數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)39.1%的乳腺癌患者未能堅持為期五年的規(guī)范化內(nèi)分泌輔助治療；多因素分析表明藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者停藥的重要因素，而且不同SERM類藥物的安全性存在較大差別。乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性相關(guān)問題引發(fā)高度關(guān)注。

　　半數(shù)乳癌患者須接受SERM

　　根據(jù)國內(nèi)腫瘤年報統(tǒng)計，乳腺癌居女性癌癥發(fā)病率的第一位，每10萬人中約有42.55個病人，成為威脅全球女性健康的最重要的惡性腫瘤。而此前的研究證明，中國乳腺癌患者的年齡普遍比歐美要年輕，其中超過一半的患者罹患的是激素受體陽性乳腺癌。

　　據(jù)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員兼副秘書長袁芃教授介紹，對于這些受體陽性乳腺癌患者而言，體內(nèi)的雌激素就像是腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)劑，可以明顯促進腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移，因此即使是在手術(shù)切除乳腺癌之后，這些患者仍需服用專門針對雌激素的藥物，如SERM等，以減少腫瘤復(fù)發(fā)。這種治療手段被稱為內(nèi)分泌治療，它的廣泛應(yīng)用被視為上世紀(jì)70年代以來乳腺癌治療的重大里程碑。

　　“乳腺癌是一種全身性疾病，手術(shù)治療固然重要，但除手術(shù)之外，放化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等輔助治療共同構(gòu)成了防止乳腺癌復(fù)發(fā)的重要防線。”此次研究的牽頭人，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科主任，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會主任委員徐兵河教授表示：與乳腺癌的抗?fàn)幨且粋€漫長的過程，以內(nèi)分泌治療為例，既往國際指南如NCCN指南中規(guī)定乳腺癌內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)療程是五年，而隨著近期一些重大研究結(jié)果的公布，NCCN對服用SERM類藥物的患者推薦療程已延長至十年。遺憾的是，近四成患者由于種種原因，連五年的治療都不能堅持，實在令人惋惜。

　　徐兵河表示，許多臨床醫(yī)生遵循最新研究結(jié)果及指南，開始在臨床工作中推薦患者進行為期十年的SERM類藥物治療，以期進一步減少激素受體陽性乳腺癌在術(shù)后的復(fù)發(fā)。但從這次研究的結(jié)果來看，我們距離十年內(nèi)分泌治療的理想還有著很大的差距。有近40%的患者未能堅持滿五年的內(nèi)分泌治療，這么低的持續(xù)用藥率是超過我們原先預(yù)期的。“希望報告能讓專家們在乳腺癌患者規(guī)范化內(nèi)分泌治療上達(dá)成新的共識，為完善乳腺癌的內(nèi)分泌治療形成新的依據(jù)。”

　　39.1%患者未堅持規(guī)范治療

　　許多醫(yī)生認(rèn)為自己的乳腺癌患者會遵照用藥醫(yī)囑，堅持長期使用內(nèi)分泌治療藥物以減少乳腺癌復(fù)發(fā)，但此次研究結(jié)果卻讓專家們大跌眼鏡。有39.1%的患者沒有能夠按照規(guī)范進行內(nèi)分泌治療。由于患者的自行停藥會嚴(yán)重影響治療效果，造成之前為乳腺癌治療所付出的諸多努力功虧一簣，因此，這一研究引發(fā)了專家對于乳腺癌患者依從性問題的熱議。

　　為此，徐兵河指出，從調(diào)研的醫(yī)生問卷和患者問卷對比來看，乳腺癌患者藥物治療依從性之低超過很多臨床醫(yī)生的直覺判斷，并且隨治療時間的延長而降低，我們希望報告能讓專家們在乳腺癌患者規(guī)范化內(nèi)分泌治療上達(dá)成新的共識，為完善乳腺癌的內(nèi)分泌治療形成新的依據(jù)。

　　內(nèi)分泌藥物的依從性直接影響乳腺癌患者的預(yù)后。美國一項大樣本研究提示提前中斷患者（2761例）與堅持治療患者（6008例）相比，總生存率分別為73.6%和80.7%；依從性差的患者（1684例）與依從良好患者（5979例）相比，全因死亡率顯著增加，10年總生存率分別為77.8%和81.7%。內(nèi)分泌治療依從性狀況及其影響因素尚缺乏中國人群數(shù)據(jù)。通過對HR陽性絕經(jīng)前乳腺癌患者的多中心、橫斷面觀察研究，可了解這類患者的內(nèi)分泌輔助治療現(xiàn)狀，分析影響患者使用SERM類藥物依從性的原因，為SERM類藥物使更多的更廣泛的絕經(jīng)前HR陽性乳腺癌患者獲益探討科學(xué)合理可行的方法。

　　此次研究采用問卷調(diào)查的方式，預(yù)計隨訪全國6省市的13家大型綜合性醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院的共1000例乳腺癌患者和100名專科醫(yī)生。調(diào)研內(nèi)容包括患者的持續(xù)用藥率、療效衡量指標(biāo)、安全性因素和其他與臨床治療相關(guān)因素。

　　袁芃介紹，目前，對600多例激素受體陽性，中位年齡40.9歲，術(shù)后接受SERM類藥物為輔助治療的患者數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，5年持續(xù)用藥率為60.9%，通過對停藥原因分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)用藥率低的最主要原因為不良反應(yīng)的發(fā)生。這些不良反應(yīng)主要為血脂異常、子宮內(nèi)膜增厚、潮熱、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不良反應(yīng)等。

　　從臨床試驗到臨床實踐

　　研究還對患者使用不同藥物副反應(yīng)發(fā)生率進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示，他莫昔芬在上述不良反應(yīng)的發(fā)生比率均高于托瑞米芬，P值均有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。

　　“中國乳腺癌的現(xiàn)狀與歐美國家相比存在明顯差別。”徐兵河指出，就發(fā)病年齡而言，歐美乳腺癌高發(fā)人群是55—65歲的絕經(jīng)后人群，而國內(nèi)目前有約一半的患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，因此，SERM類藥物在國內(nèi)的應(yīng)用廣泛程度也遠(yuǎn)超歐美。2013年發(fā)表的國內(nèi)乳腺癌診療指南中推薦絕經(jīng)前患者使用他莫昔芬，但也建議在我國的臨床實踐中，某些情況下可以考慮用托瑞米芬代替他莫昔芬。

　　作為首批入組的中心負(fù)責(zé)人、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的王樹森教授表示：內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌最重要的系統(tǒng)性輔助治療，可以顯著降低乳腺癌患者的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險。相比于輔助化療以及輔助的靶向治療，內(nèi)分泌治療需要更長的治療時間。在漫長的接受內(nèi)分泌治療過程中，患者往往會因為重視不夠或藥物的不良反應(yīng)而致內(nèi)分泌治療依從性低。如果患者是因為嚴(yán)重的不良反應(yīng)降低了依從性，那么在藥物選擇上就應(yīng)考慮做出相應(yīng)的調(diào)整。“一個理想的藥物應(yīng)兼顧療效與安全性，綜合考慮療效、經(jīng)濟成本、不良反應(yīng)等因素，從而提高患者依從性、提升患者生命質(zhì)量。”