1.十二指腸降段

　　十二指腸降段粘膜為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，但是比空腸的皺襞要寬大一些（畢羅II式手術(shù)的輸出段和輸入段就是典型的空腸結(jié)構(gòu)），注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法，避免鏡面貼壁使視野不清。在常規(guī)情況下，上消化道內(nèi)鏡檢查的終點為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳頭病變，前視鏡雖然可觀察乳頭的側(cè)面像，但若觀察不滿意，可更換用十二指腸鏡檢查。胃鏡由十二指腸降段退出的時候，要盡量邊調(diào)節(jié)旋鈕同時適度的旋轉(zhuǎn)鏡身，逐個皺襞進(jìn)行仔細(xì)觀察，盡量避免一下子從十二指腸降段里面脫出來。

　　討論1：如何保持視野清晰的退出十二指腸的降部

　　個人認(rèn)為：十二指腸降段的操作就是一個矛盾運動--就是“欲進(jìn)則退，欲退先進(jìn)”，說的詳細(xì)一點就是，我們進(jìn)入十二指腸降段的時候，是up加上右旋后退鏡身來實現(xiàn)的，鏡身在取直的過程中伸向遠(yuǎn)方，進(jìn)入降段的遠(yuǎn)端，這時候我們的鏡子是有一定的后拉的力量的，十二指腸降段的近端也在一定程度上被向后勾拉；這時候如果想要看得很清楚的退出來十二指腸的降段，你就先必須將鏡身與十二指腸降段之間所形成的這個彈性的力量消除掉，在沒有這樣的外力的情況下你才有可能自如的、按照自己的意愿退出來，而不會突然間彈到球部或者是胃竇部，方法就是在觀察到十二指腸降段最遠(yuǎn)端后，在想要向后退鏡子的時候先向前稍微送一點鏡子--送的距離不要太大，感覺到自己的手上沒有外力的時候，就可以邊調(diào)整旋鈕使腔位于正中，一邊慢慢的向后退鏡子，就會很容易的看清楚十二指腸降部的情況下退鏡了。

　　討論2：視線切線位降段病變的觀察

　　有些時候用胃鏡觀察視線切線位的十二指腸降段的病變的時候，難以觀察正面像，尤其是相對比較平坦的病變更是難以觀察正面像，用下面的方法就可以解決這個問題，和十二指腸鏡比起來毫不遜色--靠近病變使其位于視野的前方，保持鏡身不動，活檢鉗伸出后，用活檢鉗向前輕觸病變的近側(cè)端，這樣病變處的腸管就會發(fā)生折疊，就可以看到病變的正面觀了，有利于確定病變的性質(zhì)。這個方法對于某些無法正面觀察的胃內(nèi)的病變也是有用的。配合旋鈕的操作可以取得更好的效果，病變位于左側(cè)的時候下壓小旋鈕（Left），右側(cè)壁的時候前推小旋鈕（Right），上下的話直接就用Up和Down調(diào)節(jié)就可以達(dá)到很好的效果了。

　　2、降段四壁的命名

　　以乳頭為定位標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸乳頭及縱行皺襞所在的一側(cè)為內(nèi)測壁，其對側(cè)外側(cè)壁，二者之間為前壁和后壁，順時針方向依次為：內(nèi)測壁，前壁，外側(cè)壁，后壁。水平定位也是以十二指腸乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，平乳頭、乳頭下（上）××cm水平。下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在右側(cè)。但是隨著鏡身的旋轉(zhuǎn)，其各壁在視野中的位置也可以隨之改變。

　　3、十二指腸球部

　　球部四壁的命名類似胃部，即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）。內(nèi)鏡通過幽門即可觀察球部（參見進(jìn)鏡部分），退鏡時當(dāng)內(nèi)鏡退至幽門緣，稍稍注氣后球部前壁即在視野中，視野的上方是小彎（球內(nèi)若有液體存留則會存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎可在幽門口進(jìn)行觀察，顯示不清的時候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up），一般向上調(diào)整大鈕（up）可以觀察小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（down）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方，顯示不清的時候稍后退并且右旋可觀察后壁。如下圖藍(lán)色箭頭所指為前壁，黑色箭頭所指為后壁，二者之間分別為大彎側(cè)及小彎側(cè)。

　　提示：防止鏡身自動“滑出”球腔的方法為：1、右手持鏡身固定，保持右手與口墊之間的距離不變。2、鏡身垂直患者身體縱軸以使鏡身無法滑出。

　　十二指腸球部的觀察中，后壁的觀察較困難，為了詳細(xì)觀察后壁，我們可以在進(jìn)入球部之后，充氣的同時，稍稍up加上右旋同時稍稍后退，往往可以獲得比較好的效果--注意掌握退鏡的幅度，過大則會退出幽門回到胃竇部，幅度過小的時候有時候可能達(dá)不到好的觀察效果。對于有上消化道出血的病人尤其要注意球部后壁的觀察，不要漏診后壁的潰瘍或其他病變。

　　4、胃竇的觀察

　　以幽門為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）；若小彎無法全部窺視（如下圖3），可將胃鏡沿大彎側(cè)作反轉(zhuǎn)觀察。方法：彎角鈕向上（Up），推進(jìn)胃鏡（進(jìn)鏡與up同時進(jìn)行），即可清楚的觀察胃竇小彎側(cè)（如下圖4）。觀察胃竇及幽門時不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門啟閉運動及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角處有時要反轉(zhuǎn)觀察，前后壁的觀察可以調(diào)整小鈕向左或向右觀察，也可以靠旋轉(zhuǎn)鏡身來實現(xiàn)。

　　5、胃角的觀察

　　胃角是由小彎折疊而成，前視鏡直視觀察較困難。在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法（進(jìn)鏡至胃竇體交界正對幽門大旋鈕不斷up，同時推進(jìn)胃鏡即可，進(jìn)鏡與up同時進(jìn)行），可見兩個腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡（如前兩圖所示），視野的左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，胃角處為小彎，胃角對側(cè)為大彎，前后壁間距成人為5cm左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時，可對胃角作正面觀察，可見一拱形切跡即為胃角（后兩圖蘭色箭頭所指）。但是直視觀察胃角的時候，因為胃角與視線相切，因此會有很大的盲區(qū)。

　　翻轉(zhuǎn)的技巧：竇體交界處、充分充氣后、up+進(jìn)鏡

　　鏡身先端部位于胃竇體交界處的時候（大彎側(cè)縱行皺襞消失的地方），左手拇指一邊向下壓大鈕（up），同時右手慢慢的向前進(jìn)鏡，二者同步進(jìn)行鏡身就會自然翻轉(zhuǎn)過來，就可以清楚地看到胃角了，在翻轉(zhuǎn)就可以看到黑色的鏡身和胃竇和胃體兩個腔了。這時候是近乎垂直觀察胃角，配合鏡身左右輕微旋轉(zhuǎn)，可以充分的觀察胃角的前根和后根。

　　注意1：Up與進(jìn)鏡必須同時進(jìn)行，否則無法實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。

　　注意2：翻轉(zhuǎn)前應(yīng)該充氣使胃腔充盈，充氣不良的胃腔也是很難反轉(zhuǎn)的，彌漫浸潤型胃癌（皮革胃）的病人往往充氣擴張不良，很難實現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。

　　6、胃底、賁門部的觀察

　　要觀察胃底（穹隆部）需作反轉(zhuǎn)觀察，有兩種方法：低位翻轉(zhuǎn)和高位翻轉(zhuǎn)（U型翻轉(zhuǎn)）

　　1）、低位反轉(zhuǎn)法：

　　技巧：竇體交界處、充分充氣后、up+進(jìn)鏡，看到胃角后左旋或者右旋拉鏡

　　即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后（參見前面的操作），繼續(xù)推進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見賁門（右旋之前先左旋繞過胃角后再右旋），向后提拉胃鏡，最好看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡，胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部，小彎側(cè)在視野的上方，大彎粘液湖在視野的下方，這樣胃鏡前端不會侵到粘液湖中，這樣一來比較安全，二來不會碰到胃壁，患者的反應(yīng)會比較小--甚至可以說沒有惡心反應(yīng)，回拉鏡身使鏡面接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門小彎側(cè)--賁門癌好發(fā)部位。

　　右旋的時機：視野中胃角呈1點－7點位置時候就可以右旋，右旋之前先左旋繞過胃角后再右旋，此時，此時鏡身在胃體內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胃體腔空間大，不會碰到胃壁，患者的反應(yīng)比較小，旋轉(zhuǎn)的時候視野呈逆時針方向旋轉(zhuǎn)，胃體小彎側(cè)轉(zhuǎn)至視野的上方；當(dāng)然還可以在胃竇部翻轉(zhuǎn)鏡身后，左旋看清賁門后向后提拉鏡身，左旋不夠的時候還可以將左手操作部放平，同樣可以看清楚胃底和賁門，但是往往要經(jīng)過粘液湖。

　　注意1：反轉(zhuǎn)觀察時，左右旋轉(zhuǎn)時要使鏡身軟管部呈伸直狀態(tài)（所謂“直”并不是真正的一條直線，是鏡身盡可能保持伸直，重要的是鏡身的體外部分要在同一平面上），否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時旋轉(zhuǎn)，扭矩被消耗在體外的袢曲上，會影響鏡身前端的旋轉(zhuǎn)而影響觀察；

　　注意2：反轉(zhuǎn)觀察時，視野上方為小彎，下方為大彎，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁，但是，反轉(zhuǎn)過程中往往會伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)，因此四周方向會有所改變。下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿，下方的弧形皺壁為底體分界其上方為穹窿部，其下為胃體上段的大彎側(cè)，鏡身處與小彎相連，左右分別與胃體的前后壁相連續(xù)。

　　注意3：向后提拉胃鏡過程中，可以充分觀察胃底賁門即可，不可過分向后提拉，以免患者劇烈惡心時胃鏡脫入食管。就好像下面的x光片上的結(jié)果一樣，場面不好收拾。

　　討論：一旦內(nèi)鏡在翻轉(zhuǎn)狀態(tài)進(jìn)入食管下端，單純的退鏡或者是進(jìn)鏡都無法使胃鏡再次回到胃內(nèi)，退鏡時候會嵌頓的更緊，進(jìn)鏡的話會使前面的袢曲變大并不能夠使鏡子在胃內(nèi)松解開，這時候一個有效的方法是左右旋轉(zhuǎn)鏡身的同時進(jìn)鏡，這樣子就可以利用因為旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的力量使鏡身尖端部結(jié)成的圈松解開。

　　注意4：旋轉(zhuǎn)時若感覺旋轉(zhuǎn)不到位而左手無法再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，可以改變兩手的相對高度（抬高右手、放低左手可輔助左旋，抬高左手、放低右手可輔助右旋），或者右手旋轉(zhuǎn)鏡身，也可以轉(zhuǎn)動身體以便于左手旋轉(zhuǎn)；另外，左手手柄處于直立狀態(tài)時，右手向左推鏡身的體外部分相當(dāng)于右旋鏡身；右手向右拉鏡身的體外部分相當(dāng)于左旋鏡身。

　　2）、高位反轉(zhuǎn)法

　　技巧：充分充氣后、胃體中上部、up+進(jìn)鏡

　　將胃鏡退至胃體中上部時（實際操作是在圖片1的位置稍稍往上的位置翻轉(zhuǎn)），轉(zhuǎn)動鏡身向右同時調(diào)彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，此時胃鏡緊貼賁門口處反轉(zhuǎn)，調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門，此法多用于活檢或者治療時的操作。殘胃時候的翻轉(zhuǎn)實際上就類似于高位翻轉(zhuǎn)了。