講者：李健北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科

　　整理：魏保沛廣東省江門市五邑中醫(yī)院肛腸科

　　自IDEA研究在2017ASCO上發(fā)布后，“結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療3個(gè)月vs.6個(gè)月”這個(gè)熱點(diǎn)話題就一直在各大學(xué)術(shù)交流會(huì)上廣為討論。

　　2017年CSCO年會(huì)，李健教授作了題為“III期結(jié)腸癌輔助化療-3個(gè)月”的報(bào)告。會(huì)后，CCMTV邀請(qǐng)到廣東省江門市五邑中醫(yī)院肛腸科的魏保沛醫(yī)生，就本場報(bào)告進(jìn)行了整理。具體內(nèi)容如下。

　　該講題中有兩個(gè)最為關(guān)鍵的字眼，第一個(gè)是“III期”，第二個(gè)是“結(jié)腸”，即該話題討論的對(duì)象是III期結(jié)腸癌，不包括高危II期等其他分期的患者。以下將闡述III期結(jié)腸癌輔助化療只需要3個(gè)月的理由：

　　一、部分III期結(jié)腸癌輔助化療無法獲益

　　首先，考慮一個(gè)問題：一部分III期的結(jié)腸癌患者從輔助化療中的獲益究竟有多少?

　　有一種觀點(diǎn)認(rèn)為輔助化療可能是現(xiàn)階段最嚴(yán)重的過度治療，這說明真正能從輔助化療中獲益的患者很少，90年代，J.Milbum.Jessup研究發(fā)現(xiàn)，接受5-FU輔助化療組的5年生存率比單純手術(shù)組高8%，Hans-JoachimSchmoll報(bào)道：接受CAPOX方案輔助化療組的5年生存率比接受5-FU輔助化療組高6%左右?？梢酝茰y：含有奧沙利鉑的輔助化療方案改善術(shù)后III期結(jié)腸癌患者的5年生存率可達(dá)到百分之十幾，在腫瘤治療中這是一個(gè)相對(duì)不錯(cuò)的數(shù)據(jù)；但是，也說明很多III期結(jié)腸癌患者并不從輔助化療中獲益。換言之，手術(shù)挽救了一部分結(jié)腸癌的患者，術(shù)后輔助化療挽救了一部分患者，但是超過半數(shù)以上或者2/3的患者不能從輔助化療中獲益。

　　既然如此，如何去改善不能從輔助化療中獲益的III期結(jié)腸癌患者？

　　可從兩方面考慮：

　　第一，篩選適合治療的人群，包括尋找療效預(yù)測因子，以及對(duì)III期結(jié)腸癌患者進(jìn)行危險(xiǎn)度的分級(jí)，建議高危的人群進(jìn)行術(shù)后輔助化療，而低危的人群可以考慮不行輔助化療。

　　第二，降低化療藥物的不良反應(yīng)，包括降低藥物的化療劑量，適當(dāng)縮短輔助化療的時(shí)間，以減低III期結(jié)腸癌患者的輔助化療受損。

　　二、部分III期結(jié)腸癌患者無法耐受6個(gè)月輔助化療

　　從輔助化療實(shí)際完成情況看患者耐受性，不同臨床研究中含奧沙利鉑方案的完成比例（實(shí)際完成劑量%/實(shí)際治療時(shí)間）均沒有按1:1的比例完成，即：部分III期結(jié)腸癌患者無法耐受6個(gè)月的輔助化療，所以應(yīng)適當(dāng)縮短輔助化療時(shí)間。

　　各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)如下：NO16968為69%，MOSAIC為74%，NSABP-C07為88%，PETACC8為80%，IDEA研究中FLOFOX方案完成69%，CAPOX方案完成73%，AVANT研究中奧沙利鉑沒有給足藥物劑量，其用藥的時(shí)間為5.3月。

　　另外，臨床上不難發(fā)現(xiàn)中國患者在接受輔助化療中耐受性比預(yù)期低，結(jié)合西方的臨床研究數(shù)據(jù)，可以推斷中國患者基本不能耐受為期6個(gè)月的輔助化療。

　　三、減少輔助化療時(shí)間：可降低不良反應(yīng)，但DFS未見受損

　　IDEA研究表明，縮短輔助化療時(shí)間顯著降低化療相關(guān)不良反應(yīng)：3個(gè)月的化療神經(jīng)毒性（FOLFOX方案中2級(jí)為14%、3-4級(jí)為3%，CAPOX方案中2級(jí)為12%、3-4級(jí)為3%）明顯低于6個(gè)月的神經(jīng)毒性（FOLFOX方案中2級(jí)為32%、3-4級(jí)為16%，P<0.0001；CAPOX方案中2級(jí)為36%、3-4級(jí)為9%，P<0.0001）；同樣，3個(gè)月的胃腸道反應(yīng)及患者心理等不良反應(yīng)均明顯低于6個(gè)月化療。

　　同時(shí)，該研究提示：6個(gè)月輔助化療組的3年DFS較3個(gè)月高0.9%，換言之，臨床醫(yī)生會(huì)因?yàn)?.9%的差異讓患者接受額外的3個(gè)月輔助化療嗎？也可理解為絕大多數(shù)的患者并不能從額外3個(gè)月的治療中獲益，顯然，不會(huì)因?yàn)?.9%的獲益而延長3個(gè)月的輔助化療。

　　再者，IDEA研究證實(shí)了低危組（T1-3N1）3個(gè)月輔助化療非劣效于6個(gè)月，而高危組（T4或N2）雖未達(dá)到非劣效界值，但3年DFS差距僅有1.7%，而且，CAPOX方案中未見差異（差距僅為0.1%），所以可以認(rèn)為沒有證據(jù)打動(dòng)臨床醫(yī)生建議病人選擇6個(gè)月的術(shù)后輔助化療。

　　最后，輔助化療減少3個(gè)月的時(shí)間不僅僅是毒副作反應(yīng)的降低，還減少了患者診療費(fèi)用、提高患者生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)?；稹⒔档歪t(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷。

　　所以個(gè)人認(rèn)為對(duì)于III期結(jié)腸癌患者應(yīng)行術(shù)后輔助化療，優(yōu)先選擇CAPOX方案，為期只需要3個(gè)月。當(dāng)然，臨床上應(yīng)根據(jù)具體的情況，與患者及家屬共同商榷，以制定更為個(gè)體化的治療方案。