這是2017年英國風(fēng)濕病學(xué)會對于痛風(fēng)管理指南的修訂文獻(xiàn)。學(xué)習(xí)和閱讀時(shí)可以先問自己一些問題：急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)應(yīng)該如何選擇藥物？什么時(shí)候需要開始降尿酸治療？降尿酸治療的目標(biāo)是多少？對于痛風(fēng)病人應(yīng)該如何給予生活方式方面的建議？

　　指南修訂的背景

　　痛風(fēng)在人群中日漸廣泛化和嚴(yán)重化，而初級醫(yī)療和次級醫(yī)療系統(tǒng)中痛風(fēng)治療不合理的情況仍廣泛存在。英國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南最早發(fā)布于2007年，隨著我們對病人和醫(yī)務(wù)人員方面存在的阻礙痛風(fēng)有效治療的因素有了更好的理解以及一些新藥物療法的出現(xiàn)，英國風(fēng)濕病學(xué)會于近日發(fā)布了該指南的修訂版，旨在為痛風(fēng)患者的健康管理提供更先進(jìn)的、以患者為中心的、并基于循證的簡明參考途徑，幫助?？漆t(yī)生和基層醫(yī)療工作者們掌握科學(xué)有效的管理技巧。

　　痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的管理

　　1.在做痛風(fēng)的健康宣教時(shí)應(yīng)提醒患者，一旦痛風(fēng)發(fā)作務(wù)必及時(shí)就醫(yī)，要保證患者清楚地知道在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)仍需要堅(jiān)持降尿酸治療的重要性。（證據(jù)等級：IV，建議強(qiáng)度：90%）

　　2.痛風(fēng)累及的關(guān)節(jié)應(yīng)充分休息、抬高并置于涼爽的環(huán)境中。使用冰袋和護(hù)床架可以對痛風(fēng)管理起到不錯(cuò)的輔助作用。（證據(jù)等級：冰袋為Ib，其他為IV，建議強(qiáng)度：89%）

　　3.在沒有禁忌癥的情況下，可使用最大劑量的非甾體抗炎藥及每日1-2次、每次500μg的秋水仙堿治療。一線治療藥物的選擇取決于患者的偏好、腎功能和合并癥。服用非甾體抗炎藥或2型環(huán)氧酶抑制劑的患者還應(yīng)加服護(hù)胃藥。（證據(jù)等級：Ia，建議強(qiáng)度：95%）

　　4.關(guān)節(jié)抽吸及皮質(zhì)類固醇注射對于急性單關(guān)節(jié)痛風(fēng)有很好的療效，或許可成為有急性病或合并癥患者的治療選擇。秋水仙堿/非甾體抗炎藥不耐受者以及關(guān)節(jié)腔注射不可行者可將短期口服皮質(zhì)類固醇或單次肌肉注射皮質(zhì)類固醇作為替代療法。此類系統(tǒng)性用藥的療法同樣適用于少關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)型痛風(fēng)發(fā)作。（證據(jù)等級：口服為Ib，關(guān)節(jié)腔注射和肌肉注射為III，少關(guān)節(jié)/多關(guān)節(jié)型發(fā)作為IV，建議強(qiáng)度94%）

　　5.對接受單一療法效果不明顯的急性痛風(fēng)患者，可采用聯(lián)合療法。（證據(jù)等級：IV，建議強(qiáng)度80%）

　　6.白細(xì)胞介素-1抑制劑可考慮用于之前對標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)療法效果不明顯的患者的治療（盡管此條未獲得英國國家醫(yī)療衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所的支持）。（證據(jù)等級：卡納單抗和利納西普為Ib，阿那白滯素為III，建議強(qiáng)度：61%）

　　調(diào)整生活方式，減少危險(xiǎn)因素

　　1.如果患者使用利尿劑用于高血壓和非心衰的治療，那么應(yīng)考慮更換降血壓藥物，只要血壓控制良好即可。（證據(jù)等級：IV，建議強(qiáng)度91%）

　　2.應(yīng)給所有痛風(fēng)患者提供包括以下內(nèi)容的語言和書面形式的信息：痛風(fēng)和高尿酸血癥的病因和后果；如何處理痛風(fēng)急性發(fā)作；飲食、飲酒和肥胖相關(guān)的生活方式建議；為維持正常尿酸水平而進(jìn)行的降尿酸治療的合理性、方法和目標(biāo)。痛風(fēng)的健康管理應(yīng)做到個(gè)體化，同時(shí)要考慮患者的合并癥和正在服用的藥物。應(yīng)與患者商討疾病認(rèn)知和其他潛在的治療阻力等方面的問題。（證據(jù)等級：IIb，建議強(qiáng)度：91%）

　　3.對于超重患者，應(yīng)鼓勵(lì)其改善飲食以逐漸減輕體重并能夠維持。應(yīng)建議所有痛風(fēng)患者重視飲食和運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其食用低脂、低糖及富含膳食纖維的蔬菜；避免食用含果糖的軟飲料；避免過量飲酒和食用高嘌呤食物；應(yīng)鼓勵(lì)食用脫脂奶和/或低脂酸奶、大豆和植物蛋白以及櫻桃等。（證據(jù)等級：維他命C和脫脂奶為I，其他為III，建議強(qiáng)度：92%）

　　4.鼓勵(lì)痛風(fēng)患者和有尿結(jié)石病史的患者每日飲水不少于2升且應(yīng)避免身體脫水。應(yīng)考慮將檸檬酸鉀（60mEq/d）用作復(fù)發(fā)結(jié)石患者的尿液堿化。（證據(jù)等級：IV，建議強(qiáng)度：57%）

　　5.所有具有心血管疾病危險(xiǎn)因素和吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖及腎臟疾病等合并癥的患者均應(yīng)每年至少一次地進(jìn)行痛風(fēng)篩查并得到妥善的管理。（證據(jù)等級：III，建議強(qiáng)度：57%）

　　降尿酸療法的合理使用

　　1.當(dāng)患者確診痛風(fēng)后，應(yīng)向患者說明降尿酸治療和關(guān)于痛風(fēng)的醫(yī)學(xué)常識，讓患者在降尿酸治療中充分參與決策。應(yīng)向患者充分說明規(guī)律持續(xù)進(jìn)行降尿酸治療以防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的重要性。病人在治療后血尿酸下降的過程中應(yīng)獲得充分支持，因?yàn)檫@個(gè)過程可能會引起痛風(fēng)發(fā)作增加。（證據(jù)等級：Ib，建議強(qiáng)度：94%）

　　2.應(yīng)對所有確診為痛風(fēng)的患者探討和實(shí)施降尿酸療法。尤其向以下情況的患者推薦使用：痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作（12個(gè)月發(fā)作不少于2次）；長有痛風(fēng)石；患有慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；有關(guān)節(jié)損害；有腎臟損害（eGFR<60ml/min）；有尿結(jié)石病史；使用利尿藥物；痛風(fēng)首發(fā)于青年的患者。（證據(jù)等級：痛風(fēng)發(fā)作、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損害、腎臟損害為Ia，尿結(jié)石病史為III，使用利尿藥物和青年首發(fā)為IV，建議強(qiáng)度：94%）

　　3.最好在炎癥緩解后再開始進(jìn)行降尿酸治療，此時(shí)患者無疼痛故能更好地就治療方案進(jìn)行討論。（證據(jù)等級：IV，建議強(qiáng)度：94%）

　　4.降尿酸治療的直接目的在于維持血清尿酸水平不高于300μmol/l，從而預(yù)防尿酸結(jié)晶并溶解已存在的結(jié)晶。人體內(nèi)血清尿酸水平越低，則結(jié)晶消解速度越快。在治療順利進(jìn)行若干年后，當(dāng)痛風(fēng)石已經(jīng)消解且患者不出現(xiàn)臨床癥狀，則可對降尿酸治療做一定的調(diào)整，將血清尿酸水平控制的目標(biāo)值放寬松，達(dá)到360μmol/l，以避免結(jié)晶的形成和非常低的血清尿酸水平下可能引發(fā)的不良反應(yīng)。（證據(jù)等級：血清尿酸水平低于300μmol/l為III，后續(xù)調(diào)整劑量使血清尿酸水平低于360μmol/l為IV，建議強(qiáng)度：97%）

　　5.別嘌呤醇是推薦的一線降尿酸治療藥物。起始時(shí)劑量要?。?0-100mg/d），大約每4周劑量可增加100mg直至血清尿酸水平達(dá)標(biāo)（最大劑量為900mg）。腎臟損害患者劑量的幅度應(yīng)該更?。?0mg），最大劑量也較低，但最終尿酸達(dá)標(biāo)水平應(yīng)相同。（證據(jù)等級：劑量遞增為Ib，腎功能劑量調(diào)整為III，建議強(qiáng)度：97%）

　　6.非布司他作為二線的黃嘌呤氧化酶抑制劑，可作為不耐受別嘌呤醇的患者，或患者因腎臟損害而不能逐漸增加別嘌呤醇達(dá)到充分劑量以達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)的替代藥物。起始劑量為每日80mg，必要時(shí)4周后增加到每日120mg以達(dá)到治療目標(biāo)。（證據(jù)等級：Ia，建議強(qiáng)度：90%）

　　7.患者若對黃嘌呤氧化酶抑制劑不耐受或有抵抗，則可予增加尿酸排泄的藥物。腎功能正?；蛴休p度腎功能損害的患者藥物首選磺吡酮（200-800mg/d）或丙磺舒（500-2000mg/d），有輕中度腎功能不全的患者藥物首選苯溴馬?。?0-200mg/d）。（證據(jù)等級：Ia，建議強(qiáng)度：92%）

　　8.氯沙坦和非諾貝特一般不用作降尿酸的主要治療手段，但當(dāng)同時(shí)需要治療高血壓或血脂異常時(shí)，可能考慮這兩種藥物，因?yàn)樗鼈兛梢援a(chǎn)生弱的排尿酸的作用。補(bǔ)充維他命C（500-1500mg/d）同樣可以起到一定的排尿酸作用。（證據(jù)等級：III，建議強(qiáng)度：89%）

　　9.經(jīng)最佳劑量的單藥治療后血清尿酸仍無法達(dá)標(biāo)的患者，在使用黃嘌呤氧化酶抑制劑時(shí)可聯(lián)合排尿酸藥。（證據(jù)等級：III，建議強(qiáng)度：88%）

　　10.在所有降尿酸治療過程中，都應(yīng)考慮在治療伊始和劑量逐漸上調(diào)時(shí)使用秋水仙堿500μgbd/od（每天2次或隔天1次的頻率，根據(jù)病人情況的不同）來預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，并且持續(xù)使用直到6個(gè)月。無法耐受秋水仙堿的患者，且無相關(guān)禁忌癥者，可使用低劑量非甾體抗炎藥或2型環(huán)氧化酶抑制劑同時(shí)使用護(hù)胃藥作為替代治療。