同時(shí)我們也注意到對(duì)于手汗癥微創(chuàng)治療中的許多問題仍然存在一些模糊的認(rèn)識(shí)，如手術(shù)適應(yīng)證、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術(shù)式、術(shù)后代償性多汗的防治以及術(shù)后隨訪等均亟待進(jìn)一步的研究、總結(jié)和提高。

　　針對(duì)這些問題，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)胸腔鏡外科學(xué)組的倡議，我們于2009年3月成立了「中國手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組」，并在福州召開首屆專題研討會(huì)，與會(huì)專家就規(guī)范手術(shù)方法、規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步提高療效以及減少手術(shù)并發(fā)癥等問題進(jìn)行了深人的探討，達(dá)成初步共識(shí)。兩年來這些共識(shí)幾經(jīng)完善，得到越來越多的認(rèn)同，現(xiàn)公布供同道們參考。

　　手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

　　已明確診斷的中度（出汗時(shí)濕透一條手帕）、重度（出汗時(shí)手掌呈滴珠狀）的手汗癥病例是手術(shù)適應(yīng)證，輕度病例則不必考慮手術(shù)。推薦12-50歲為ETS手術(shù)的最佳年齡。12歲以下兒童不建議接受此項(xiàng)手術(shù)，待到上中學(xué)年齡以后，病人及家屬確定嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，要求治療者再行考慮。50歲以上病人可能因主動(dòng)脈硬化擴(kuò)張甚至彎曲覆蓋交感神經(jīng)干導(dǎo)致術(shù)中尋找困難。

　　術(shù)前必須認(rèn)真詢問病史，應(yīng)排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥或結(jié)核等疾??；患者及家屬應(yīng)該具有強(qiáng)烈手術(shù)愿望；建議不同期施行兩種手術(shù)，如附加肺大皰或肺結(jié)節(jié)切除等；對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過緩、胸膜粘連、胸膜肥厚和既往胸腔手術(shù)視為手術(shù)禁忌；神經(jīng)質(zhì)者最好不施行手術(shù)。

　　手術(shù)前準(zhǔn)備

　　術(shù)前常規(guī)檢查包括抽血化驗(yàn)、心電圖、X線胸片或胸部CT平掃。化驗(yàn)檢查方面應(yīng)做血常規(guī)、肝腎功能檢查、電解質(zhì)分析、凝血分析和必要的傳染病篩查；如近期有感冒、發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適等均應(yīng)推遲手術(shù)。

　　麻醉與手術(shù)操作

　　ETS的主要特點(diǎn)是在全身麻醉下采用胸部微創(chuàng)方法，即通過兩側(cè)腋下1-3個(gè)微小切口（即一孔法、二孔法和三孔法）施行。一孔法使用的是10mm單孔胸腔鏡、經(jīng)肋間縱隔鏡或「Y」形胸膜活檢鏡；三孔法一般是因某種原因術(shù)中操作困難時(shí)施加的一個(gè)切口。麻醉和腔鏡術(shù)者可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備和條件選擇，沒有必要作硬性規(guī)定。但必須指出，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，切不可疏忽大意。以下是標(biāo)準(zhǔn)的二孔法手術(shù)操作。

　　1.麻醉

　　根據(jù)本單位實(shí)際情況和條件選擇雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣全身麻醉。不是雙腔氣管插管者，手術(shù)時(shí)需停止通氣3-5min，使肺尖部自然塌陷，顯露術(shù)野，其間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)脈搏、心率及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至0.90以下，或停止通氣超過5min，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作，恢復(fù)通氣待血氧飽和度上升至0.95-1.00后，再重新停止通氣進(jìn)行手術(shù)操作。

　　2.體位

　　采用仰臥，上半身抬高30°至45°，雙上臂外展與胸壁成90°并固定于手架上，暴露雙側(cè)腋窩。

　　3.切口

　　腋中線第5肋間做一個(gè)1.0cm切口，請(qǐng)麻醉師停止通氣后，插入trocar并置入胸腔鏡，在胸腔鏡引導(dǎo)下于腋前線第3肋間另做一個(gè)5mm切口置入trocar為操作孔，經(jīng)此孔置人電凝鉤，通過監(jiān)視器進(jìn)行操作。切口位置的選擇和大小可由術(shù)者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整。

　　4.操作

　　胸腔鏡進(jìn)人胸腔后，先辨認(rèn)上胸腔解剖結(jié)構(gòu)，由于第1肋骨，尤其是后肋部分往往被黃色脂肪墊等軟組織被覆，故胸頂處可以看到的即為第2肋骨，交感神經(jīng)鏈位于肋骨小頭外側(cè)旁與脊柱平行，呈白色索條樣，多數(shù)直徑約2-3mm，用電凝鉤輕觸滑動(dòng)可感知。在第3肋骨表面（T3切斷）或第4肋骨表面（T4切斷）將相應(yīng)神經(jīng)干電凝灼斷。切斷后的神經(jīng)斷端應(yīng)輕輕點(diǎn)燒一下，保證兩斷端有約3-5mm的距離，防止以后再生復(fù)發(fā)。

　　另外，為了消除可能存在的Kuntz束及側(cè)支，應(yīng)將切開范圍向交感干內(nèi)、外側(cè)做適當(dāng)延伸，尤其是向外側(cè)延伸至少應(yīng)達(dá)2cm，以保證神經(jīng)主干和側(cè)支均能完整切斷。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，確認(rèn)切斷的是神經(jīng)主干而非側(cè)支。術(shù)畢仔細(xì)檢查術(shù)野確認(rèn)無活動(dòng)性出血，在胸腔鏡監(jiān)視下，從另一切口置入16F細(xì)管，一端置于胸頂，另一端在體外浸人牛理鹽水碗（杯）中，構(gòu)成臨時(shí)胸腔閉式引流管。

　　囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口。一側(cè)術(shù)畢，再同法施行對(duì)側(cè)手術(shù)。只要止血徹底，肺組織未發(fā)生損傷，不必留置胸管。

　　術(shù)式與切斷平面及其效果

　　胸腔鏡上胸段交感神經(jīng)手術(shù)的方式主要有切除術(shù)、切斷術(shù)和交通支切斷術(shù)3種。在多汗癥治療中，切除術(shù)已被廢除；交通支切斷術(shù)因效果不佳未獲推廣；目前公認(rèn)交感干切斷術(shù)為主流術(shù)式。阻斷交感干的方法有電凝灼斷、鈦夾夾閉、超聲刀切斷；我們推薦簡單有效的電凝灼斷為首選，后二者方法神經(jīng)阻斷不夠確實(shí)，效果欠佳，不宜推廣。手術(shù)切斷平面目前尚未統(tǒng)一，我們主張T3或T4單段切斷加旁路神經(jīng)燒灼，不提倡多段切斷。T2切斷術(shù)常會(huì)引起嚴(yán)重代償性多汗，目前多不再建議行此手術(shù)。

　　術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護(hù)

　　術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律和血氧飽和度。有條件的單位還可行掌溫監(jiān)測。交感神經(jīng)切斷后，同側(cè)掌溫一般會(huì)上升。故掌溫變化可以作為神經(jīng)切斷與否的一個(gè)參考指標(biāo)。個(gè)別患者術(shù)畢拔管后可能出現(xiàn)一過性呼吸不暢，可在復(fù)蘇室吸氧觀察。返冋病房后須做心電及血氧飽和度等監(jiān)護(hù)至次日。術(shù)后當(dāng)晚或第1天復(fù)查X線胸片，如肺復(fù)張良好，無液氣胸表現(xiàn)一般即可出院。

　　手術(shù)并發(fā)癥及防治

　　盡管ETS是典型的微創(chuàng)手術(shù)，但其同樣也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)。

　　術(shù)中出血

　　術(shù)中出血通常是分離胸交感神經(jīng)干時(shí)來自肋間動(dòng)、靜脈或奇靜脈屬支的損傷，也有來自trocar進(jìn)胸處的肋間血管出血等。右胸交感乃或T4神經(jīng)干更貼近奇靜脈屬支，其表面可能有小靜脈穿過，操作時(shí)要非常小心。

　　在T3附近，有時(shí)有縱橫交錯(cuò)呈爪狀分布的靜脈分支，交感神經(jīng)可能掩藏在血管間隙中，可先在靠近神經(jīng)干的兩側(cè)無血管區(qū)域（有時(shí)僅電凝鉤頭大小區(qū)域）電灼壁層胸膜，然后將隱約可見的神經(jīng)干用電凝鉤頭挑出電灼切斷；另一方法是先在神經(jīng)干的一側(cè)用電凝鉤稍用力將神經(jīng)干向另一側(cè)邊推移邊電灼。

　　在T4附近，靜脈分支往往較少且更偏近內(nèi)側(cè)，與交感干有一定距離，但有時(shí)會(huì)有肋間動(dòng)脈的起始段斜行跨過第4肋骨巨與交感干并行。我們推薦，在行T4切斷時(shí)可不必游離挑起神經(jīng)，而是將電鉤緊貼肋骨表面，連同壁層胸膜和交感神經(jīng)一并灼斷。

　　遇到有并行的肋間動(dòng)脈時(shí)，可采用從血管兩側(cè)逐步靠攏的辦法予以電凝灼斷，一般不會(huì)引起出血。這樣做可以切斷藏于血管深面的神經(jīng)分支，保證手術(shù)效果。當(dāng)然，遇到較粗血管時(shí)，也要慎重地予以保留。一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血，一般均成功。

　　2.心臟驟停

　　有個(gè)別報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩需起搏器維持的情況。在開展這一手術(shù)時(shí)必須有所警惕，尤其在做左側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)時(shí)，因?yàn)樵搨?cè)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，切斷后可能對(duì)心率有一定的影響，故手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)施行。手術(shù)時(shí)應(yīng)高度注意患者的心率、心律及血壓的變化。不過多數(shù)研究認(rèn)為，該手術(shù)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響盡管存在，但一般均比較微弱，尤其是目前采用的較低位置單一節(jié)段切斷術(shù)更是如此。

　　3.霍納綜合征

　　表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，這是ETS的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是術(shù)中因辨認(rèn)不清損傷或燒灼交感神經(jīng)干時(shí)熱傳導(dǎo)波及星狀神經(jīng)節(jié)所致。近年開展T3或T4以來，這種并發(fā)癥已十分罕見。

　　4.一過性手掌多汗

　　一過性多汗多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為無任何誘因手掌多汗癥狀「復(fù)發(fā)」，與術(shù)前相似甚至更嚴(yán)重，出現(xiàn)時(shí)間不分白晝，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不定，一日可反復(fù)發(fā)作數(shù)次，數(shù)天后即自愈。其發(fā)生機(jī)制未明，可能是汗腺去交感神經(jīng)支配后，殘存的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，或效應(yīng)器在1周內(nèi)出現(xiàn)「敏感化」或「反跳」而引起汗腺過度分泌。

　　代償性多汗現(xiàn)象與對(duì)策

　　代償性多汗一般被稱為術(shù)后副作用（sideeffect），是上胸段交感神經(jīng)切斷后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制不明。目前研究己證實(shí)，減少交感神經(jīng)切斷范圍或降低切斷節(jié)段可以減少這一副作用。T4切斷術(shù)是迄今認(rèn)為最少出現(xiàn)代償性多汗的術(shù)式。代償性多汗主要表現(xiàn)為術(shù)后沒有去交感神經(jīng)支配的部位，如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比術(shù)前明顯增加，頭面部和足部不會(huì)出現(xiàn)代償性多汗。

　　其誘因主要是高溫或活動(dòng)后，有時(shí)靜息狀態(tài)下也可能出現(xiàn)。發(fā)生率報(bào)道差異很大，可在10%-80%，大約3%-5%病人與情緒激動(dòng)或精神緊張有關(guān)。術(shù)后代償性多汗的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考表1。

　　表1.代償性多汗的參考標(biāo)準(zhǔn)

　　輕度

　　出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不產(chǎn)生明顯不適感或輕度不適，患者可以忍受，一日之內(nèi)不需因出汗而史換衣服

　　中度

　　中等量出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯不適感，但可以忍受，一日之內(nèi)不需因出汗而更換衣服

　　重度

　　出汗量多，汗液流淌，嚴(yán)重影響正常生活、工作,患者感覺尷尬，難以耐受，一天內(nèi)需一次或多次更換衣服

　　輕度者一般不引起不適癥狀；中度病人經(jīng)過較長一段時(shí)間的適應(yīng)和心理調(diào)整后能夠耐受，不影響術(shù)后生活質(zhì)量；但仍有個(gè)別病人因此引起不適和生活困擾，這是此項(xiàng)手術(shù)術(shù)后患者不滿意的主要原因。重度代償性多汗在現(xiàn)有術(shù)式的術(shù)后病人中很少見，出現(xiàn)時(shí)可能會(huì)令患者后悔手術(shù)。代償性多汗的發(fā)生.機(jī)制目前尚未明確，一旦出現(xiàn)也無有效治療措施，對(duì)于這一點(diǎn)，一定要作為術(shù)前談話的主要內(nèi)容之一，要讓患者有充分的思想準(zhǔn)備。

　　術(shù)前談話或告知

　　由于ETS手術(shù)技術(shù)成熟，迷你美容切口，手術(shù)效果顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和費(fèi)用比較經(jīng)濟(jì)等原因，故而要求手術(shù)治療的患者越來越多。但是，我們必須清醒認(rèn)識(shí)到，任何一種手術(shù)都有利和弊，盡管這種手術(shù)獲得98%以上術(shù)后患者的滿意，但仍然有個(gè)別患者不滿意或后悔手術(shù)，甚至在網(wǎng)上惡意炒作造成不利影響。因此，醫(yī)師和患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話或告知尤為重要。

　　關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)非常少見，最主要的原因可能是神經(jīng)走行變異所致，對(duì)這種情況可以通過再次施行交感神經(jīng)手術(shù)獲得治愈。

　　關(guān)于腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也足多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實(shí)有一部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加劇，這點(diǎn)也要加以說明。

　　關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治，這點(diǎn)也應(yīng)加以說明。

　　關(guān)于頭汗癥：手術(shù)必須切斷T2才能有效，但是術(shù)后可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)電的代償性多汗，術(shù)者和患者必須慎之又慎。目前可嘗試T3切斷術(shù)用于頭面多汗癥的治療。

　　關(guān)于面紅癥（社交恐怖癥）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因?yàn)楹π?、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，收到一定療效，但這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。

　　最后需要強(qiáng)調(diào)的是，手汗癥是一種僅僅影響病人情緒和生活質(zhì)量的良性疾患，對(duì)人基本的健康狀態(tài)和預(yù)期壽命等一般沒有任何影響。而交感神經(jīng)手術(shù)是一種有創(chuàng)的干預(yù)手段，對(duì)人體植物神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一些不可逆的干擾，當(dāng)然，這種干擾或許很輕微，但是否會(huì)對(duì)人體的機(jī)能狀態(tài)產(chǎn)生細(xì)微的或很遠(yuǎn)期的影響，目前尚無清晰的認(rèn)識(shí)。

　　故此，建議開展此項(xiàng)技術(shù)的同道們，一方面，術(shù)中操作要認(rèn)真、仔細(xì)、規(guī)范，盡可能減少對(duì)神經(jīng)干的無謂「破壞」；要意識(shí)到，這類病人是很難接受諸如術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后血?dú)庑氐冗@些看似平常的并發(fā)癥；另一方面，術(shù)后要與病人保持密切聯(lián)絡(luò)，長期甚至終身隨訪，以獲得更多、更細(xì)的第一手伯息，為這一治療措施未來更加完善做出我們自己的貢獻(xiàn)。