胃腸道腫瘤是嚴(yán)重威脅著人類健康。胃癌和結(jié)直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤,兩者在世界上發(fā)病率均較高。外科手術(shù)是可切除胃腸道腫瘤的首選治療方法。隨著外科治療技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)展期胃腸道腫瘤手術(shù)切除率逐漸提高，但術(shù)后患者生存率及遠(yuǎn)期生存仍較差，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是重要影響因素。近年來，為了提高胃腸道腫瘤患者的預(yù)后，新輔助化療成為腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。新輔助化療是指在手術(shù)前給予的化學(xué)治療措施，其目的主要是減小腫瘤體積，提高根治性手術(shù)的切除率，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移，預(yù)防復(fù)發(fā)，延長無瘤生存期。近年來，新輔助化療在進(jìn)展期胃癌和結(jié)直腸患者的應(yīng)用取得了令人鼓舞的進(jìn)展，以下對(duì)胃腸道腫瘤新輔助化療方案的選擇作一綜述。

　　一、胃癌新輔助化療方案

　　MAGIC研究作為美國NCCN和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制定指南(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)所接受的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，開啟了新輔助聯(lián)合輔助化療綜合治療進(jìn)展期胃癌的圍術(shù)期化療的新模式。MAGIC研究中，隨機(jī)將503例患者分為治療組和單純手術(shù)治療組，治療組在術(shù)前行3個(gè)周期ECF方案(表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶)化療，術(shù)后再接受3個(gè)周期ECF方案化療。結(jié)果顯示，新輔助化療可以降低患者T和N分期，并且治療組的5年生存率明顯提高（36%vs.23%），無進(jìn)展生存期延長（HR=0.66；95%CI：0.53～0.81；P＜0.001），死亡風(fēng)險(xiǎn)下降25％。另一項(xiàng)法國的Ⅲ期研究FFCD9703也證實(shí)該結(jié)論。該研究將224例患者隨機(jī)分為兩組，一組在術(shù)前和術(shù)后分別接受順鉑聯(lián)合5-FU化療3個(gè)周期，另一組單純手術(shù)，隨訪5.7年，結(jié)果表明化療組R0切除率明顯高于單純手術(shù)組（84%vs.73%，P=0.04）?；熃M的5年無病生存率（34%vs.21%；P＜0.05）和總生存（38%vs.24%；P＜0.05）都優(yōu)于單純手術(shù)組。這兩項(xiàng)Ⅲ期研究結(jié)果均提示圍術(shù)化療不僅可以起到降期的作用，還可延長生存。鑒于此，圍術(shù)輔助化療已經(jīng)成為局部晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。EORTC40954研究是單純術(shù)前新輔助化療對(duì)比單純手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究,共入組144例食管胃結(jié)合部腺癌或胃腺癌患者，隨機(jī)分為單純手術(shù)組和術(shù)前2周期的FLP(順鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)方案聯(lián)合化療組?；熃MR0切除率81.9%，明顯高于無化療組的66.7%（P=0.036），但生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.84；95%CI：0.52～1.35；P=0.466），至疾病進(jìn)展時(shí)差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.66；95%CI：0.42～1.03；P=0.065）。該研究提示單純術(shù)前新輔助化療可能并不能有效提高患者的生存。一些Ⅱ期臨床研究對(duì)S-1聯(lián)合順鉑、伊立替康聯(lián)合順鉑、多西他賽聯(lián)合S-1等方案應(yīng)用于胃癌的新輔助化療療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，但這些研究由于病例數(shù)太少，且多為非隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)(證據(jù)級(jí)別較低)，因而得出的結(jié)論不能有效證實(shí)新輔助化療方案的療效。

　　二、結(jié)直腸癌新輔助化療的方案

　　2012年NCCN結(jié)直腸癌治療指南明確規(guī)定，對(duì)直腸癌而言，其術(shù)前輔助治療限定在術(shù)前分期局部T3和不論局部浸潤程度但淋巴結(jié)Nl、N2的患者。新輔助治療可以對(duì)于一些術(shù)前分期T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者帶來腫瘤降期和降級(jí)的良好效果,使手術(shù)治療成為可能。對(duì)結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移患者,如果轉(zhuǎn)移灶可切除或潛在可切除,術(shù)前可行新輔助治療。目前新輔助化療在局部晚期結(jié)腸癌中作用的證據(jù)仍不充足。目前新輔助化療常用的一線化療方案包括FOLFOX、FOLFIRI或CapeOx。

　　1.直腸癌的新輔助化療方案

　　2012年NCCN推薦Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術(shù)前同步放化療首選卡培他濱或靜脈輸注5-FU聯(lián)合放療，研究表明，增加奧沙利鉑并不能進(jìn)一步增加近期療效。Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照研究EXPERT-C顯示，對(duì)于KRAS野生型局部晚期直腸癌，術(shù)前同步卡培他濱聯(lián)合放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合西妥昔單抗，可提高患者的總生存期（HR=0.27；95%CI：0.07～0.99；P=0.034）。另一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)對(duì)照研究SAKK41/07顯示，與術(shù)前同步卡培他濱聯(lián)合放療相比，術(shù)前同步放化療聯(lián)合帕尼單抗可提高KRAS野生型局部晚期直腸癌患者的完全緩解率（53%vs.32%）。

　　2.肝轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的新輔助化療

　　肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移(colorectalcancerlivermetastasis，CRLM)最常見的靶器官，有50％～75％的結(jié)直腸癌患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。近年來，對(duì)于不可切除的CRLM，推薦行術(shù)前新輔助化療，使原無法切除的肝轉(zhuǎn)移灶變?yōu)榭汕谐珜?duì)于初始評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶為可切除者是否需要進(jìn)行新輔助化療，目前尚無定論。NCCN推薦單純肝和或肺轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌新輔助化療方案有FOLFOX/FOLFIRI/CapaOx+貝伐珠單抗、FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗或帕尼單抗（僅對(duì)KRAS野生型）或FOLFOXIRI。Ⅲ期臨床研究EORTC40983表明，可切除肝轉(zhuǎn)移患者圍術(shù)期化療(術(shù)前術(shù)后各6周期FOLFOX4化療)加手術(shù)與單純手術(shù)相比，全組患者3年無進(jìn)展生存期絕對(duì)值提高8.1%(P=0.04)，而實(shí)際能切除者提高了9.2%(P=0.025)。Pozzo等的研究發(fā)現(xiàn)，伊立替康聯(lián)合5-FU/LV的新輔助化療可以使32.5％的不可切除肝轉(zhuǎn)移變?yōu)榭汕谐Ｋ羞@些患者中位隨訪19個(gè)月時(shí)仍然存活，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為14.3個(gè)月。在中北部腫瘤治療組(NCCTG)主持的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，無法手術(shù)切除的CRLM患者接受中位6個(gè)月的FOLFOX4化療后，60％患者出現(xiàn)腫瘤縮小，40%患者能夠行肝切除。GONO和HORG兩項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)在不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸患者中比較了FOLFOXIRI和FOLFIRI的療效。兩個(gè)試驗(yàn)均顯示FOLFOXIRI組明顯提高了轉(zhuǎn)移瘤的R0切除率：15%vs.6%（P=0.033）；10%vs.4%（P=0.008）。GONO研究的隨訪結(jié)果顯示FOLFOXIRI組有較高的5年生存率（15%vs.8%）和中位總生存（23.4個(gè)月vs.16.7個(gè)月；P=0.026）。隨機(jī)臨床研究顯示與術(shù)前單純FOLFOX或FOLFIRI化療相比，西妥昔聯(lián)合FOLFOX或FOLFIRI化療可提高患者的手術(shù)切除率。

　　綜上，新輔助化療在胃腸道腫瘤的治療中，降低腫瘤的臨床分期及局部復(fù)發(fā)率，提高根治性切除率及肝轉(zhuǎn)移灶的切除率，對(duì)中晚期胃癌和結(jié)直腸癌有積極意義。目前對(duì)于新輔助化療的方案、周期數(shù)等仍無金標(biāo)準(zhǔn)，因此，今后仍需要開展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，深入探索術(shù)前化療方案的選擇，包括藥物、劑量、化療時(shí)機(jī)、化療途徑及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面。相信在不久的將來，個(gè)體化及有效安全的新輔助化療將使胃腸道腫瘤患者的術(shù)后生存率進(jìn)一步提高。