甲狀腺癌的發(fā)病率近年來呈升高趨勢，尤其是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率明顯升高，成為我國術中冷凍切片診斷中的主要疾病之一，這給一線診斷的病理醫(yī)師帶來很大的挑戰(zhàn)。因此，正確認識甲狀腺腫瘤在診斷中的形態(tài)特點，注意病理診斷中的一些問題，對提高診斷正確率、避免醫(yī)療差錯是十分必要的事情。

　　一、甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的診斷問題

　　隨著影像學的發(fā)展，PTMC的檢出率越來越高，因其體積小，多數(shù)只能在顯微鏡下才能診斷，故在術中的冷凍切片診斷中極易漏診，常給在一線值班的病理醫(yī)師帶來很多麻煩。PTMC是指直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌，常緊鄰甲狀腺包膜下，多數(shù)具有典型的乳頭狀癌組織學及細胞學特點。

　　較小的PTMC(<1mm)常呈濾泡性生長，缺乏硬化性間質；較大者（平均2mm）有明顯的促纖維間質反應：包裹型PTMC相對較大，呈濾泡性或乳頭狀結構。此外還應注意的是，部分PTMC也同乳頭狀癌一樣，其細胞核改變也可比較輕微，這點也出現(xiàn)在其他亞型，如濾泡亞型、高細胞亞型和柱狀細胞亞型等，因此在診斷時不僅要考慮細胞核的改變，還要綜合考慮其他組織學特征，包括少量真性乳頭結構、深染的膠質、硬化性間質、浸潤性生長、淋巴血管浸潤等。

　　“鞋釘”亞型是一種新近認識的乳頭狀癌罕見亞型，常發(fā)生于女性，病死率高，文獻報道的8例中4例死于該病。診斷該病需要>30%的腫瘤細胞具有“鞋釘”細胞特征，即腫瘤細胞核位于胞質的中上方，突向腔緣，似鞋釘樣。因此，在PTMC中如有這些亞型的成分應包含在報告中，以提醒臨床注意，給予恰當?shù)闹委煛?/p>

　　對于如此小的病變?nèi)绾慰创?，臨床如何處置以及其預后如何，目前尚有很大爭議。對于如此小的病灶，且多數(shù)預后很好，要不要稱為癌？是否能像肺的不典型腺瘤樣增生那樣稱為不典型增生為好？就目前的研究來說，有研究顯示PTMC由于具有較高的淋巴結轉移率(16%-64%)，并常多灶發(fā)生(23%-33%)，應手術切除。

　　美國甲狀腺癌協(xié)會指南(2009)和我國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2012)建議限于一側腺葉內(nèi)且腫瘤≤1cm的單發(fā)乳頭狀癌、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸淋巴結轉移及遠處轉移者，行單側腺葉切除，除此以外的乳頭狀癌需行甲狀腺全切或近全切除術。

　　在有關預后的研究方面，越來越多的證據(jù)顯示PTMC手術切除后與正常人群生存期相同，即使不手術，其生長也非常緩慢，甚至可以縮小，很少威脅生命：因此有人建議對于無臨床癥狀、無高危因素的病例可隨訪觀察，即使腫瘤增長后再手術也不影響手術結局。在臨床工作中也常遇到，即使有頸部淋巴結轉移，在清除淋巴結后，也有很好的預后。這些爭論表明，目前對PTMC的真正預后尚缺乏一致的共識，還需大量的病例研究來證實其真正的生物學行為。就目前來說，因其具有較高的淋巴結轉移率，還得視其為癌，只不過其預后較好。

　　二、甲狀腺濾泡性病變的診斷問題

　　甲狀腺濾泡性病變是另一個形態(tài)診斷的難題，尤其在術中冷凍切片診斷中很難明確是良性還是惡性。特別是微小浸潤性濾泡癌(MIFTC)，不僅術前診斷困難，即使術后的石蠟切片也很難診斷。這不僅在于其腫瘤細胞常缺乏惡性特征，與腺瘤的區(qū)別僅在于鏡下可見的侵襲證據(jù)：包膜和／或血管侵犯：還因包膜和血管侵犯，尤其是包膜侵犯至今尚無統(tǒng)一的診斷標準。最明確的包膜侵犯是腫瘤突破原有包膜，侵犯周圍甲狀腺組織。

　　對于不完全包膜浸潤的診斷標準各家差異更大，多數(shù)人認為需要腫瘤細胞垂直于包膜纖維方向破壞包膜，呈蘑菇樣浸潤，同時浸潤深度要大于包膜厚度的2/3，甚至近全層才可診斷。但有學者認為腫瘤如果不規(guī)則浸潤并破壞纖維包膜，即使未超過包膜厚度的一半也可診斷。

　　在實際工作中，我們也常見到轉移到骨或肺中的甲狀腺濾泡癌，其形態(tài)同結節(jié)性甲狀腺腫的濾泡非常相似。因此，只有知道已經(jīng)轉移了，我們的診斷才覺得容易，在術前或未發(fā)現(xiàn)轉移前則要困難得多。因此說MIFTC不是完全憑形態(tài)學診斷的疾病，而是主要憑其生物學行為而診斷的疾病，遺憾的是我們至今尚不知道其生物學行為的根本機制是什么，也就尚無有效的辦法確定診斷此種疾病。

　　鑒于目前的現(xiàn)狀，有學者提出將包裹性高分化濾泡細胞腫瘤，伴有不明確的乳頭狀癌細胞核改變，無血管侵犯，無或有不確定的包膜侵犯者稱為惡性潛能未定的高分化腫瘤(WDT-UMP)；將包裹性高分化濾泡細胞腫瘤，無乳頭狀癌細胞核改變，伴不確定的包膜侵犯，無血管侵犯者稱為惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(FT-UMP)，我認為這些稱謂不失為對此類病變較為合適的診斷。

　　其實不伴血管浸潤的包膜侵犯不影響患者的預后，而廣泛的血管侵犯比有限的血管侵犯者預后差。因此，日本學者提出了一個甲狀腺濾泡細胞腫瘤的新分類：

　　1、良性腫瘤，主要為濾泡性腺瘤；

　　2、交界性腫瘤，指伴或不伴乳頭狀癌型細胞核的包裹性腫瘤，伴或不伴微小包膜浸潤，包括包裹性乳頭狀癌、包裹性濾泡亞型乳頭狀癌、惡性潛能未定的高分化腫瘤、惡性潛能未定的濾泡性腫瘤、僅有包膜侵犯的濾泡癌，上述腫瘤有淋巴結轉移時應歸入低度惡性／高分化濾泡細胞腺癌；

　　3、惡性濾泡細胞腺癌，又進一步分為：

　　(1)低度惡性／高分化濾泡細胞腺癌，包括浸潤性乳頭狀癌、伴有限（<4灶）血管侵犯的MIFTC，無論有無淋巴結轉移；

　　(2)中度惡性／中分化濾泡細胞腺癌，包括伴廣泛（≥4灶）血管侵犯的MIFTC、侵襲亞型乳頭狀癌（如高細胞型、柱狀細胞型、實性型、鞋釘型）、以及伴高級別組織學特點的包裹性乳頭狀癌；

　　(3)高度惡性／低分化濾泡細胞腺癌，包括低分化癌、島狀癌、伴間變轉化的腫瘤和確診時已有遠處轉移的腫瘤；

　　(4)致命性濾泡細胞腺癌，即未分化癌。

　　這一分類除參考形態(tài)學外，可能主要基于患者的預后，故對我們理解甲狀腺濾泡性病變具有一定的臨床意義，但還需大規(guī)模病例的驗證。