肺癌專家：吳一龍鼻咽癌專家：馬駿結(jié)直腸癌專家：汪建平甲狀腺癌專家：王深明

　　乳腺癌專家：廖寧婦科腫瘤專家：生秀杰血液腫瘤專家：王順清肝癌專家：王百林

　　胃腸腫瘤專家：王存川淋巴癌專家：羅榮城中西醫(yī)結(jié)合治腫瘤專家：林麗珠

　　近幾日，患滑膜肉瘤的21歲青年魏則西的去世備受關(guān)注。

　　廣州市疾病預(yù)防控制中心公布的《2013～2014廣州市腫瘤登記年報(bào)》顯示，廣州每1000人中就有2.6人患有癌癥。萬(wàn)一不幸患癌，如何理性、科學(xué)就醫(yī)？如何正確地選擇治療方案？廣州日?qǐng)?bào)記者特別邀請(qǐng)到11位來(lái)自不同領(lǐng)域的腫瘤專家，詳細(xì)解讀各種癌癥的治療。

　　吳一龍我國(guó)肺癌研究領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物、廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、廣東省肺癌研究所所長(zhǎng)

　　肺癌：早期<1厘米可手術(shù)切除

　　“與人們錯(cuò)誤的觀念相反，吃藥，往往是晚期癌癥的治療方案，手術(shù)、放療，才是早期甚至中期患者的最佳手段。”

　　吳一龍教授介紹，在中國(guó)，目前每年新發(fā)肺癌71萬(wàn)人，平均每隔30秒鐘，就有1個(gè)人死于肺癌。在各地尤其是城市，肺癌已經(jīng)高居死因首位；從發(fā)現(xiàn)至死亡，晚期肺癌患者的生存期往往短至一年半載。

　　吳一龍指出，每年做一次低劑量螺旋CT篩查，可減少20%的肺癌死亡率。手術(shù)切除小于1厘米的癌變，都不用做化療，而且術(shù)后生存很好，80%以上的患者術(shù)后生存期在10年以上，而且20%的10年后死亡，很多是死于其他疾病的。這樣的有效性，已經(jīng)幾乎算治愈了。

　　吳一龍強(qiáng)調(diào)，肺癌治療前，“要唱三部曲”：病理診斷、肺癌分期、基因檢測(cè)。

　　病理診斷，通過(guò)手術(shù)、活檢、穿刺等方法，診斷病灶是否癌、是小細(xì)胞癌還是非小細(xì)胞癌。肺癌分期，采用PET/CT作為檢查方式，判斷肺癌的嚴(yán)重程度，并且可以很好地定位肺癌的灶點(diǎn)，有沒(méi)有癌轉(zhuǎn)移。非醫(yī)學(xué)人員，只需知道分期是屬于原發(fā)性，有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，就可以了?；驒z測(cè)，確診肺癌后，花2000元左右做基因檢測(cè)，檢查是否有“表皮生長(zhǎng)因子受體”基因突變。

　　做完這“三部曲”，吳一龍建議，按照肺癌分期、基因檢測(cè)結(jié)果，來(lái)決定治療方案。如果是一期肺癌，手術(shù)是毫無(wú)疑問(wèn)的最好的治療方案，趕快讓醫(yī)生做手術(shù)，可以徹底治愈；到了二期肺癌，以手術(shù)為主綜合治療；三期肺癌，已經(jīng)是比較嚴(yán)重的程度，要以非手術(shù)為主的綜合治療；到了第四期肺癌，則是以藥物為主的治療了。

　　“與人們錯(cuò)誤的觀念相反，吃藥，往往是晚期癌癥的治療方案，手術(shù)、放療，才是早期甚至中期患者的最佳手段。”吳一龍教授指出，如今早期肺癌手術(shù)一般只在胸部打兩個(gè)孔，以胸腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，非常安全。

　　此外，很多肺癌患者沒(méi)有做基因檢測(cè)，甚至明知沒(méi)有基因突變，卻堅(jiān)持試吃靶向藥。這讓吳一龍非常著急——臨床醫(yī)學(xué)證實(shí)，如果沒(méi)有基因突變的靶點(diǎn)，服靶向藥物的有效控制生存期僅1.6個(gè)月，這種“有效率”與不吃任何藥品沒(méi)有差別，耽誤病情、增加費(fèi)用，還給患者帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。

　　對(duì)于此次魏則西事件中的“細(xì)胞免疫治療”，吳一龍指出，近年來(lái)在全國(guó)各地肺癌患者中“很紅”，很多未檢測(cè)到基因突變的患者，接受免疫細(xì)胞抽取，醫(yī)學(xué)培育增殖后，再回注到身體內(nèi)，做一次抽一次血，費(fèi)用高達(dá)2萬(wàn)元/次。不過(guò)，最新的全國(guó)肺癌高峰論壇上，全國(guó)95%與會(huì)肺癌專家均表態(tài)：“不主張現(xiàn)階段做細(xì)胞療法，它應(yīng)當(dāng)在實(shí)驗(yàn)室做研究。”盡管國(guó)家衛(wèi)生部門曾出臺(tái)過(guò)一份細(xì)胞治療的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)僅用于實(shí)驗(yàn)室研究，而非臨床；盡管不少地方醫(yī)保將該治療的費(fèi)用列入醫(yī)保報(bào)銷，但實(shí)質(zhì)上這是違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求的，因?yàn)樘幱谘芯侩A段的治療，本不該收取費(fèi)用。

　　馬駿中山大學(xué)腫瘤防治中心常務(wù)副主任、附屬腫瘤醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)

　　鼻咽癌：早期患者只需要進(jìn)行單純放療

　　“早期的病人不用化療，放療就可以了。中晚期的病人要先做化療，把腫瘤打小，然后再做放療，也可以在放療的同時(shí)加化療。化療情況非常復(fù)雜，要由醫(yī)生根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整。”

　　70%~80%的病人在確診鼻咽癌時(shí)就已經(jīng)到局部中晚期。因此，一旦確診，患者通常很著急，要求立刻治療。“很多病人不知道，病理診斷僅僅是診斷的第一步，還不能馬上開(kāi)始治療。”馬駿解釋，目前鼻咽癌的診療模式是基于腫瘤的TNM分期的，T代表局部腫瘤侵犯情況，N代表局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，M代表有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

　　不同分期患者的治療方式大不相同，比如早期患者只需要進(jìn)行單純放療，而中晚期患者則要進(jìn)行放療和化療相結(jié)合的綜合治療。那么，為準(zhǔn)確判定患者的TNM分期，這個(gè)時(shí)候還需要做鼻咽+頸部MR以及全身檢查來(lái)判定疾病的分期，才能為患者下一個(gè)準(zhǔn)確的臨床診斷，制定更個(gè)體化的治療策略。

　　放療是鼻咽癌的重要治療手段，化療則視病情分期而定。“早期的病人不用化療，放療就可以了。中晚期的病人要先做化療，把腫瘤打小，然后再做放療，也可以在放療的同時(shí)加化療?；熐闆r非常復(fù)雜，要由醫(yī)生根據(jù)病人的情況進(jìn)行調(diào)整。”馬駿指出，放療對(duì)口腔黏膜和皮膚會(huì)有一定損傷，治療開(kāi)始前要先處理好口腔隱患，放療期間要注意口腔保潔，多喝水、漱口，保護(hù)頸部皮膚，應(yīng)該穿著寬松低領(lǐng)、棉質(zhì)吸汗衣服。

　　很多人擔(dān)心放療有輻射性，或者會(huì)帶來(lái)聲音嘶啞等后遺癥。其實(shí)完全沒(méi)有必要害怕放療。隨著性能更為優(yōu)越的調(diào)強(qiáng)放療設(shè)備的引進(jìn)、“精準(zhǔn)放療”策略的實(shí)施，放療帶來(lái)的后遺癥已經(jīng)大大減少。做完放療，基本是3-6個(gè)月復(fù)查一次，3年后每年復(fù)查一次，檢查項(xiàng)目為做鼻咽鏡、鼻咽磁共振、X光和B超，排除轉(zhuǎn)移病灶。放療后常有病人耳內(nèi)流膿，平時(shí)注意不要感冒，洗澡時(shí)不要讓耳朵進(jìn)水。

　　汪建平中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組組長(zhǎng)、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸肛門外科首席專家

　　結(jié)直腸癌：術(shù)前放化療有助“保肛保功能”

　　直腸癌患者“保住肛門”的愿望往往非常強(qiáng)烈。過(guò)去，對(duì)于很多位置靠近肛門的直腸癌，受適應(yīng)指征的限制，很難讓患者如愿。如今，隨著術(shù)前新輔助放化療的實(shí)施，腫瘤有望在手術(shù)前縮小，這就具備保肛的條件。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組組長(zhǎng)、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸肛門外科首席專家

　　十年間，結(jié)直腸癌在廣州的發(fā)病率上升了50%，目前已位居全市惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，在我國(guó)，60%左右發(fā)病在直腸部位，而其中60%左右發(fā)病在中低位直腸。汪建平指出，接近80%的患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，治療效果差。

　　汪建平表示，確診為結(jié)直腸癌后，患者仍需檢查CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）和MRI（核磁共振），以便進(jìn)行術(shù)前分期，判斷腫瘤對(duì)于腸系膜、周圍淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處器官有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況，進(jìn)而確定治療方案。其中，CT看腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移會(huì)更清楚，而對(duì)于結(jié)直腸癌尤其是直腸癌，MRI在腫瘤局部浸潤(rùn)、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況鑒別和術(shù)前分期上更有優(yōu)勢(shì)，二者結(jié)合來(lái)看會(huì)更為準(zhǔn)確。

　　近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界推行“精準(zhǔn)醫(yī)療”，MDT（多學(xué)科診療）成為其中的主流模式。汪建平指出，每位患者的腫瘤情況和身體狀態(tài)都不同，需要MDT小組充分討論，相關(guān)學(xué)科專家共同評(píng)估，從而制定個(gè)性化的診療方案，最大限度地保障患者的安全及獲益。“新輔助放化療是中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。我們?cè)贛DT討論時(shí)，如果直腸癌的位置太低，或者患者保肛愿望很強(qiáng)時(shí)，術(shù)前加入放化療的手段也許會(huì)有可能讓腫瘤縮小、降期，那么在這種情況下可能就會(huì)考慮新輔助放化療。”汪建平指出。而由他所牽頭的一項(xiàng)關(guān)于局部晚期直腸癌的最新研究中發(fā)現(xiàn)，如果腫瘤位置相對(duì)高一些，或者處于直腸后壁的腫瘤，甚至有可能通過(guò)單純化療達(dá)到腫瘤降期的目的，從而避免放療的副作用。

　　對(duì)付結(jié)直腸癌，汪建平坦言，最有效的治療手段依然是外科手術(shù)，而在治療腫瘤的基礎(chǔ)上，保住性功能，排便、排尿等是他所致力的方向。其中直腸癌患者“保住肛門”的愿望往往非常強(qiáng)烈。過(guò)去，對(duì)于很多位置靠近肛門的直腸癌，受手術(shù)適應(yīng)指征的限制，很難讓患者如愿。如今，隨著術(shù)前新輔助放化療的實(shí)施，腫瘤有望在手術(shù)前縮小，這就具備保肛的條件。事實(shí)上，汪建平也成功地為一些腫瘤已接近肛門括約肌1厘米的病人保住了肛門。而術(shù)后三至五天，醫(yī)生在查房的時(shí)候，通常會(huì)問(wèn)病人一個(gè)很隱私的問(wèn)題：夜間是否有勃起？這是因?yàn)橹蹦c癌根治性切除術(shù)中，由于易傷及病人盆腔的自主神經(jīng)，導(dǎo)致病人術(shù)后性功能障礙。不過(guò)他也表示，有些病人直到術(shù)后十幾天才出現(xiàn)夜間勃起。

　　術(shù)前的新輔助放化療不僅可以有助于“保肛保功能”，也有助于降低復(fù)發(fā)率，有數(shù)據(jù)指出可以使直腸癌病人的5年生存率提高10%左右。不過(guò)，汪建平強(qiáng)調(diào)，考慮到個(gè)體的差異和腫瘤的特性，目前仍有30%左右的結(jié)直腸癌病人對(duì)術(shù)前放化療不敏感。

　　王深明中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科學(xué)科帶頭人和首席專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組組長(zhǎng)

　　甲狀腺癌：

　　脾氣相對(duì)“溫和”

　　不需切掉全甲狀腺

　　甲狀腺癌是一種脾氣相對(duì)“溫和”的惡性腫瘤。盡管新的診療手段層出不窮，但在甲狀腺癌治療方面，手術(shù)仍然是最主要、也是效果最好的根治方案。

　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科學(xué)科帶頭人和首席專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組組長(zhǎng)

　　十年前，廣州市每10萬(wàn)人中有4.5人罹患甲狀腺癌；到了2011年，其發(fā)病率已達(dá)到10.53/10萬(wàn)人，8年間上升了134%。

　　一聽(tīng)說(shuō)“得了甲狀腺癌”，許多人馬上背上沉重的思想負(fù)擔(dān)。其實(shí)，和其他癌種相比，甲狀腺癌是一種脾氣相對(duì)“溫和”的惡性腫瘤。“部分甲狀腺癌可以不需手術(shù)，終身吃藥控制。因此有專家建議，甲狀腺微小癌，本身沒(méi)有生物活性的，可以不用去管它?，F(xiàn)在的問(wèn)題是醫(yī)生未能準(zhǔn)確判斷哪些甲狀腺癌屬于這些范圍。”王深明教授說(shuō)，鑒于惡性腫瘤對(duì)病人的打擊較大，當(dāng)懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性時(shí)，還是建議治療。“手術(shù)是首選的治療方法。”王深明說(shuō)，即使是微小癌，也有40%會(huì)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的情況，骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移的概率是10%~20%。微小癌的手術(shù)通常不需要全甲狀腺清掃切除，術(shù)后也不需放、化療，術(shù)后五年生存率可達(dá)到95%。手術(shù)治療甲狀腺癌仍然是目前最理想的選擇，目前的手術(shù)方法可以使刀疤很不顯眼，滿足美容需要。

　　即使是不能切除的甲狀腺癌，也能采取別的治療手段，比如藥物治療，但復(fù)發(fā)率較高，為50%。

　　由于具有放射性，同位素治療不適合20歲以下患者，未生育的婦女須格外謹(jǐn)慎。同時(shí)，同位素治療要掌握劑量，劑量過(guò)小控制不住，劑量過(guò)大又會(huì)造成患者“甲低”，需終身吃藥補(bǔ)充甲狀腺素。

　　現(xiàn)在還可以采取介入治療。它主要作為輔助手段，例如可在手術(shù)前先介入治療，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

　　手術(shù)是第一步，多數(shù)病人還要在一定時(shí)期內(nèi)服用甲狀腺制劑，例如優(yōu)甲樂(lè)，進(jìn)行替代治療，或者促甲狀腺激素抑制治療。有小部分病人可能還要接受放射性同位素治療。

　　廖寧廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺科主任

　　乳腺癌：

　　最優(yōu)治療在于個(gè)性化

　　不可向病友“拿經(jīng)驗(yàn)”

　　乳腺癌的近年綜合治療情況越來(lái)越好，死亡率遠(yuǎn)低于肺癌、肝癌等，乳腺早期癌治愈率（以5年為標(biāo)準(zhǔn)）都在95%以上，中期一般都在70%到80%。

　　廖寧教授介紹，乳腺癌一直高居我國(guó)女性癌首位，發(fā)表于全球頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》腫瘤特刊的《中國(guó)乳腺癌現(xiàn)狀報(bào)告》指出，全球每100個(gè)新確診的乳癌病例中，有12個(gè)來(lái)自中國(guó)。

　　在患者眼中，選擇腫瘤科還是乳腺科，內(nèi)科還是外科，就意味著選擇保乳還是手術(shù)切除。在專家眼中就不是這么簡(jiǎn)單：切不可向病友“拿經(jīng)驗(yàn)”，比如別人保乳成功，我也想保乳；別人吃靶向藥好，那我也吃。

　　廖寧指出，乳腺癌實(shí)為一組疾病統(tǒng)稱，它至少可分為4個(gè)亞型：LuminalA型、B型，HER2陽(yáng)性型以及基底細(xì)胞樣癌(三陰)型。LuminalA型最常見(jiàn)，約占乳腺癌總數(shù)的60%。

　　乳腺癌治療已由過(guò)去單一的手術(shù)切除，轉(zhuǎn)向以手術(shù)治療為主，配合放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療等綜合治療。

　　最優(yōu)治療是個(gè)性化精準(zhǔn)治療，而其基礎(chǔ)是基因分型。以HER2陽(yáng)性乳腺癌為例，它對(duì)于常規(guī)化療、放療不敏感，而今國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均要求，必須進(jìn)行規(guī)范化的抗HER2靶向治療，并能明顯獲益。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，確診后，檢測(cè)HER2直接決定了治療方案的起點(diǎn)。檢測(cè)手段主要有免疫組織化學(xué)法（IHC）、顯色原位雜交法（CISH）和熒光原位雜交法（FISH），后兩種方法準(zhǔn)確性更高。

　　廖寧推薦美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)最新發(fā)布的晚期HER2陰性乳腺癌最佳治療方案：接受以內(nèi)分泌治療和序貫化療為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療。其中，內(nèi)分泌治療應(yīng)作為晚期激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者的一線治療。以下小部分情況除外：ER+患者可選擇內(nèi)分泌治療，對(duì)于有危及生命的可能、可疑內(nèi)分泌治療耐藥可直接選擇化療。