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專家訪談 | 前列腺術后夜尿癥的診治

2019-10-28 來源：健客社區(qū)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：前列腺增生患者可能出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿、排尿困難的癥狀，往往部分醫(yī)生或患者認為是前列腺增生導致的夜尿癥狀，切除前列腺夜尿癥狀將有明顯的改善。

 

   本文轉載自丁香學堂，如有侵權，請聯(lián)系小編刪除（15116914234）。

 

 

 

 

專家訪談

本文邀請到來自來自北京大學人民醫(yī)院泌尿外科的許克新主任和大家一起探討有關前列腺術后夜尿癥的診治，期待給大家?guī)硇碌膯l(fā)與理解。

危害不容小覷的夜尿癥

前列腺術后夜尿癥的診治這個題目的核心是夜尿癥，所以先來看一下什么是夜尿癥？2018 年發(fā)表的中國夜尿癥診療專家共識中推薦將每晚因尿意起夜排尿 2 次及以上的情況稱為夜尿癥 1。國際尿控協(xié)會（ICS）將夜尿癥定義為每晚因尿意醒來排尿 1 次及以上 2。我們認為兩次及以上的夜間排尿更具有臨床意義，或者說這是可能對患者產生困擾的夜尿癥。

 

夜尿癥的患病率如何？中國學者 2015 年在世界泌尿外科雜志發(fā)表的一篇文章 3，調查了 3023 例中國成年人（年齡 ≥ 18 歲），研究表明夜間醒來排尿 1 次及以上的比例為 57.5%，醒來排尿兩次及以上的比例為 24.7%，即按照中國專家共識的推薦夜尿癥的患病率為 24.7%，是一個很常見的疾病。



 

夜尿癥主要的危害是什么？其主要的危害是影響患者的睡眠質量，有研究對夜尿癥患者一周中出現(xiàn)疲勞的天數進行統(tǒng)計 4，1-2 天占 39%，3 天占 17%，4-5 天占 8%，6-7 天占 3%，均明顯高于無夜尿癥的人群，說明夜尿癥會導致患者睡眠質量下降而出現(xiàn)疲勞，從而影響日間的生活及學習。



 

夜尿癥與骨折之間也存在一定聯(lián)系，研究表明夜間排尿 2 次及以上人群出現(xiàn)髖關節(jié)骨折風險為 2.67%，明顯高于無夜尿癥組的 0.92%5。



 

夜尿癥與生存之間也存在一定相關性。下圖為夜尿癥與非夜尿癥人群 12 年的總生存曲線6，結果表明無夜尿癥組 12 年預期生存為 72%，夜尿癥組 12 年預期生存為 61%，結果顯示夜尿癥組明顯低于無夜尿癥組的 12 年預期生存。說明夜尿癥與死亡風險增高存在一定相關性。



 

總的來看，夜尿癥的危害包括引起睡眠障礙、導致次日疲勞，與骨折、預期壽命存在一定聯(lián)系，所以夜尿癥對患者的生活質量，包括生存都有很大的影響。

前列腺術后對夜尿癥狀的改善不滿意

接下來我們關注前列腺術后對于夜尿癥的改善是否滿意。前列腺增生患者可能出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿、排尿困難的癥狀，往往部分醫(yī)生或患者認為是前列腺增生導致的夜尿癥狀，切除前列腺夜尿癥狀將有明顯的改善。那就來看一下實際的研究數據，研究調查了共 138 例前列腺電切手術后患者癥狀改善情況 7，僅 19.6% 患者夜尿癥狀得以改善，而排尿困難癥狀得到改善的患者比例為 50%，說明前列腺電切手術對患者夜尿癥狀改善程度不理想。



 

另外一項研究對 281 例良性前列腺增生患者進行手術 8，術后觀察到尿分叉、尿不盡、尿線細的癥狀改善明顯，尿頻、尿急改善也尚可，唯獨夜尿癥狀改善最不理想。



術后夜尿癥狀改善不理想的原因分析

為什么前列腺增生手術對夜尿癥狀改善不理想？這涉及到導致患者夜尿癥狀的原因是什么?？偟膩砜磳е禄颊咭鼓虬Y最常見的原因為夜間多尿而非膀胱功能容量的問題。而夜間多尿往往是由于夜間體內的抗利尿激素，也稱精氨酸加壓素分泌的節(jié)律異常和/或者水平下降導致的。正常情況下成人夜間產生的尿量應該占全天尿量的 20%-30%，如果夜間尿量超過全天的 33%，即稱為夜間多尿。

 

第二個導致夜尿癥的原因是膀胱功能容量下降，這可能繼發(fā)于膀胱出口梗阻、前列腺增生、間質性膀胱炎或者膀胱過度活動。那么對于前列腺術后的病人，膀胱功能容量存在一定程度的改善，因此患者整體夜尿次數有所減少。但若患者存在夜間多尿（最為常見），通過前列腺電切術是不能得到改善的，因此相當部分患者在進行前列腺相關手術后仍存在夜尿癥的問題，因為這是由于夜間多尿導致的夜尿癥。

 

夜尿癥的第三個原因是多尿（24 小時多尿），即全天尿量均增多，可能繼發(fā)于尿崩癥、糖尿病等等。



備注：夜尿癥的相關名詞解釋

  • 夜間多尿：夜間多尿指數（NPi，夜間尿量/24 小時總尿量）＞0.33

  • 夜尿癥：夜間因尿意醒來排尿 ≥ 2 次

  • 多尿癥：24 小時尿量＞40 ml/kg

 

所以對夜尿癥患者，我們需要進行明確的病因診斷。總的來說，80% 的 LUTS（下尿路癥狀）/BPH（良性前列腺增生）  的夜尿癥患者存在夜間多尿，其中 20% 患者存在單純夜間多尿，60% 患者存在膀胱容量減少同時伴有夜間多尿，對于此類患者需要根據夜間多尿的病因進行針對治療，才可改善夜尿癥的問題。

記錄排尿日記可明確夜尿癥病因

EAU 指南推薦存在下尿路癥狀患者首先排查是否存在夜間多尿，這需要通過排尿日記進行評估和判斷。排尿日記是記錄患者 24 小時排尿及飲水情況的工具，記錄要點包括排尿時間、尿量、每日飲水量，通過 3*24 h 排尿日記可以了解患者夜尿癥的原因是什么。例如通過排尿日記可以計算出患者夜間多尿指數，即夜間尿量占全天尿量的百分比，指南推薦 65 歲以上人群超過夜間多尿指數超過 33%，35 歲以下人群超過 20%，35-65 歲之間超過 25%，即判定為夜間多尿。

對因、綜合治療是夜尿治療的關鍵

夜尿癥如何進行合理的治療？首先需要改善生活及行為方式，包括夜間避免攝入咖啡因或酒精等飲料；睡前 3 小時盡量少喝水；對于心臟功能下降患者，睡前 1 小時左右抬高下肢，增加回心血量；另外睡前盡量排空膀胱殘余尿量；部分藥物（如利尿劑）盡量不在下午應用，鈣通道阻滯劑盡量不在睡前應用；同時需要改善睡眠環(huán)境，保持舒適的睡眠條件，提高或改善睡眠質量。

 

下一步是根據排尿日記以及其他檢查分析出病因后進行對因治療，如通過排尿日記判斷患者存在夜間多尿的情況，那么就應該采用去氨加壓素的治療方法，這是一個人工合成的抗利尿激素，主要作用于遠曲腎小管和集合管，進行水分的重吸收，濃縮尿液，從而減少尿量。



 

應用去氨加壓素主要可能存在的副反應為低鈉血癥，因此在用藥前一周內，用藥后一周內，用藥一個月時需要檢測血鈉濃度，若血鈉濃度在 130 mmol/L 以上，基本可以較為安全的使用去氨加壓素。男性夜間多尿患者，建議初始劑量為 0.1 mg，睡前服用，可根據患者不同反應情況增加至最大劑量 0.4 mg。女性起始劑量為 0.05 mg（半片），最大劑量則為 0.2 mg。女性對去氨加壓素較為敏感，一般不建議較大劑量。

 

最后是綜合治療，夜尿癥患者存在聯(lián)合病因，如同時存在夜間多尿和膀胱活動問題，同時存在夜間多尿和前列腺增生、下尿路癥狀問題，對于此類患者需要采用綜合治療方法。

總結

夜尿癥是一種很常見的對患者生活質量有較大影響的一個問題，可以導致患者的睡眠障礙，引起骨折，甚至與患者預期生存存在相關性。

 

通過臨床研究表明前列腺手術對夜尿癥的改善總體不理想，而前列腺手術對夜尿癥狀改善不滿意的原因是沒有解決患者的主要矛盾，即夜尿癥最主要、最常見的病因夜間多尿。所以夜尿癥患者應該記錄排尿日記，通過排尿日記判斷夜尿癥的原因是夜間多尿、夜間功能性膀胱容量下降或 24 小時多尿，從而進行針對性治療。

 

對于單純夜間多尿患者，進行對因治療，應用去氨加壓素可以使患者夜間排尿次數降低 50%，排尿量減少 300-400 ml 左右，對于混合因素患者，如存在夜間多尿和夜間功能性膀胱容量下降，采取綜合治療，可以在應用α-受體阻滯劑、M 受體阻斷劑、β-3 受體激動劑的基礎上，聯(lián)合去氨加壓素治療，可以更好的改善患者夜尿癥狀，提高患者睡眠質量，使患者得到更充分的休息，并且顯著提高生活質量。


參考文獻：

1. 夜尿癥臨床診療中國專家共識. 中華泌尿外科雜志.2018;39(8):561-4 

2. Abrams P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78. 

3. Wang Y. et al. Prevalence, risk factors, and symptom bother of nocturia:a population?based survey in China. World J Urol (2015) 33:677–683 

4. Hernández C et al. Impact of nocturia on sleep quality in patients with lower urinary tract symptoms suggesting benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH). The NocSu Study. Actas Urol Esp. 2010 May;34(5):450-9.

5. Temml C et al. Nocturia is an age-independent risk factor for hip-fractures in men. Neurourol Urodyn. 2009;28(8):949-52.

6. Bursztyn M et al. Usefulness of nocturia as a mortality risk factor for coronary heart disease among persons born in 1920 or 1921. Am J Cardiol. 2006;98(10):1311-5

7. KOJI YOSHIMURA，et al. Nocturia and benign prostatic hyperplasia. UROLOGY 61: 786-790, 2003

8.  趙崢等，中華外科雜志 2007 年 7 月第 45 卷第 14 期

 

頭圖來源：站酷海洛

編輯：Cici

 

 

 

 

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