膀胱腫瘤是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤，而且多為惡性腫瘤，常見(jiàn)病理類型為尿路上皮癌，其中80%的初發(fā)腫瘤為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non－muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)，其治療方式以手術(shù)治療為主。膀胱部分切除術(shù)是治療膀胱腫瘤較早運(yùn)用的方法，目前尚未完全淘汰。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)及醫(yī)療技術(shù)的提高，對(duì)于NMIBC的治療也相應(yīng)的發(fā)展，現(xiàn)就其手術(shù)治療的進(jìn)展作一綜述。

　　一、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

　　經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)和同時(shí)進(jìn)行的膀胱鏡檢查既是膀胱癌的重要診斷方法，也是NMIBC主要的治療手段。TURBT可以切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，同時(shí)可以對(duì)切除的組織進(jìn)行病理檢查，得到準(zhǔn)確的分級(jí)和分期。傳統(tǒng)的TURBT不能使用電解質(zhì)溶液作為介質(zhì)，易發(fā)生水中毒及由閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致的膀胱穿孔等并發(fā)癥。目前以生理鹽水作為介質(zhì)的等離子雙極電切法已普及，該方法是通過(guò)工作電極激發(fā)鹽水形成等離子體對(duì)組織進(jìn)行切割和凝固，電流僅在局部形成回路。與傳統(tǒng)的單極電切技術(shù)相比，雙極電切的主要優(yōu)點(diǎn)是減少圍手術(shù)期出血，減少水中毒風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快。從術(shù)者主觀來(lái)講，在進(jìn)行雙極TURBT時(shí)，可以保證切割的組織邊緣清潔，更容易判斷切除范圍，從而能更準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤的切除。

　　電切相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但電切對(duì)于基底較大的腫瘤，以及側(cè)壁、前壁或頂壁腫瘤處理較困難，不易徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。在側(cè)壁腫瘤電切時(shí)電流還容易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，引起膀胱穿孔及大出血等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于較大的腫瘤，電切時(shí)出血較多，造成視野模糊，影響手術(shù)操作，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可導(dǎo)致電切綜合征，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。且該手術(shù)方式不適用于安裝心臟支架或心肺功能不全、長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者。

　　二、二次經(jīng)尿道電切

　　TURBT術(shù)后有較高的腫瘤殘留率和復(fù)發(fā)率，特別是對(duì)于中、高分級(jí)的T1期膀胱腫瘤，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)首次電切后的腫瘤殘留率可高達(dá)30%～44%[6]。陶勇等[7]對(duì)37例TURBT術(shù)后患者行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留率為16.2%。郄云凱等[8]在對(duì)176例TURBT后患者進(jìn)行切緣及基底的病理檢查中，發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性率為19.3%，其中腫瘤基底陽(yáng)性率為11.9%，腫瘤邊緣陽(yáng)性率為7.4%。術(shù)后隨訪3年其復(fù)發(fā)率高達(dá)35.6%。甚至有報(bào)道TURBT術(shù)后腫瘤殘留率高達(dá)58.1%。TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，可能與腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、腫瘤分級(jí)以及術(shù)后是否正規(guī)膀胱灌注等因素有關(guān)。對(duì)于Ta期的膀胱癌，二次經(jīng)尿道電切(repeated－transurethralresectionofbladdertumor，R－TURBT)發(fā)現(xiàn)腫瘤的殘留率可達(dá)27.1～38.7%，同時(shí)對(duì)腫瘤分期的低估率為5.1%～6.5%。對(duì)于T1期的膀胱癌，R－TURBT發(fā)現(xiàn)腫瘤的殘留率為32.9～64.3%，腫瘤分期低估率為1.7%～11.3%。對(duì)于最初分級(jí)為G1、G2、G3級(jí)的腫瘤，R－TURBT后均發(fā)現(xiàn)有殘留腫瘤。研究結(jié)果表明，腫瘤最初分級(jí)越高，R－TURBT病理結(jié)果腫瘤殘留率越高，腫瘤分級(jí)與R－TURBT腫瘤殘留率有相關(guān)性。Yucel等研究了對(duì)于首次TURBT后診斷為T(mén)1期的腫瘤R－TURBT發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留率與腫瘤數(shù)目及大小的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)直徑>3cm的腫瘤R－TURBT腫瘤殘留率為48.6%，而直徑<3cm的腫瘤殘留率為16.0%。術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、首次TURBT質(zhì)量不高、手術(shù)不夠規(guī)范、切除深度不夠等，也是導(dǎo)致腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的重要因素。Zurkirchen等對(duì)214例淺表性膀胱癌患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，初學(xué)者術(shù)后腫瘤殘留率為37%，而經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師術(shù)后殘留率為27%。為了減少術(shù)后腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，有學(xué)者采取對(duì)腫瘤基底反復(fù)切割、燒灼、剝脫，徹底去除結(jié)構(gòu)混亂的腫瘤等非正常結(jié)構(gòu)組織，直至看到正常的膀胱壁固有層或肌肉結(jié)構(gòu)，這種手術(shù)方式不利于判斷腫瘤浸潤(rùn)的深度，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.8%。

　　首次電切應(yīng)當(dāng)盡可能將腫瘤切除，深度應(yīng)達(dá)肌層，送檢的病理標(biāo)本應(yīng)包含逼尿肌組織，這樣才能有比較精準(zhǔn)的病理分級(jí)。關(guān)于R－TURBT的時(shí)機(jī)和應(yīng)針對(duì)哪些腫瘤進(jìn)行R－TURBT，目前尚無(wú)完全一致的觀點(diǎn)。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)診療指南建議對(duì)符合以下情況的患者，在首次TURBT后的2～6周進(jìn)行R－TURBT：①首次TURBT不徹底的患者；②首次TURBT標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織者，TaG1腫瘤和原位癌除外；③所有T1期腫瘤；④G3級(jí)腫瘤，原位癌除外。許克新也認(rèn)為對(duì)于首次TURBT術(shù)后病理分級(jí)和分期比較高者應(yīng)行R－TURBT，而且應(yīng)提高首次TURBT手術(shù)質(zhì)量。

　　三、膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)

　　整塊切除可以獲得完整的膀胱腫瘤標(biāo)本，能使病理醫(yī)生更準(zhǔn)確診斷切緣及浸潤(rùn)深度，有利于獲得精準(zhǔn)的病理分期，對(duì)術(shù)后膀胱灌注方案、預(yù)后的判斷以及個(gè)性化的隨訪方案有重要的臨床意義。良好的整塊切除可以避免R－TURBT，因此有學(xué)者提出整塊切除是治療NMIBC的"金標(biāo)準(zhǔn)"。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)用激光逐漸應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療中。由于激光具有良好的止血效果、靈活的操縱性，在膀胱任何部位均可行膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，尤其是在側(cè)壁、頂壁，這是單極電切無(wú)法達(dá)到的區(qū)域，而且能有效避免閉孔神經(jīng)反射，使膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)具有替代TURBT成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的潛在可能。目前較常用的激光如下。

　　1．鈥激光：

　　是泌尿外科應(yīng)用最廣泛的一種激光，波長(zhǎng)2100nm，穿透深度0.4mm，利用鈥激光的爆破力，在膀胱腫瘤剜除過(guò)程中可以將瘤體自基底掀開(kāi)，可以精確地解剖出膀胱的黏膜層及肌層，完整地切除腫瘤。鈥激光手術(shù)出血少，能有效減少或避免癌細(xì)胞種植或經(jīng)淋巴途徑擴(kuò)散，對(duì)于預(yù)防腫瘤早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)有重要的作用。

　　2．綠激光：

　　波長(zhǎng)532nm，穿透深度0.8mm，汽化作用強(qiáng)，與血紅蛋白高度親和，完全不被水吸收，氣化同時(shí)產(chǎn)生l～2mm的凝固帶，具有非常好的凝血效果。綠激光手術(shù)的膀胱穿孔發(fā)生率和術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間均優(yōu)于TURBT，較適合老年患者。其光束有側(cè)出和直出兩種方式，He等采用直出光束對(duì)45例膀胱腫瘤患者行整塊剜除術(shù)，認(rèn)為直出綠激光對(duì)NMIBC行整塊剜除術(shù)高效、安全，而且腫瘤分期可以進(jìn)行精確評(píng)估，對(duì)預(yù)后評(píng)估更有指導(dǎo)價(jià)值。

　　3．銩激光：

　　波長(zhǎng)2μm，又稱2微米激光，其對(duì)組織的熱損傷小，適合軟組織手術(shù)，可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率。Migliari等對(duì)58例膀胱腫瘤患者進(jìn)行了銩激光剜除術(shù)，術(shù)后90d做R－TURBT及基底部活檢，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，認(rèn)為該術(shù)式能精準(zhǔn)判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，并可避免R－TURBT，是潛在的替代TURBT的手術(shù)方式。

　　4．其他激光也有應(yīng)用，如：

　　釹激光，波長(zhǎng)1060nm，切割深度一般為3～5mm，但因激光前端發(fā)射的能量散射，切割深度較大，可造成膀胱穿孔。

　　采用激光進(jìn)行腫瘤整塊剜除術(shù)時(shí)，一般認(rèn)為腫瘤直徑<4cm是安全的[22]，對(duì)于腫瘤數(shù)目雖沒(méi)有明確規(guī)定，但數(shù)目較多時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法體現(xiàn)剜除術(shù)的優(yōu)勢(shì)?；谄浜玫闹寡Ч约翱杀苊忾]孔神經(jīng)反射，Kramer等[23]認(rèn)為直徑>1cm的腫瘤，使用激光整塊剜除是安全的，能獲得更精確的病理分期分級(jí)；在低能量狀態(tài)下能更有效降低不良反應(yīng)。

　　四、水刀在NMIBC治療中的應(yīng)用

　　水刀是一種新型的手術(shù)分離切割設(shè)備，是精細(xì)水束分離技術(shù)與電外科技術(shù)的有機(jī)融合體，常應(yīng)用于消化道腫瘤的黏膜下剝除以及肝葉的切除；現(xiàn)在也逐步應(yīng)用于泌尿科的無(wú)腎蒂阻斷的腫瘤剜除術(shù)及保留性神經(jīng)的前列腺癌根治手術(shù)，其在膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)中的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)較成熟的經(jīng)驗(yàn)。

　　水刀的優(yōu)點(diǎn)：①具有高度的組織選擇性；②無(wú)熱損傷，且分離沖洗機(jī)對(duì)液體抽吸使手術(shù)視野保持清晰；③出血少。采用水刀行膀胱腫瘤整塊切除時(shí)，先在膀胱黏膜下注水，利用水壓將腫瘤自肌層分離，使腫瘤抬高；增加了腫瘤基底與肌層的間隙，能很好把握切除的深度，使得腫瘤可以被精準(zhǔn)切除而又不至于切穿膀胱壁。在膀胱肌層適當(dāng)注水，也可以增加肌層的"厚度"，緩沖電切、電凝對(duì)膀胱壁的刺激，減少閉孔反射的發(fā)生。在腫瘤距離輸尿管口較近的情況下，利用其組織高選擇性，能很好地準(zhǔn)確切除腫瘤而又不損傷輸尿管?；谒兜奶匦?，特別適合于NMIBC的黏膜下剝除，Jacques等認(rèn)為用水刀行腫瘤黏膜下層剝除，降低了手術(shù)難度，術(shù)者操作更為簡(jiǎn)單，加快了手術(shù)速度。

　　綜上所述，對(duì)于NMIBC的手術(shù)治療，整塊剜除術(shù)具有病理分期精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，并且減少了術(shù)后腫瘤殘留，避免了R－TURBT，尤其是激光技術(shù)的應(yīng)用，使其具有了替代TURBT成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的潛在可能；而水刀的應(yīng)用，更使該手術(shù)方式變得操作簡(jiǎn)單、安全、有效。目前關(guān)于水刀膀胱腫瘤剜除術(shù)的病例數(shù)量尚少，還需大樣本、長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。