽囊結石可根據(jù)其形成原因、預防方法、影像學表現(xiàn)及對溶石藥物反應進行分類，但無論用哪種方法進行分類，目前的膽囊結石診治指南均可適用于所有類型。

　　易感人群

　　膽囊結石的形成與膽汁內促成核因子和抑成核因子之間的平衡改變有關。促使結石形成的原因有：膽汁中膽固醇過量、膽鹽水平低、膽囊運動減少、磷脂酰膽堿分子的含量減少，后者可組織膽固醇形成結晶。

　　膽固醇結石的危險因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長、種族（美洲原著印第安人的發(fā)病率較高，而美國黑人及來自中國、日本、印度和泰國的人群發(fā)病率較低）、遺傳、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運動、肝硬化、克羅恩病及膽囊收縮障礙（如胃切除術后或迷走神經切除術后）。

　　溶血、慢性細菌或寄生蟲感染常被認為是膽色素結石的主要危險因素，但上述三種因素常能設法避免。

　　預防

　　盡管與膽結石相關的某些危險因素如肥胖、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運動等可以通過改變生活方式來避免，但是并沒有證據(jù)顯示改變生活方式能有效降低膽結石的發(fā)生率。

　　早期發(fā)現(xiàn)鐮刀細胞性貧血，從而可采取恰當措施預防溶血發(fā)生，或者對脾切除術后患者及脾梗死患者預防性使用抗生素，預防感染，從而預防膽色素結石發(fā)生。

　　另一個預防膽結石的方法是摘除膽囊，適用于那些進行減肥手術的人群（因為體重驟降也是膽結石形成的危險因素之一）和有癥狀的膽結石患者。如同時需要其他腹部大手術時，為了避免再次手術，可以一同將膽囊摘除。

　　現(xiàn)在沒有證據(jù)支持對膽囊無結石的患者進行預防性膽囊切除，也沒有證據(jù)表明上述預防膽結石的方法是有效的。

　　臨床表現(xiàn)

　　每年大約有2%-4%的膽結石患者出現(xiàn)相關癥狀，最常見癥狀為膽絞痛（右上腹疼痛持續(xù)半小時以上），通常無發(fā)熱。如有發(fā)熱，則常提示有膽囊炎或膽管炎。其他癥狀包括上腹痛及進食油膩或煎炸食物后出現(xiàn)惡心、腹脹、大便伴泡沫和腐臭味等。

　　膽結石的并發(fā)癥有膽囊炎（每年發(fā)生率為0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年發(fā)生率為0.04%-1.5%）、梗阻性黃疸（每年發(fā)生率為0.1%-0.4%）及急性膽管炎、腸梗阻等較少見的并發(fā)癥。

　　其中，急性胰腺炎和膽管炎可能成為危及生命的并發(fā)癥，第一次發(fā)作急性胰腺炎的患者的死亡率為3%-20%，急性膽管炎的死亡率為24%。

　　單純的膽絞痛也?？赡馨l(fā)生其他并發(fā)癥，有膽絞痛發(fā)作史的患者并發(fā)癥發(fā)生風險更高。盡管有研究表明，膽結石和膽道腫瘤有一定聯(lián)系，但并沒有證據(jù)表明他們之間一定是因果關系，產生上述聯(lián)系的原因很有可能是他們之間的某些危險因素是相同的。

　　相關檢查

　　超聲是現(xiàn)今診斷膽結石的一線檢查方法，即使由非影像科醫(yī)生操作，其準確率也較高（靈敏度達90%，特異度達88%）。

　　根據(jù)會議共識，當出現(xiàn)局部或全身炎癥表現(xiàn)時，如墨菲氏征（深呼吸時右上腹肋緣下出現(xiàn)壓痛，靈敏度65%，特異度87%）、發(fā)熱、白細胞或CRP升高，需懷疑急性膽囊炎，可通過超聲、CT、MRI確診。

　　急性膽囊炎的影像學表現(xiàn)有：膽囊壁增厚（＞4mm）、膽囊腫大（長徑＞200px，短徑＞100px）或膽囊周圍積液。

　　當出現(xiàn)上腹部疼痛并放射至背部時，應懷疑并發(fā)急性胰腺炎，再加上全腹壓痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像學支持，如胰腺腫脹伴胰周滲出有助于確診。

　　根據(jù)歐洲內鏡外科協(xié)會達成的會議共識，當出現(xiàn)梗阻性黃疸時（皮膚鞏膜黃染、尿色變深），應考慮并發(fā)膽總管結石，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血清膽紅素、堿性磷酸酶升高，通過MRCP和EUS確診。如黃疸同時合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應警惕膽管炎。

　　患者出現(xiàn)膽結石相關癥狀，且全身狀況較好、無急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸或膽管炎的表現(xiàn)時，可以選擇性地采用超聲檢查，并建議其普外科定期隨訪。如果懷疑產生了并發(fā)癥，必須即刻于外科就診，因早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥通常預后較好。

　　提示并發(fā)癥存在的表現(xiàn)主要有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黃疸、墨菲氏征陽性、全腹壓痛、尿膽紅素陽性等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，應進行實驗室檢查，如血常規(guī)、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、堿性磷酸酶和影像學檢查，如超聲、CT、MRI、MRCP、EUS等以進一步確認并發(fā)癥的存在與否。

　　治療

　　1、無癥狀的膽結石

　　區(qū)別無癥狀和有癥狀的膽結石有時很困難，因為癥狀有時很輕，且每個人的敏感程度不一。盡管膽結石的并發(fā)癥可以通過上述標準診斷，但對于可疑有上腹痛和消化不良癥狀的患者來說，很難確認癥狀是否和膽結石有關。

　　有研究表明，有典型膽絞痛的患者經膽囊切除術后，90%癥狀緩解，說明膽絞痛能可靠提示膽結石的存在；70%的上腹痛患者（對疼痛強度和持續(xù)時間無限制）行膽囊切除術后，能緩解癥狀；只有55%的消化不良患者切除膽囊后癥狀緩解，提示大部分患者出現(xiàn)的疑似上腹痛和消化不良癥狀可能與膽囊結石無關。

　　尚無證據(jù)表明，改變生活方式，如減少脂肪攝入量、增大運動量能降低或防止癥狀的產生。暫不推薦對無癥狀的膽結石患者采取治療方式（不論是膽固醇結石、膽色素結石、還是混合結石），除非膽囊已經瓷化（因其與膽囊癌存在一定關系）。盡管這仍有爭議，但出于手術干預后產生并發(fā)癥的考慮，對無癥狀膽結石患者不建議手術。

　　如果無癥狀的膽結石患者正好需要做較大的腹部手術，推薦其同時行膽囊切除術似乎是合理的，因為術后產生的粘連將會導致將來需要行膽囊切除術時操作困難。然而，并沒有RCT或系統(tǒng)評價支持上述建議。

　　2、有癥狀的膽結石

　　膽囊切除是治療膽囊結石的主要方法。RCT、系統(tǒng)評價和隊列研究顯示，體外震波碎石法和熊去氧膽酸的治愈率較低。27%使用熊去氧膽酸治療膽結石的患者結石溶解，55%謹慎選擇的采用體外微波碎石的患者結石消失。

　　雖然某些患者用上述方法能消除結石，但結石的復發(fā)率依然很高，4年內達40%以上。服用熊去氧膽酸三月后，26%患者未再發(fā)膽絞痛，安慰劑組的比例為33%，另外，大約2%服用熊去氧膽酸的患者產生了并發(fā)癥，這與未服用藥物治療的患者每年并發(fā)癥發(fā)生率相近。

　　對于全身狀況不允許行膽囊切除術的患者來說，經皮膽囊造口術（在影像檢查引導下將膽汁暫時性地通過導管引流至體外）可能起應急作用，盡管有系統(tǒng)評價顯示，經皮膽囊造口術的應用價值并不明確。一旦患者全身狀況改善，可考慮行膽囊切除術。

　　有RCT表明，對于一小部分癥狀無反復發(fā)作的患者來說，謹慎觀察也許可以避免手術，但誰也不能預測哪些患者會反復發(fā)作。

　　3、膽囊切除術的利弊

　　盡管膽囊切除術是一個相對安全的操作，幾乎無嚴重并發(fā)癥，但可能存在長期并發(fā)癥。術后短期死亡率為0%-0.3%，以往認為0.5%的患者會發(fā)生膽道損傷，瑞典膽結石手術和ERCP注冊處關于50000例患者的數(shù)據(jù)表明，2005年至2010年行膽囊切除術的患者中，有1.5%發(fā)生膽道損傷，這其中1/5（0.3%）的損傷包括膽道局部或完全離斷，膽道損傷患者的一年死亡率顯著高于無膽道損傷患者。

　　膽囊切除術常在腹腔鏡下進行，因其具有住院時間短、痛苦小、康復早、疤痕小等優(yōu)點。膽囊切除術后，小部分患者可能出現(xiàn)脂肪不耐受，因而常推薦此類患者進行低脂飲食，然而，尚無證據(jù)表明低脂飲食的確切作用。

　　對于有癥狀的膽結石、膽總管結石患者，治療方案的選擇包括開腹膽囊切除術+膽總管探查術、腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管探查術、腹腔鏡下膽囊切除術+內鏡下括約肌切開術（術前、術中、術后）。

　　一項系統(tǒng)評價顯示，內鏡下括約肌切開術和腹腔鏡下膽總管探查術兩者間結石取出率無差異，但兩者住院時間之間的比較結果不一致。

　　4、手術的最佳時間

　　對于不同適應證的手術時間仍有爭議。在發(fā)作膽絞痛的患者中，盡管有可能受醫(yī)療資源的限制（有些外科醫(yī)生也可能會建議某些患者先減肥再施行手術），但沒有任何醫(yī)學理由能夠推遲手術。

　　一項RCT比較了入院24小時內進行手術和平均等待4個月后再進行手術的患者并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間，結果表明，后者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升（0%VS22.5%），住院時間也延長（后者平均比前者多1天）。

　　急性膽囊炎患者行膽囊切除術的最佳手術時間也備受爭議。傳統(tǒng)觀點認為，最好讓炎癥穩(wěn)定至少6周以后再行膽囊切除術。相關的系統(tǒng)評價顯示，自癥狀發(fā)生1周內進行手術治療能防止在等待手術過程中更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。早期LC能平均減少4天的住院時間且不增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率（每組為5%-6%）及需轉開腹手術的發(fā)生率（每組大約20%）。

　　等待手術過程中，盡管患者大多數(shù)并發(fā)癥為急性膽囊炎復發(fā)或不緩解，但仍然有可能產生疼痛時間延長、胰腺炎和梗阻性黃疸。一項RCT研究顯示，患者發(fā)作7-45天后行LC的并發(fā)癥發(fā)生率是早期行手術治療的2-3倍，因而不建議在此期間內行手術治療。

　　對于并發(fā)輕度急性胰腺炎（無器官功能障礙或局部并發(fā)癥）患者來說，一項系統(tǒng)評價（只包含一個小樣本量RCT）顯示，盡早進行手術（而不是等待癥狀緩解、血化驗指標恢復正常）能平均減少1天的住院時間。

　　有專家表示，重癥胰腺炎可能要在發(fā)病48小時后才顯示，而在48小時內對重癥胰腺炎患者進行手術治療是有害的。延遲48小時再行手術可以解決這個矛盾。早期行膽囊切除術不適合用于急性重癥胰腺炎和妊娠患者，仍需更多研究尋求解決方案。