慢性根尖周炎(chronicperiapicalperiodontitis)是指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激存在,根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類型包括根尖周肉芽腫、慢灶根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。

　　（一）根尖肉周芽腫

　　根尖肉周芽腫(radiculargranuloma)是根尖周組織受到病原反復刺激后而產(chǎn)生的一團炎性肉芽組織。牙髓壞死后如不及時進行管治療或治療不徹底，感染根管內(nèi)的壞死組織分解產(chǎn)物、細菌及其代謝產(chǎn)物以及在抗原抗體反應(yīng)作用下，根尖周圍骨組織不斷被破壞、吸收，并逐漸由肉芽組織所代替。病理學觀察發(fā)現(xiàn)，肉芽組織從內(nèi)向外大致可分為3層：中心區(qū)可出現(xiàn)組織壞死，向外為炎癥細胞浸潤層，周圍由纖維被膜包裹，被膜與牙周膜組織相連接。

　　根尖肉芽腫是一種較為穩(wěn)定的慢性根尖周病變，病程可長達數(shù)年甚至更久時間，患牙一般無明顯的臨床癥狀，常不引起患者的注意，只有在慢性炎癥急性發(fā)作時才主動求醫(yī)。根尖肉芽腫是慢性根尖周炎中最主要的病變類型，約占60%比例。臨床檢查時最重要的依據(jù)是X線牙片。在牙片上根尖肉芽腫多顯示出邊界清楚的透光區(qū)，形狀規(guī)則呈圓形或橢圓形，病變范圍大小不等，但直徑一般很少超過1cm。透光區(qū)一般以根尖為中心分布，但有時也位于牙根一側(cè)，這可能與根尖孔開口位置或感染刺激物進出通道有關(guān)。根尖肉芽腫患牙牙髓多已壞死，電診及溫度診測試多無反應(yīng)，牙齒變色，僅有極少的多根牙病例出現(xiàn)混合感染狀態(tài)時，位于炎癥一側(cè)根髓壞死而另一側(cè)根髓尚有一定活力。

　　當病員抵抗力降低或病原刺激因素加強時，根尖肉芽腫的穩(wěn)定性被打破，急性炎癥發(fā)作，出現(xiàn)一系列急性根尖周炎或慢性根尖膿腫的病理改變和臨床癥狀。

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　　慢性根尖周膿腫(chronicapicalabscess)來自兩個部分：一部分由于急性根尖膿腫得不到及時治療發(fā)展而來，即急性根尖周炎癥消失后，滯留于根尖部的膿液被周圍的纖維結(jié)締組織包繞所致；另一部分是由其他慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。比如，當根尖肉芽腫受到刺激后中心部分的細胞發(fā)生壞死、液化，形成膿液。慢性根尖膿腫可以分為有瘺型與無瘺型。膿液聚集量較少時無法排除體外，停留于病損區(qū)，被纖微被膜包裹，即形成無瘺型慢性膿腫。這一類膿腫由于膿液無法排除，當機體抵抗力下降時，容易轉(zhuǎn)化為急性根尖膿腫。當膿液聚集量較大時，可穿破骨板從黏膜或皮膚排膿，形成瘺道。瘺管開口于皮膚表面的，稱為皮瘺。瘺管管壁為上皮組織，一旦形成皮瘺，瘺道口很難完全自行修復正常，嚴重時不得不借助外科手術(shù)。

　　慢性根尖膿腫的患牙可出現(xiàn)程度不等臨床癥狀，如自覺輕微疼痛或不適，咬合無力，引起患者最為重視并主動就醫(yī)的發(fā)生于牙齦黏膜或皮膚的瘺道。臨床檢查時，如果不借助X線牙片，無瘺型慢性根尖膿腫很難與根尖肉芽腫區(qū)別。有瘺型瘺道可反復出現(xiàn)，時閉時現(xiàn)，長達數(shù)月或數(shù)年不愈。有瘺型膿液可從瘺管引流，不容易引起急性發(fā)作，臨床癥狀一般較輕。臨床檢查時應(yīng)特別注意瘺道與患牙的關(guān)系。一般來講，瘺道多位于患牙的唇、頰側(cè)，有時也位于其舌、腭側(cè)，應(yīng)注意有的開口位于兩相鄰患牙之間或遠離患牙所在的部位。這種情況應(yīng)認真檢查，以免誤診誤治，從瘺道口查牙膠尖照片示蹤是較為可靠的診斷方法。慢性根尖膿腫的X線牙片表現(xiàn)特征是，透光區(qū)陰影形狀多不規(guī)則，邊界不如根尖肉芽腫清晰，透射區(qū)周圍骨質(zhì)較為疏松，有時可觀察到根尖透射區(qū)與牙周連通的排膿通道。

　　慢性根尖膿腫是相對不太穩(wěn)定的病變階段，當機體狀況和局部刺激因素改變時，可能會向急性炎癥轉(zhuǎn)化，也可能轉(zhuǎn)化成根尖肉芽腫或根尖囊腫。

　　（三）根尖周囊腫

　　根尖周囊腫(radicularcyst)是最常見的牙源性囊腫，是較為穩(wěn)定的一種慢性根尖周炎病變類型，發(fā)病率占6%左右。根尖囊腫主要由根尖肉芽腫和慢性根尖膿腫發(fā)展而來，也可以向急性根尖膿腫轉(zhuǎn)化。研究發(fā)現(xiàn)，由根尖肉芽腫內(nèi)轉(zhuǎn)化成根尖囊腫的過程是：肉芽腫內(nèi)的上皮增生，形成上皮團塊，由于血循環(huán)供給的營養(yǎng)很難達中心部，上皮團中發(fā)生壞死及液化，便形成囊腔。根尖囊腫與其他部位囊腫一樣，具有囊壁和囊腔兩部分。囊壁由內(nèi)外兩層組成，內(nèi)層為上皮組織作為囊腔內(nèi)壁襯里，外層為致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成囊腔的外壁。囊腔中充滿清澈透明的囊液，顏色呈黃褐色，有的還可觀察到膽固醇結(jié)晶顆粒。

　　根尖囊腫生長緩慢，常常需要數(shù)年或更長時間，才能由小的囊腫逐漸發(fā)展成較大的囊腫。平均直徑1～2cm左右，大的囊腫可達3～5cm。小的囊腫與根尖肉芽腫不容易區(qū)分，只有在囊腫較大時，或通過X線牙片檢查才能做出判斷。在很少情況下，囊腫隨著囊液不斷增加，囊腔顯著擴大，壓迫周圍骨組織使骨皮質(zhì)變薄向外彭突。大的囊腫有時在相應(yīng)區(qū)域表面呈半圓形隆起，捫診時可有乒乓球感，富有彈性。囊腫增大時，還可壓迫鄰牙使其發(fā)生移位，或使多個牙的牙根發(fā)生吸收。過度擴大的囊腫表面骨壁菲薄，大大降低了承受打擊和碰撞的能力。

　　較小的根尖囊腫自覺癥狀不明顯，在X線片上所顯示的透射區(qū)不容易與根尖肉芽腫區(qū)別，可以結(jié)合臨床癥狀加以分析。較大的囊腫可伴有牙根吸收，患牙會出現(xiàn)一定松動度，患者多有咀嚼無力，有時可出現(xiàn)相應(yīng)的牙髓炎癥狀。X線片檢查發(fā)現(xiàn)，根尖囊腫透射區(qū)均勻，邊界清晰，形狀較為規(guī)則，透射區(qū)周圍有清楚的阻射線。囊腫大小相差較大，由幾毫米至數(shù)厘米不等，個別可累及多達5～7個牙的范圍。區(qū)別根尖囊腫與其他慢性根尖周炎除了透射區(qū)較大、可出現(xiàn)牙根吸收等特征外，最重要的鑒別診斷依據(jù)是，前者在X線片上顯示囊腔周邊有一層骨白線存在，這是由于一層致密的硬骨板包橈骨壁所致。

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