因此,對(duì)血尿患者必須及早診斷其基礎(chǔ)疾病。而血尿的診斷首先要鑒別其是腎小球性血尿,還是非腎小球性血尿。腎小球性血尿常見于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎,非腎小球性血尿則常見于腎結(jié)石、腎腫瘤等。如果是腎小球性血尿,需要做有關(guān)檢查排除繼發(fā)性腎炎后,才能診斷為原發(fā)性腎炎。最好做腎臟病理檢查。如果是非腎小球性血尿,需要進(jìn)行B超、IVP檢查,必要時(shí)做CT、核磁共振檢查以盡早明確其病因。

　　1.尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)

　　正常形態(tài)的尿紅細(xì)胞具有末梢血涂片所見的紅細(xì)胞同樣的形態(tài),即中央凹陷、圓盤狀,呈淡黃色。尿紅細(xì)胞呈現(xiàn)環(huán)形(炸面包圈樣)、棘形、鋸齒(皺縮)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球狀等異常形態(tài)稱為尿畸形紅細(xì)胞。

　　（1）畸形紅細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)

　　Birech報(bào)告畸形紅細(xì)胞分類：紅細(xì)胞大小不等，形態(tài)異常多樣，歸為以下7種：

　?、俳湍妇鷺蛹t細(xì)胞：在紅細(xì)胞外膜有小泡突出或細(xì)胞呈霉菌孢子樣改變。

　?、谡姘順蛹t細(xì)胞：紅細(xì)胞膜呈明顯的內(nèi)外兩圈、四周肥厚、形似炸面包卷。

　　③古錢樣紅細(xì)胞：形似中國古錢幣。

　?、苣と睋p紅細(xì)胞：紅細(xì)胞膜不完整，部分血紅蛋白（Hb）丟失。

　?、荽蠹t細(xì)胞：細(xì)胞體增大，中心淡，無雙盤凹陷感。

　?、扌〖t細(xì)胞：胞體小，外膜增厚，折光增強(qiáng)。

　?、呤骤C樣紅細(xì)胞：胞體較大，呈明顯內(nèi)外兩層膜改變。

　　黃鋒先等關(guān)于畸形紅細(xì)胞分類：

　?、倜姘蛹t細(xì)胞。

　?、诠佩X樣紅細(xì)胞。

　?、奂t細(xì)胞膜呈顆粒樣、串珠樣。

　?、芗t細(xì)胞大小不等，大者為正常的1～2倍，小者為其1/2，顏色變淺。

　?、輾埶榧t細(xì)胞。

　?、扪挎邩蛹t細(xì)胞。

　?、呒瑺顦蛹t細(xì)胞。

　?、嗥渌螤?，如細(xì)胞膜破裂成各種形狀，馬蹄形、月牙型等。其他如紅細(xì)胞呈鋸齒型、固縮型、大小一致的均稱均一型。

　　（2）均一型紅細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)

　　紅細(xì)胞大小一致，變化均一，圖相在兩種以內(nèi)，多數(shù)為正常及桑椹樣紅細(xì)胞，部分可出現(xiàn)影子紅細(xì)胞。此型多屬于非腎小球性血尿。

　?。?）混合型紅細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)畸形和均一型紅細(xì)胞所占比例的不同，可分為畸形為主的混合型紅細(xì)胞血尿（畸形紅細(xì)胞>50%）和以均一型紅細(xì)胞為主的混合型紅細(xì)胞血尿（均一型紅細(xì)胞所占>50%）兩種。

　?。?）判定界限

　　尿中多樣畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)的80%以上,可診斷為腎小球性血尿;尿紅細(xì)胞表面光滑、大小和形態(tài)均一,且畸形紅細(xì)胞20%以下提示非腎小球性血尿;若尿中畸形紅細(xì)胞占紅細(xì)胞總數(shù)20%以上,但小于80%則為混合性血尿。以上畸形紅細(xì)胞、均一型紅細(xì)胞和混合型紅細(xì)胞3型結(jié)果均有趨向性，不存在可逆行，結(jié)合臨床癥狀觀察更為客觀。

　　2.尿畸形紅細(xì)胞產(chǎn)生的機(jī)制

　　目前認(rèn)為尿畸形紅細(xì)胞的產(chǎn)生主要是由于:

　?、倌蚣t細(xì)胞通過病變的腎小球?yàn)V過膜時(shí)受到物理性損傷；

　?、谀蚣t細(xì)胞在流經(jīng)腎小管時(shí)受到尿pH、滲透壓及尿酶、尿素等化學(xué)因素的影響。

　　3.尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查時(shí)應(yīng)注意的問題

　　（1）尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿

　　單純尿pH、滲透壓的變化也可引起尿紅細(xì)胞畸形,但此時(shí)尿畸形紅細(xì)胞為單一形態(tài)。尿紅細(xì)胞在酸性尿液中腫脹呈現(xiàn)球狀、口形;在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現(xiàn)鋸齒性、影形;尿紅細(xì)胞在高滲環(huán)境下細(xì)胞漿粘滯性增加、順應(yīng)性下降,呈皺縮形;在低滲環(huán)境中細(xì)胞表面積與體積比上升,濾過阻力下降,稀釋的血紅蛋白漏出細(xì)胞外而呈現(xiàn)環(huán)形、戒形。因此,尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿;腎小球性血尿的特征是尿中出現(xiàn)多種形態(tài)的畸形紅細(xì)胞,且畸形紅細(xì)胞數(shù)目明顯增多。

　?。?）尿畸形紅細(xì)胞并非腎小球性疾病所特有

　　尿畸形紅細(xì)胞不只出現(xiàn)于腎小球性疾病,健康人尿中的紅細(xì)胞均為畸形紅細(xì)胞,但其數(shù)量小于5×106/L。因此,腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細(xì)胞數(shù)量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿紅細(xì)胞體積分布曲線也可呈現(xiàn)腎小球性分布。

　?。?）腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿

　　在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)。

　　（4）尿中紅細(xì)胞數(shù)量要充足

　　尿中紅細(xì)胞每高倍(400倍)視野少于30～40個(gè),將影響尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測對(duì)血尿定位診斷的可靠性。

　　因此，雖然尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測在血尿的定位診斷上具有重要臨床意義，然而血尿的定位診斷不能完全依賴尿紅細(xì)胞形態(tài)檢測,應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、尿蛋白情況和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、判斷。