中國在全球范圍內(nèi)為胃癌高發(fā)病和高死亡率地區(qū)。盡快提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者生存率是我們醫(yī)務(wù)人員的當(dāng)務(wù)之急。以手術(shù)為主軸的外科治療、精細(xì)化手術(shù)流程管理和手術(shù)質(zhì)量控制，無疑有助于提高治療水平和治療效果。

　　一、

　　基于循證醫(yī)學(xué)的高效管理

　　腫瘤學(xué)分期和病變進(jìn)展程度判定，是確定外科治療方針的基礎(chǔ)。充分匯集各類信息包括精確的術(shù)前腫瘤學(xué)分期、病變進(jìn)展程度判定、外科侵襲和手術(shù)耐受力的量化評(píng)估以及患者綜合情況的評(píng)價(jià)，是研判分析病情和制定各類治療方案的基礎(chǔ)；而超聲波、CT、MRI、內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查和腹腔鏡診斷性檢查及組織病理學(xué)檢測(cè)是獲得這些信息的主要手段；而這些信息能為外科手術(shù)方式的選擇提供精確的定量診斷。外科手術(shù)侵襲和耐受手術(shù)能力的評(píng)估，有助于降低患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥。圍手術(shù)期高效率化和標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理與快速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）管理目前已成為主流，將術(shù)前高風(fēng)險(xiǎn)程度最小化，極大地降低了術(shù)后管理的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)和E-PASS測(cè)試能夠量化患者術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險(xiǎn)程度，是評(píng)估判定手術(shù)適應(yīng)證和治療強(qiáng)度的重要依據(jù)。

　　二、

　　胃癌治愈性手術(shù)的基本方針

　　目前，對(duì)于腫瘤TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期的進(jìn)展期胃癌患者，采取D2淋巴結(jié)廓清手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)已被廣泛接受和推廣。對(duì)于T1a期的早期癌、腫瘤大小在1.5cm以下和分化型T1b期患者，予以D1淋巴結(jié)廓清手術(shù)；T1期、cN0患者，D1+廓清術(shù)應(yīng)是充分的。保留幽門的胃切除術(shù)用于遠(yuǎn)距幽門側(cè)緣4cm以上的胃癌；近端胃切除手術(shù)用于胃上部腫瘤、胃能保留1/2以上者。T2期以上進(jìn)展期胃癌或T1N+患者，采取全胃切除或遠(yuǎn)端胃切除的D2標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)。針對(duì)進(jìn)展期胃癌的日本JCOG9501臨床試驗(yàn)研究結(jié)果，對(duì)預(yù)防性的D3根治手術(shù)持否定性意見。JCOG9502試驗(yàn)證明，腫瘤大小在3cm以內(nèi)的食管浸潤胃癌，開腹經(jīng)裂孔下部食管切除、下縱膈廓清是安全有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。

　　三、

　　淋巴結(jié)廓清術(shù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

　　1．標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清術(shù)：

　　外科手術(shù)是胃癌綜合治療中極為重要的手段和最為有效的方法。20世紀(jì)40年代，建立在Rouvière和井上的淋巴流理論基礎(chǔ)上的系統(tǒng)預(yù)防性淋巴結(jié)廓清術(shù)，使胃癌患者的5年生存率得到了極大的提高。系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清獲益以來，廓清效果推進(jìn)了廓清范圍的不斷擴(kuò)大。但期盼擴(kuò)大廓清效果的預(yù)防性腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)廓清的JCOG9501試驗(yàn)和食管浸潤癌JCOG9502試驗(yàn)等結(jié)果，并未能證明擴(kuò)大的淋巴結(jié)廓清有改善預(yù)后的作用，反而使患者預(yù)后不良。D2對(duì)比D1淋巴結(jié)廓清術(shù)的臨床研究顯示，D2術(shù)后患者長期生存情況優(yōu)于D1術(shù)后患者，從而確立了胃癌D2淋巴結(jié)廓清術(shù)為進(jìn)展期胃癌治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

　　2．廓清淋巴結(jié)質(zhì)量控制：

　　胃區(qū)域淋巴結(jié)的廓清是胃癌手術(shù)的重要環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制的關(guān)鍵。隨著臨床研究認(rèn)識(shí)的加深，胃的區(qū)域淋巴結(jié)范圍也不斷變更。14版日本胃癌處理規(guī)約重新規(guī)定了胃的區(qū)域淋巴結(jié)為No.1~No.12和No.14v，在此以外有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1；十二指腸浸潤者，No.13列入廓清范圍；D2加No.12b或No.13是可以考慮的選項(xiàng)，No.13不作為M1對(duì)待；食管浸潤時(shí)，No.19、No.20、No.110和No.111也作為區(qū)域淋巴結(jié)；另外，殘胃癌初次手術(shù)時(shí)的殘胃和空腸吻合時(shí)，吻合口部的空腸系膜淋巴結(jié)也為區(qū)域淋巴結(jié)[2]。

　　胃的韌帶和系膜是血管與淋巴結(jié)所在的解剖學(xué)位置。各部位淋巴結(jié)數(shù)量差異大，且不恒定。胃胰韌帶內(nèi)胃左動(dòng)脈食管支周圍淋巴結(jié)有1~4枚，胃膈韌帶內(nèi)賁門右側(cè)多為1~2枚。胃小彎胃左動(dòng)脈的降支周圍淋巴結(jié)多為3~5枚，胃右動(dòng)脈淋巴結(jié)1~2枚，幽門上淋巴結(jié)0~1枚。沿著胃左動(dòng)脈主干分布的淋巴結(jié)有3~6枚，腹腔動(dòng)脈周圍有1~5枚（胃左動(dòng)脈根部1~2枚，肝總動(dòng)脈根部1~2枚，脾動(dòng)脈根部0~1枚），肝十二指腸韌帶內(nèi)和肝固有動(dòng)脈旁有2~3枚。胃后和胃短動(dòng)脈旁1~3枚，脾動(dòng)脈干周圍1~3枚，脾門部淋巴結(jié)1~5枚。肝總動(dòng)脈干淋巴結(jié)1~4枚。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈淋巴結(jié)1~8枚，幽門下淋巴結(jié)1~4枚。胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈位于脾胃和胃結(jié)腸韌帶內(nèi)沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布有1~3枚。腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)位于腹膜后分布于腹主動(dòng)脈周圍及下腔靜脈前之間，數(shù)量不等，有2~14枚。淋巴結(jié)廓清質(zhì)量的評(píng)價(jià)除手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)率外，淋巴結(jié)廓清的數(shù)量是極為重要的指標(biāo)。D1手術(shù)淋巴結(jié)廓清的中位數(shù)為12~13枚，D2手術(shù)淋巴結(jié)廓清數(shù)為26~54枚。淋巴結(jié)廓清的數(shù)量對(duì)腫瘤分期和評(píng)估預(yù)后有重大影響，廓清范圍廣，廓清淋巴結(jié)數(shù)目多，臨床分期更為精確；相反，廓清度低、廓清淋巴結(jié)數(shù)目少時(shí)，會(huì)產(chǎn)生過低評(píng)價(jià)的可能。但要注意分期移動(dòng)現(xiàn)象及其所致的WillRogersphenomenon（威爾羅杰斯）現(xiàn)象。目前，D2根治手術(shù)規(guī)范要求，淋巴結(jié)廓清至少15枚以上。

　　3．手術(shù)流程中重要環(huán)節(jié)的管理：

　　胃癌外科手術(shù)由手術(shù)程序和手術(shù)操作兩大要素構(gòu)成，主要為完成胃切除以及術(shù)式規(guī)定的淋巴結(jié)廓清。能否按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的首要問題，是進(jìn)行腫瘤學(xué)探查和外科學(xué)判定。

　　腫瘤學(xué)探查，即脫落細(xì)胞學(xué)檢查，分別從Douglas窩和左側(cè)膈下注入100ml生理鹽水后抽出，進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，主要觀察有無癌的腹膜播種。外科學(xué)判定包括肝臟觸診和視診，以確認(rèn)有無肝轉(zhuǎn)移；確認(rèn)胃原發(fā)灶并明確原發(fā)灶與周圍臟器的關(guān)系；進(jìn)行必要的術(shù)中病理學(xué)檢查，如No.16和No.4Sb淋巴結(jié)的活檢以及腫瘤是否轉(zhuǎn)移的判定。同時(shí)進(jìn)行手術(shù)經(jīng)路和手術(shù)難點(diǎn)的探查，結(jié)合術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，最終確定手術(shù)術(shù)式。

　　規(guī)范的胃癌根治手術(shù)應(yīng)遵循腫瘤學(xué)整塊切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)廓清的要求。胃周圍淋巴組織通常存在于血管和神經(jīng)纖維的淺層，被脂肪結(jié)締組織所包裹，廓清時(shí)，不應(yīng)單個(gè)摘除淋巴結(jié)或破壞損毀淋巴結(jié)后取出，應(yīng)將血管周圍淋巴結(jié)和淋巴管及周圍脂肪組織一并切除。遵循淋巴結(jié)由中樞向末梢側(cè)廓清的原則，由脈管根部解剖廓清引流區(qū)域淋巴結(jié)，防止手術(shù)操作擠壓淋巴結(jié)，使淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞向中樞側(cè)擴(kuò)散。脈管周圍淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移時(shí)，可在脈管周圍的神經(jīng)纖維層外實(shí)施廓清，保留并且避免損傷神經(jīng)。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的局部浸潤時(shí)，應(yīng)在血管外膜層清掃更為穩(wěn)妥。

　　界標(biāo)導(dǎo)航下的系統(tǒng)性淋巴結(jié)廓清，即各部位淋巴結(jié)廓清是以動(dòng)脈為界標(biāo)來實(shí)施。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈采用橫結(jié)腸系膜剝離層入路法；胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈常用胰尾解剖入路法；肝總動(dòng)脈及門脈的確認(rèn)用肝十二指腸韌帶的左側(cè)緣入路法。胃左動(dòng)靜脈位于胃胰韌帶之中，沿胰上緣打開腹膜后其顯露方法有沿肝總動(dòng)脈途徑、沿膈肌腳的途徑和沿脾動(dòng)脈的途徑3種。胰脾游離翻轉(zhuǎn)的入路可采用的途徑包括脾外側(cè)入路法、胰體尾下緣入路法和左側(cè)膈肌腳入路法。按界標(biāo)導(dǎo)航進(jìn)行淋巴結(jié)系統(tǒng)性廓清以循序漸進(jìn)、按計(jì)劃有步驟地實(shí)施，不僅能滿足腫瘤學(xué)要求，也因其低侵襲性而能保證外科學(xué)技術(shù)上的安全。

　　4．D2標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)廓清：

　　網(wǎng)膜囊切除、No.14v和No.6淋巴結(jié)廓清以及大網(wǎng)膜切除在傳統(tǒng)的胃癌根治手術(shù)中是必備的手術(shù)程序。然而，今日的大網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊切除并非D2必須的技術(shù)要求。"指南"中規(guī)定，T1~T3期的腫瘤無需切除大網(wǎng)膜，網(wǎng)膜囊切除價(jià)值的臨床研究正在進(jìn)行中。

　　No.14v和No.6淋巴結(jié)廓清：先進(jìn)行右側(cè)結(jié)腸系膜前葉與后葉以及胰頭部前淺面的剝離，顯露胃結(jié)腸靜脈干、前上胰十二指腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈。No.14v淋巴結(jié)廓清不是D2手術(shù)必須廓清的內(nèi)容，因其與No.6連續(xù)存在，No.6有轉(zhuǎn)移時(shí)，No.14v要廓清。廓清范圍為結(jié)腸中靜脈的分歧部為下緣，腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)為左側(cè)緣，胰下緣為上緣，前上胰十二指腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈分歧部為右緣。No.6淋巴結(jié)廓清由胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎切斷，向末梢部位進(jìn)行淋巴結(jié)廓清，切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和幽門下動(dòng)靜脈。

　　No.12a和No.5淋巴結(jié)廓清：小網(wǎng)膜在肝附著部離斷，切開肝十二指腸韌帶前面被膜，露出上十二指腸動(dòng)靜脈，沿肝固有動(dòng)脈清除其周圍的淋巴結(jié)，裸露肝左動(dòng)脈，在其左側(cè)向背側(cè)剝離，直達(dá)門脈的左側(cè)緣，沿門脈開放后腹膜，從右腹腔神經(jīng)叢至橫隔腳切開，之后，胃右動(dòng)靜脈的左側(cè)與上十二指腸動(dòng)靜脈的無血管區(qū)切開，離斷上十二指腸動(dòng)靜脈，最后將殘存的胃右動(dòng)靜脈結(jié)扎并切斷。

　　胰腺上緣的廓清：切開胰上緣覆蓋No.8a、No.9和No.11p的胰被膜，在動(dòng)脈周圍神經(jīng)叢淺面廓清。肝總動(dòng)脈前后方的No.8a和No.8p多為一個(gè)整體淋巴結(jié)，應(yīng)同步清除。No.9淋巴結(jié)在左、右腹腔神經(jīng)節(jié)的淺面清除。No.11p廓清前將胃胰韌帶后方和胃系膜背面層充分游離開，廓清脾動(dòng)脈背側(cè)的淋巴結(jié)至胃后動(dòng)脈的左側(cè)緣或脾動(dòng)脈的中央部位。結(jié)扎并離斷胃左動(dòng)脈和靜脈。

　　No.10和No.11d淋巴結(jié)廓清：全胃切除時(shí)，原則上切除脾，技術(shù)上翻轉(zhuǎn)胰體尾和脾，在胰尾左緣進(jìn)行廓清脾動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。

　　No.110和No.111淋巴結(jié)廓清：食管浸潤癌應(yīng)予廓清No.110和No.111淋巴結(jié)。肝左外葉反轉(zhuǎn)，食管裂孔的膈膜切開數(shù)公分，廓清橫膈與心外膜以及左右胸膜之間存在的淋巴結(jié)，食管及裂孔周圍淋巴結(jié)一并切除。

　　5．爭(zhēng)論技術(shù)環(huán)節(jié)的管控：

　?。?）切除網(wǎng)膜囊和大網(wǎng)膜的管理：

　　網(wǎng)膜囊切除是切除胃周圍播種灶、尤其是胃后壁漿膜露出網(wǎng)膜囊內(nèi)微小播種病變的手術(shù)技術(shù)。作為T3（SS）以深的腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，網(wǎng)膜囊通常與大網(wǎng)膜一并切除。切除網(wǎng)膜囊可預(yù)防潛在腹膜轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議。小規(guī)模的臨床研究顯示有改善預(yù)后的效果。Fujita等[3]報(bào)道，cT2~T4aN0~N1期病例，網(wǎng)膜囊切除與非網(wǎng)膜囊切除兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.4％和14.2%，復(fù)發(fā)率分別為23.1％和24.5%，腹膜復(fù)發(fā)率分別為8.7％和13.2%，3年總生存率分別為90.5％和88.1%。日本JCOG1001網(wǎng)膜囊切除臨床試驗(yàn)是針對(duì)cT3~T4a的1000例的臨床研究，目前正在進(jìn)行中。盡管如此，橫結(jié)腸右側(cè)的網(wǎng)膜囊切除對(duì)于No.6和No.14v淋巴結(jié)廓清是必要的。

　　（2）合并脾切除的抉擇：

　　日本第3版"指南"規(guī)定，胃上1/3部的胃癌推薦脾切除。脾切除的出血量大、合并癥多、免疫力低下、肺炎感染率增加及淋巴結(jié)廓清效果低為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。英國臨床試驗(yàn)將D1和D2手術(shù)分成有無切除脾和有無切除胰4組進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無脾或胰切除的D2手術(shù)組患者生存率佳[4]。荷蘭臨床比較研究通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，脾切除是出現(xiàn)并發(fā)癥的最大影響因子[5]。脾切除的臨床三期試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，發(fā)熱、呼吸并發(fā)癥和腹腔內(nèi)膿腫頻度增加，是否切除脾臟，患者生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日本JCOG0110試驗(yàn)（U領(lǐng)域進(jìn)展期癌、標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)伴脾切除與不伴胰脾翻轉(zhuǎn)、脾保留的非劣勢(shì)的比較性RCT）結(jié)果顯示，保脾組并發(fā)癥發(fā)生率16.7%，切脾組則為30.3%；手術(shù)死亡率兩組相當(dāng)，5年生存率將在2014年底進(jìn)行生存結(jié)果分析后報(bào)道。

　　（3）食管浸潤癌的淋巴結(jié)廓清：

　　食管浸潤3cm以內(nèi)的胃癌以開腹、經(jīng)裂孔法為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，超出此界限的食管浸潤且能治愈性切除時(shí)采用開胸手術(shù)。手術(shù)的基本方針為D2廓清全胃切除術(shù)、脾切除、No.1~No.12、No.16a2latero、No.19、No.20、No.110和No.111淋巴結(jié)廓清。廓清效果高的淋巴結(jié)為No.1、No.2、No.3、No.7、No.9、No.11p、No.20和No.110，幽門上下和脾門淋巴結(jié)沒有顯示廓清的效果?；谏鲜鼋Y(jié)果，可以考慮予以近端胃切除，但功能方面證據(jù)不足，除早期癌外應(yīng)實(shí)施全胃切除。另外，脾切除雖可省略，但要等待JCOG0110試驗(yàn)結(jié)果，之前脾切除為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。2014年日本第4版"指南"規(guī)定，對(duì)于長徑小于4cm的食管胃結(jié)合部癌的淋巴結(jié)廓清，No.19、No.20和No.110、No.111、No.112可以作為裂孔周圍和下縱膈淋巴結(jié)一并切除。近端胃不一定要廓清No.3b，食管胃切除范圍可選擇近端胃切除或胃全切加下端食管切除。

　　四、

　　腹腔鏡下胃切除手術(shù)

　　2014年日本第4版"指南"將腹腔鏡胃遠(yuǎn)端胃切除術(shù)作為早期癌的常規(guī)性手術(shù)。早期胃癌腹腔鏡胃切除的比較性研究顯示，手術(shù)死亡率和術(shù)后復(fù)發(fā)率腹腔鏡與開腹手術(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淋巴結(jié)廓清的數(shù)量均大于30枚方能夠滿足腫瘤學(xué)質(zhì)量控制的要求。早期癌的腹腔鏡胃切除已標(biāo)準(zhǔn)化。但在進(jìn)展期癌，術(shù)中腫瘤的進(jìn)展情況難以判明，D2廓清的徹底性尚存困難，漿膜浸潤癌腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和氣腹對(duì)于癌轉(zhuǎn)移的影響不明，消化道重建法未確立，手術(shù)技術(shù)尚未定型化和標(biāo)準(zhǔn)化，故現(xiàn)今不能成為常規(guī)性手術(shù)治療方法。腹腔鏡胃切除手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)訓(xùn)練以及手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入制度的建立，在質(zhì)量控制中具有重要意義。

　　五、

　　外科切除抉擇困難胃癌的管理

　　外科手術(shù)切除抉擇困難的胃癌主要是指局部高度進(jìn)展（T4b）病例，大的BorrmannⅢ型、Ⅳ型胃癌的臨床分期M0者，臨床分期Ⅲ期以下癌和M1因子僅腹腔內(nèi)沖洗細(xì)胞學(xué)脫落細(xì)胞學(xué)陽性（CY1）或者腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（NO.16a2，b1）轉(zhuǎn)移或僅部分肝轉(zhuǎn)移者。經(jīng)綜合治療后腫瘤縮小，能治愈性R0切除且有獲得長期生存機(jī)會(huì)。

　　局部高度進(jìn)展（T4b）病例，通常侵及周圍臟器，多需要聯(lián)合臟器切除方可達(dá)到R0切除的目的。胃癌原發(fā)病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接浸潤胰頭、或胃癌越過幽門侵及十二指腸者，胰頭十二指腸切除手術(shù)能達(dá)到R0切除，但其效果有限，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，故須謹(jǐn)慎對(duì)待。大的Ⅲ型、Ⅳ型胃癌的臨床病理學(xué)特征為腹膜播種，影像學(xué)難以確認(rèn)，腹腔鏡探查、術(shù)前化療和R0切除作為新的策略值得期待。術(shù)前化療加治愈性切除的JCOG0501試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，P0CY1、P1~P2例，CS療法后腹膜轉(zhuǎn)移消失以及腫瘤R0切除者，能獲得長期生存的可能[7]。腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)廓清的JCOG9501試驗(yàn)（D3切除術(shù)的三期試驗(yàn)），否定了預(yù)防性擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清的價(jià)值，是對(duì)于影像學(xué)上腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行預(yù)防性廓清的否定，并非是對(duì)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)高度懷疑有轉(zhuǎn)移者的擴(kuò)大廓清術(shù)價(jià)值的否定。Tsuburaya等[8]報(bào)道，針對(duì)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.16a2，b1）轉(zhuǎn)移病例的JCOG0405臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，替吉奧加順鉑術(shù)前化療2個(gè)療程后進(jìn)行伴腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)，R0切除率為82%，50％以上的患者可獲得5年以上生存期。

　　六、

　　質(zhì)量控制體系中術(shù)中病理學(xué)診斷的價(jià)值

　　胃癌外科除內(nèi)鏡治療外，胃癌手術(shù)治療的策略最終取決于術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中病理學(xué)檢查是手術(shù)質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的重要措施。

　?、羝谀[瘤在"指南"中不在手術(shù)治療范疇內(nèi)，但在綜合性治療后（轉(zhuǎn)化性治療后），可能會(huì)成為具備手術(shù)治療指證的胃癌，最終決策是依賴術(shù)中病理學(xué)的診斷。腹膜轉(zhuǎn)移在"指南"中明確為M1，治療方針是化療。腹腔鏡檢查術(shù)中病理學(xué)診斷為CY1，單純化療后可使CY1轉(zhuǎn)為CY0，從而增加手術(shù)治愈的概率，提高長期生存率。所以，腹腔鏡術(shù)中脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為CY1時(shí)，采用術(shù)前化療成為新的方略。

　　腫瘤切除范圍的決定：胃切除安全切緣的病理學(xué)檢查是不可缺少的一項(xiàng)檢查。對(duì)于食管切除的斷端切緣（pM），歐洲的研究證實(shí)，治愈性切除病例，3.8cm以上的pM是獨(dú)立的預(yù)后因子[9]。進(jìn)展期胃癌食管黏膜下有浸潤者應(yīng)切除食管5cm以上。在決定食管切除范圍時(shí)，應(yīng)充分注意食管內(nèi)浸潤和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，術(shù)中必須進(jìn)行冰凍病理學(xué)檢查，確保pM陰性。全胃切除食管浸潤和pM陽性者需追加切除，必要時(shí)開胸手術(shù)以保證pM陰性和R0切除。食管病理學(xué)檢查應(yīng)進(jìn)行全周性分層病理學(xué)檢查，陽性時(shí)近端食管追加切除。胃的斷端判定對(duì)于早期癌保證功能性手術(shù)、提高生活質(zhì)量和確定合理的胃切除范圍具有重要價(jià)值；進(jìn)展期癌的主病灶連續(xù)近側(cè)斷端、全層病理學(xué)檢測(cè)是非常必要的，胃斷端雖然陰性但脈管陽性所導(dǎo)致復(fù)發(fā)者不乏其例；浸潤性胃竇部癌時(shí)會(huì)發(fā)生十二指腸浸潤，同時(shí)伴有胰頭前后的淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移以及繼發(fā)性浸潤病灶，所以，行胰十二指腸切除術(shù)是必要的，然而預(yù)后不佳。

　　淋巴結(jié)廓清范圍的決定：早期胃癌的哨位淋巴結(jié)導(dǎo)航下手術(shù)，即是依據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果確定淋巴結(jié)的廓清范圍。術(shù)中將顯示術(shù)前胃癌周圍黏膜下注射的染色點(diǎn)，核素的淋巴結(jié)作為哨位淋巴結(jié)的檢出，其色素法確定率占93%，核素法確定率占98%。哨位淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)廓清的縮小手術(shù)成為可能。胃上部癌術(shù)中病理學(xué)檢查No.4Sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性時(shí)，應(yīng)合并脾切除。No.14v與No.6淋巴結(jié)是相連的淋巴結(jié)，No.6轉(zhuǎn)移陽性時(shí)要求廓清No.14v淋巴結(jié)。

　　七、

　　手術(shù)的偶發(fā)癥和并發(fā)癥的管控

　　1．手術(shù)中的偶發(fā)癥：

　　胃癌的腫瘤學(xué)起因主要涉及食管浸潤、十二指腸浸潤和周圍臟器浸潤。（1）食管浸潤癌要選擇確保斷端陰性的手術(shù)術(shù)式，右開胸不受食管浸潤長度的限制，經(jīng)腹裂孔手術(shù)能確保切除食管長度6~7cm，左側(cè)開胸至左下肺靜脈高度方能進(jìn)行食管切除；斷端陽性時(shí)應(yīng)行右側(cè)開胸手術(shù)。（2）胃癌十二指腸浸潤時(shí)，若在Vater乳頭對(duì)側(cè)、幽門輪5cm以內(nèi)時(shí)，可行十二直腸切除；如在Vater乳頭側(cè)則行胰十二指腸切除；斷端陽性可追加切除或行胰十二指腸切除。外科手術(shù)技術(shù)涉及的偶發(fā)事件中，術(shù)中出血是致命性和改變手術(shù)性質(zhì)的事件，使擇期手術(shù)變成急癥搶救性手術(shù)，應(yīng)極力消除這一事件。

　　2．手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子：

　　荷蘭胃癌針對(duì)治愈切除病例的有害事項(xiàng)和危險(xiǎn)因子的多變量分析結(jié)果顯示，D2淋巴結(jié)廓清、脾摘除、男性、年齡大于65歲是住院死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；胰腺切除和全胃切除是縫合不全、胰漏及腹腔膿腫等手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。日本JCOG9501試驗(yàn)結(jié)果顯示，胰腺切除、年齡65歲以上、體質(zhì)量指數(shù)大于25kg/cm2和手術(shù)時(shí)間超過5h，是手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；廓清度（腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)廓清）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等[10]對(duì)多項(xiàng)腹腔鏡下胃切除手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究薈萃分析顯示，開放手術(shù)并發(fā)癥16.3%，腹腔鏡手術(shù)則僅為9.9%。

　　八、

　　影響手術(shù)質(zhì)量的相關(guān)因素

　　1．手術(shù)標(biāo)本：

　　手術(shù)后，對(duì)切除標(biāo)本的處理是一項(xiàng)重要的工程，包含標(biāo)本剖開、照相、標(biāo)本甲醛固定、制作切片、染色和病理檢測(cè)病變部位、大體類型和大小、組織學(xué)類型、侵犯深度、間質(zhì)量、浸潤增殖方式、淋巴管侵襲、靜脈侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及斷端。術(shù)后病理學(xué)診斷和病理學(xué)分期是手術(shù)質(zhì)量控制必不可少的步驟。病理組織學(xué)診斷因存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的過小評(píng)價(jià)、切片的假陰性和轉(zhuǎn)移腫瘤量的定量評(píng)價(jià)困難以及檢索法的不統(tǒng)一等問題，尤應(yīng)引起注意。

　　2．病例隨訪：

　　胃癌患者根治性切除后的隨訪不可或缺。2014年第4版日本胃癌"指南"專門增設(shè)"隨訪"一節(jié)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)患者術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，其對(duì)復(fù)發(fā)患者的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及監(jiān)督手術(shù)質(zhì)量非常必要，并可積累資料進(jìn)行科學(xué)研究。

　　3．專科化培訓(xùn)：

　　直接影響手術(shù)治療效果的最大因素是手術(shù)者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化技術(shù)水準(zhǔn)。實(shí)踐證明，受到外科學(xué)和腫瘤學(xué)系統(tǒng)教育和訓(xùn)練、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、腫瘤手術(shù)例數(shù)多的專科，其專業(yè)醫(yī)生與非專科醫(yī)生相比，在手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)廓清精度、手術(shù)偶發(fā)癥和并發(fā)癥及患者長期生存時(shí)間方面差異十分明顯，手術(shù)質(zhì)量明顯不同。因此，?？苹l(fā)展是提高醫(yī)療質(zhì)量的必由之路。

　　4．患者自身?xiàng)l件：

　　患者自身?xiàng)l件對(duì)手術(shù)質(zhì)量有一定的制約。Kunisaki等[11]報(bào)道遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，75歲以上者為11.5%，未滿75歲者為3.8%，與高齡患者術(shù)前存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，存在基礎(chǔ)疾病是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素。高齡患者的全身狀態(tài)個(gè)體差異很大，故作為手術(shù)治療的評(píng)價(jià)不能單純以年齡為基準(zhǔn)，生理的和精神的年齡及自然壽命的時(shí)間應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。歐美的臨床試驗(yàn)顯示，肥胖病例高并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率多與手術(shù)困難相關(guān)。日本的開腹胃癌手術(shù)的JCOG9501試驗(yàn)結(jié)果提示，肥胖會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。高體質(zhì)量指數(shù)會(huì)增加開腹胃切除手術(shù)者的并發(fā)癥發(fā)生率。牧野等[12]關(guān)于早期胃癌遠(yuǎn)端胃切除術(shù)152例的研究，用體質(zhì)量指數(shù)和CT的脂肪掃描技術(shù)測(cè)量內(nèi)臟脂肪面積和皮下脂肪為指標(biāo)，分析肥胖與遠(yuǎn)端胃切除術(shù)并發(fā)癥之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，高內(nèi)臟脂肪面積和高體質(zhì)量指數(shù)者，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量多，中轉(zhuǎn)開腹率高。因此說明，內(nèi)臟脂肪面積和體質(zhì)量指數(shù)是預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立因素。