胃癌癌前病變

　　1.胃息肉

　?。?）散發(fā)性胃上皮息肉

　　內(nèi)鏡下的改變不能用于區(qū)分胃息肉的組織學分類，因此內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)息肉時應進行活檢。研究表明，絕大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。散發(fā)性FGPs可能與長期使用質(zhì)子泵抑制劑相關，但非家族性腺瘤性息肉?。‵AP）患者中出現(xiàn)FGPs時患癌癥的風險并不增高。

　　相反，增生性息肉與胃癌發(fā)生風險升高相關。在5%-19%的增生性息肉患者中可發(fā)現(xiàn)異型增生及惡性腫瘤，因此一些國家的指南建議對直徑大于0.5-1cm的增生性息肉進行切除。大量研究表明，直徑大于1cm及蒂狀增生性息肉為異型增生的風險因素。

　　此外，腺瘤性息肉也有發(fā)展位惡性腫瘤的潛能。情況允許時，應對胃腺瘤性息肉行內(nèi)鏡下切除，但對術后患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)復發(fā)率可達到2.6%，且有1.3%的患者出現(xiàn)胃癌。相對于EMR，內(nèi)鏡粘膜下切除術減少了腫瘤的復發(fā)，但增加了其他不良事件的發(fā)生率。

　　在腺瘤性息肉切除術后一年后應行內(nèi)鏡檢查，隨后每3-5年行內(nèi)鏡檢查。在HP感染及環(huán)境性化生性萎縮性胃炎時可能出現(xiàn)增生性息肉和腺瘤性息肉，此時應進行切除。

　?。?）FAP和Lynch綜合征中的胃息肉

　　在FAP個體中胃息肉常見，其中最常見的胃息肉為FGPs，可見于88%的兒童及成人FAP患者中。腺瘤也可發(fā)生于胃FAP患者中，常單發(fā)、固定且位于胃竇部。此外，家族息肉病綜合征的患者常發(fā)生與FGP相關的胃腺癌。然而，F(xiàn)AP患者與Lynch綜合征中發(fā)生胃癌風險的數(shù)據(jù)在不同國家各不相同，甚至互相矛盾。

　　2.胃腸上皮化生和異型增生

　　研究表明，胃腸上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的風險高10倍。GIM是一種癌前病變，可能與HP感染、吸煙和高鹽飲食相關。英國的兩項研究發(fā)現(xiàn)，GIM患者中胃癌的發(fā)生率高達11%，而內(nèi)鏡監(jiān)管有助于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及改善生存率。

　　此外，GIM患者伴發(fā)高度異型增生（HGD）時發(fā)生癌癥的風險顯著增高。歐洲近期的一項研究顯示若在GIM患者中發(fā)現(xiàn)低度的異型增生，在1年內(nèi)應該重復多次EGD檢查并進行活檢，當兩次連續(xù)的內(nèi)鏡及活檢檢查未發(fā)現(xiàn)異型增生時，可以暫停內(nèi)鏡監(jiān)管。

　　HGD可并發(fā)侵襲性腺癌，且25%的HGD患者將會在一年內(nèi)進展為腺癌，因此確診為HGD的患者應該進行手術或者內(nèi)鏡下切除術。然而，確診HGD的患者是否必須進行經(jīng)驗性HP治療仍有爭議。

　　3.惡性貧血

　　胃腺癌的患者出現(xiàn)惡性貧血可能與A型萎縮性胃炎相關，研究發(fā)現(xiàn)胃腺癌診斷后的第一年時發(fā)生惡性貧血的風險最高。然而，對于惡性貧血采用內(nèi)鏡監(jiān)管是否有益處仍未證實。綜合近年的研究，ASGE建議在診斷惡性貧血后，無論伴或不伴上消化道癥狀均應進行內(nèi)鏡檢查。

　　4.胃類癌

　　胃類癌可以分為4型：1型特點為多發(fā)、高分化且與A型慢性萎縮性胃炎相關；2型特點為多發(fā)、高分化且與卓艾綜合癥及多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤形成相關；3型特點為單發(fā)、高分化、散發(fā)；4型特點為單發(fā)及低分化。

　　對于胃類癌的內(nèi)鏡評估應當包括類癌的大小、數(shù)量和分布。在患者未服用影響胃泌素水平的藥物時，抽吸胃液PH值測定和快速血清胃泌素水平檢測有助于胃類癌的分級。監(jiān)管策略包括單獨內(nèi)鏡檢測、對小型少量腫瘤的內(nèi)鏡下切除和手術切除。一旦通過內(nèi)鏡診斷了胃類癌，EUS有助于確定侵襲的深度，進而決定是否考慮進行EMR。

　　1型胃類癌在臨床上比較常見，常表現(xiàn)為良性病程。1型胃類癌的5年或10年生存率與普通人無差別，臨床管理包括內(nèi)鏡監(jiān)測以及內(nèi)鏡下切除。

　　2型胃類癌中男女發(fā)生率無差別，在發(fā)現(xiàn)疾病時10%-30%的患者已出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　3型胃類癌常在晚期時發(fā)現(xiàn)，5年生存率常低于50%。由于淋巴結(jié)浸潤的發(fā)生率高，所有的3型胃類癌應該考慮外科手術切除。只有當腫瘤很?。?lt;1cm）及高分化時，才考慮進行內(nèi)鏡下切除。

　　4型胃類癌預后較差，診斷后的1年生存率僅50%。對于所有的4型胃類癌，均應該考慮手術治療。手術或內(nèi)鏡下切除后應進行內(nèi)鏡監(jiān)管，一些專家建議最好每1-2年進行內(nèi)鏡檢查。

　　5.胃外科手術后

　　良性胃或十二指腸潰瘍患者在經(jīng)歷胃部分切除術后，發(fā)生胃癌的風險升高。內(nèi)鏡隨訪研究發(fā)現(xiàn)這些手術患者有4%-6%發(fā)生了胃癌，且出現(xiàn)了異型增生到癌癥這一過程。此外，研究表明在初次手術后的15-20年后發(fā)生胃癌的風險增高。

　　胃惡性腫瘤

　　1.腺癌

　　（1）診斷

　　腺癌是常見的胃惡性腫瘤，外形主要表現(xiàn)為腫塊，但也可表現(xiàn)為難愈合性胃潰瘍或彌漫浸潤型（皮革胃）。診斷胃癌的金標準是內(nèi)鏡下粘膜活檢，一般情況時檢測腫塊或異常粘膜處的組織，但在惡性胃潰瘍中主要檢測潰瘍邊緣的至少7處組織及潰瘍底部的組織。

　　由于皮革胃主要累及粘膜下層和固有層，因此其診斷較困難。其取樣方法包括：“隧道活檢”，即通過粘膜活檢人為制造粘膜缺損，隨后使用活檢鉗對深層組織進行取樣；大塊粘膜和粘膜下活檢取樣，即通過圈套切除術取樣；EUS-FNA或芯管抽樣。

　　（2）分期

　　一旦胃癌診斷確定后，應該進行橫斷面成像檢查以便于分期。當腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移時，EUS-FNA可用于局部區(qū)域的分期。胃癌的EUS分期符合美國癌癥聯(lián)合會的TNM分期。使用EUS分期時，首先應該確定是否為轉(zhuǎn)移性腫瘤（M），如肝或其它實質(zhì)器官是否累及。只要可能，這些病變都需要使用FNA進行取樣。

　　在腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移時，使用EUS分期應該集中于區(qū)域性和非區(qū)域性淋巴結(jié)（N）分期及原發(fā)腫瘤（T）的分期。最近的meta分析對EUS在胃癌分期中起的作用進行了研究，發(fā)現(xiàn)EUS-FNA相對于單用EUS更易發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)。

　　（3）內(nèi)鏡下治療

　　在高風險發(fā)生胃癌的人群中進行癌癥篩選有利于發(fā)現(xiàn)早期胃癌（EGC）患者，而早期胃癌可以通過內(nèi)鏡治療。最近的研究發(fā)現(xiàn)在EGC患者中行ESD整塊切除率可達到87.7%，而顯著出血率及穿孔率均僅為1%左右。此外，meta分析顯示ESD在整塊切除、治愈性切除及局部復發(fā)等方面均優(yōu)于EMR，但ESD更易發(fā)生術內(nèi)出血及穿孔等不良反應。

　　（4）病情緩解

　　胃癌所致的惡性胃出口梗阻可能使得胃、十二指腸和胰膽系惡性腫瘤復雜化，并顯著影響患者的生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)。一些研究表明，內(nèi)鏡下支架放置對于緩解惡性胃出口梗阻是安全有效的。

　　然而，另一些研究表明盡管內(nèi)鏡下支架放置有利于患者迅速恢復飲食，但胃空腸吻合術在達到長期緩解方面更有效。胃癌患者進行系統(tǒng)化療后可長期存在上消化道出血，最近的的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下噴灑止血藥物可能有助于改善病情。

　　2.粘膜相關淋巴組織淋巴瘤

　　結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤是一種低級B細胞淋巴瘤，可出現(xiàn)在胃、肺、小腸和其他器官的粘膜相關淋巴組織（MALT）中。胃MALT淋巴瘤與胃腺癌在病理學上完全不同，但可出現(xiàn)相同的癥狀（如消化不良、體重減輕或上消化道出血）。胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡下改變多樣，粘膜活檢可以確診。

　　大部分胃MALT淋巴瘤患者都伴HP感染，其機制可能是HP相關的慢性炎癥通過觸發(fā)B細胞克隆性增殖進而導致MALT淋巴瘤。低等級的MALT淋巴瘤均應該進行HP根除治療，80%的患者因此達到了臨床緩解。

　　然而，由于腫瘤完全消退需要相當長的一段時間且消退后有復發(fā)風險，故在成功進行HP根除治療后需進行長期的隨訪和監(jiān)測。EUS可以對淋巴瘤浸潤胃壁的程度以及區(qū)域淋巴結(jié)的累及情況提供準確評估，因此可用于收集與預后相關的信息。

　　3.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）

　　GIST是胃間質(zhì)性腫瘤中最常見的類型，EUS-FNA常用于其診斷。GIST具有惡性潛能的特征為：直徑超過2cm、分葉狀或不規(guī)則邊緣、相鄰結(jié)構的侵襲以及密度不均勻。EUS直接取樣有助于鑒別GIST和其他上皮下病變，但在預測惡性潛能方面并不理想。使用EUS-FNA獲取的GIST細胞學標本中可發(fā)現(xiàn)梭形細胞，免疫組化染色則可以進一步確診。

　　一般而言，有癥狀的GIST病變應手術切除，特別是在病變?yōu)槌鲅驎r。無癥狀GIST患者腫瘤直徑大于2cm或EUS下腫瘤特征提示有惡性潛能時，均應該考慮手術切除。相反，則考慮使用EUS進行隨訪監(jiān)測。