在全球，有大量的糖尿病患者，其發(fā)生牙周炎的幾率增加，繼而導(dǎo)致失牙的概率增加，同時咀嚼功能受損、飲食受限。口腔種植術(shù)可將無機的異體材料(種植體)錨固在頜骨內(nèi)，為缺失牙的修復(fù)提供支持和固定。然而糖尿病引起的血管變性、創(chuàng)傷愈合緩慢、容易感染等病理變化可能影響骨結(jié)合界面的形成和保持，導(dǎo)致種植失敗和種植體脫落。
現(xiàn)代口腔種植中的主要種植技術(shù)是骨內(nèi)種植。在過去10年中，骨內(nèi)種植體用于缺失牙修復(fù)已成為高度可預(yù)測及非常成功的手段。本文將對糖尿病在種植治療中的影響及作用機制進行綜述。
種植成功的概念
種植體的“成功”(success)和“生存”(survival)是兩個不同的概念。
生存指種植體達到和保持骨結(jié)合，并牢固地存留于頜骨之中。而成功不僅意味著種植體健康地存在于體內(nèi)，還意味著種植體發(fā)揮著各方面的功能且被患者滿意地接受。骨內(nèi)種植體通過骨和種植體的機械嵌合力及生物性骨結(jié)合牢固地固定在頜骨內(nèi)，可以承受巨大的咬合力。
骨結(jié)合是種植體表面和周圍健康的骨組織之間沒有任何纖維結(jié)締組織間隔的直接連接，具有分散功能性負重的能力。主流學(xué)術(shù)理論認為，達到和保持骨結(jié)合是口腔種植取得成功的必由之路，因此許多判斷種植成功的標準是種植體形成骨結(jié)合的臨床表現(xiàn)。
但是種植的成功與修復(fù)的成功不能完全劃等號。有些人用“外科的成功”(surgicalsuccess)來定義種植體達到和保持著骨結(jié)合，用“修復(fù)的成功”(prostheticsuccess)定義種植體達到改善口腔功能和外觀的目的，將二者區(qū)分開來。
糖尿病對種植治療結(jié)果的影響
糖尿病患者接受種植治療的風(fēng)險
一項由同一位外科醫(yī)師在21年中診治的1140例患者的回顧性隊列研究報告了種植體在內(nèi)科疾病患者中的存留率，其中就包括糖尿病。盡管在研究的48例糖尿病患者中，大部分人
血糖控制都是中等或好的水平，但與非糖尿病個體相比，糖尿病個體的種植體存留率顯著降低。
在糖尿病個體中，種植體脫落從放置后的數(shù)月開始發(fā)生，并持續(xù)發(fā)生超過10年，最終導(dǎo)致種植體存留率為68.75%，與健康對照組相比，糖尿病患者發(fā)生種植體脫落的相對危險度是2.75(95%可信區(qū)間為1.46～5.16)。提示糖尿病患者接受種植治療存在高于非糖尿病患者的風(fēng)險。
糖尿病并非種植絕對禁忌證
盡管糖尿病患者種植生存率和成功率均低于非糖尿病患者，仍有不少文獻(4篇前瞻性和5篇回顧性臨床研究)提示，如果控制好血糖，則糖尿病不是口腔種植的絕對禁忌證。在控制好的
2型糖尿病或非糖尿病個體中種植早期的失敗率沒有顯著差異。但目前，提示種植治療在糖尿病與非糖尿病個體長期效果相仿的證據(jù)仍然不足。糖尿病患者種植失敗在種植術(shù)后的不同時期發(fā)生率不同，以功能性修復(fù)后的失敗率為最高?；仡欉^去10年發(fā)表的文獻，糖尿病患者種植體放置1年內(nèi)存留率為88.8%到97.3%，插入修復(fù)體開始行使功能后的第一年種植體存留率降低為從85.6%到94.6%。糖尿病患者種植體插入修復(fù)體前種植成功率可達94.3%。
而在一項涉及40例糖尿病患者的215個種植體的回顧性研究中，功能性負重后(種植體插入修復(fù)體后)的1年內(nèi)11.2%的病例失敗，即成功率為88.8%，而5.5年后的種植體生存率僅下降了3.2%。這一結(jié)果顯示修復(fù)體放入后的第一年失敗率更高。一項前瞻性研究得到相似結(jié)果：在89例控制良好的2型糖尿病患者的下頜共植入178個種植體，早期失敗率僅2.2%(4個)，而功能負重后1年內(nèi)種植體存留率降為92.7%，5年存留率是90%。
糖尿病患者種植失敗情況
大多數(shù)糖尿病患者發(fā)生種植失敗時間為在二期手術(shù)后，在功能負重的第一年內(nèi)，這一事實可能提示微血管受累可能是糖尿病患者種植失敗的因素之一。
因為功能負重后，一方面種植體周圍的骨組織在咬合力作用下發(fā)生功能性的改建;另一方面，由于種植體頸部或種植體修復(fù)體結(jié)合處與軟組織接觸，該處有菌斑附著的情況下，可能激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，而糖尿病相關(guān)的微血管的改變或?qū)е鹿歉慕ㄟ^程減少和免疫反應(yīng)減弱。
值得注意的是，糖尿病個體與非糖尿病個體相比，罹患種植體周圍炎的風(fēng)險顯著增高。因此，盡管糖尿病患者種植失敗的風(fēng)險較高，但糖尿病不是口腔種植的絕對禁忌證。維持良好的血糖水平是種植成功的關(guān)鍵。加之其他治療措施，如預(yù)防和積極治療種植體周圍炎，可以提高這些患者的種植體存留率及成功率。
糖尿病對骨的影響
糖尿病患者種植失敗因素
種植體的存活以種植體與周圍骨組織形成骨結(jié)合為標準。種植體錨定在頜骨內(nèi)，其頂部或種植體-基臺連接處與軟組織直接接觸。因此糖尿病造成的種植體與周圍骨組織間的骨結(jié)合異常，及周圍軟組織的異?？赡軐?dǎo)致種植失敗。
高血糖的影響
慢性高血糖影響不同的組織結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，在體外實驗中可刺激骨的吸收。糖尿病患者的骨喪失并不十分依賴破骨細胞生成的增加，而因其高血糖抑制成骨細胞分化并改變甲狀旁腺激素對磷和鈣代謝的調(diào)節(jié);加之糖尿病對骨基質(zhì)產(chǎn)生有害作用，同時影響細胞外基質(zhì)的黏附、生長和積累，上述因素均可能是導(dǎo)致骨形成減少的機制。盡管如此，在一項動物試驗中，研究者觀察到實驗性糖尿病組通過引導(dǎo)性骨再生手術(shù)(guidedboneregeneration，GBR)獲得的新骨形成程度與健康組相似。但未經(jīng)控制的實驗性糖尿病組感染性并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且GBR治療效果的可預(yù)測性更低。
不同類型糖尿病對種植體周圍骨組織的影響
l型糖尿病造成骨礦化密度降低的機制還不清楚，可能歸咎于骨產(chǎn)生的降低和吸收率增加的共同作用。2型糖尿病患者身上并沒有呈現(xiàn)這種變化，有研究甚至顯示糖尿病患者骨密度比對照組還要高。2型糖尿病的實驗?zāi)Ｐ惋@示，骨形成和骨吸收都降低，這可能解釋上述矛盾的現(xiàn)象。
胰島素直接刺激成骨細胞基質(zhì)的形成。通過胰島素治療獲得正常血糖水平的糖尿病實驗動物模型能產(chǎn)生與對照組相似的骨基質(zhì)的生長和骨樣物的形成。研究結(jié)果還顯示使用胰島素控制血糖可以提高GBR成骨效果的可預(yù)測性。同時，高血糖可減少骨環(huán)切術(shù)后40%的骨獲得，而使用胰島素治療可使該重新獲得指數(shù)正?；?。
糖尿病對種植體骨結(jié)合的影響
糖尿病實驗?zāi)Ｐ椭蟹N植體骨結(jié)合
通過分析糖尿病對種植體的作用，人們發(fā)現(xiàn)骨改建過程的改變和礦化不足導(dǎo)致了骨結(jié)合的不足。研究顯示，盡管糖尿病動物與健康對照相比骨形成的量相仿，但是糖尿病動物的骨與種植體的結(jié)合降低。一項研究分析了糖尿病嚙齒動物股骨內(nèi)的種植體，其周圍的新骨形成在骨膜部位與對照組是相似的，但在骨內(nèi)膜和
骨髓腔內(nèi)新骨形成卻顯著低于對照組，同時僅在很少的病例中可以見到骨內(nèi)與種植體表面間的骨橋。
長谷川(Hasegawa)等通過將有空腔的鈦種植體植入正常雄鼠和糖尿病雄鼠的股骨中，發(fā)現(xiàn)糖尿病狀態(tài)削弱了皮質(zhì)骨和髓質(zhì)骨的骨結(jié)合能力。糖尿病組的皮質(zhì)與髓質(zhì)骨區(qū)域的骨-種植體結(jié)合的比例以及種植體空腔內(nèi)皮質(zhì)骨區(qū)域的骨量都顯著低于正常組。
糖尿病組的骨-種植體結(jié)合在愈合早期(術(shù)后4周)降低明顯，正常組與糖尿病組的骨-種植體結(jié)合比例分別是61%和12%。糖尿病削弱的骨結(jié)合能力在整個8周的觀察期內(nèi)并未改善至正常組的水平。但也有研究發(fā)現(xiàn)骨結(jié)合與小梁骨的量在糖尿病組與對照組肥沙鼠中沒有顯著性差異。
從發(fā)表的文獻來看，種植體在皮質(zhì)骨占優(yōu)勢的區(qū)域發(fā)生骨結(jié)合的可能性更大。還需要更多以人為試驗對象的研究來明確影響糖尿病患者骨結(jié)合的生物因素。骨種植體結(jié)合水平的降低證實糖尿病抑制骨結(jié)合。這種狀況可以通過治療高血糖并將其維持在正?；蚪咏５乃蕉玫侥孓D(zhuǎn)。
胰島素對糖尿病實驗?zāi)Ｐ椭械墓羌胺N植體骨結(jié)合的影響
許多學(xué)者都已證實動物模型中糖尿病造成的骨質(zhì)減少可通過胰島素治療得到逆轉(zhuǎn)。有學(xué)者通過數(shù)字剪影技術(shù)研究糖尿病模型兔，發(fā)現(xiàn)糖尿病會使已整合的口腔種植體周圍的骨密度減低，而胰島素治療會保存此處骨密度。將種植體放置在糖尿病兔的脛骨，在成骨區(qū)域以及種植體和骨的接觸面有50%的骨質(zhì)減少。使用胰島素后，骨-種植體界面的超微結(jié)構(gòu)特點變得與對照組的相似。遺憾的是也有研究顯示胰島素治療雖然可以調(diào)節(jié)種植體周圍骨的形成，增加新生骨的量，但它不能使糖尿病組與非糖尿病組在骨-種植體連接結(jié)構(gòu)上相同。
這些結(jié)果顯示通過胰島素控制代謝對于骨結(jié)合的發(fā)生至關(guān)重要，而持續(xù)的高血糖將使種植體周圍骨的愈合推遲。胰島素治療可增加糖尿病個體種植體周圍的新骨形成量，但能否使其骨-種植體連接結(jié)構(gòu)與非糖尿病個體完全相同則沒有定論。
糖尿病對軟組織愈合的影響
糖尿病患者軟組織愈合情況受圍手術(shù)期血糖控制水平和慢性血管并發(fā)癥程度的影響。血糖控制差者免疫防御系統(tǒng)受損，表現(xiàn)為粒細胞功能改變，如向感染部位的趨化受限、殺菌活力下降，這些變化使患者切口易于感染。此外，高血糖會促進細菌如念珠菌的生長。糖尿病引起的微血管病變可能損害牙齦瓣的血管化，從而使切口延遲愈合，并為軟組織感染提供機會。泰維勒(Tawil)等通過傷口開裂、潰瘍或感染評估45例糖尿病和同數(shù)量非糖尿病患者種植術(shù)后軟組織愈合水平，發(fā)現(xiàn)兩組間在軟組織并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異。但在糖尿病組隨糖化血紅蛋白水平升高，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率升高。
基因水平的研究
有學(xué)者研究了2型糖尿病與非糖尿病患者種植體周圍炎促炎癥基因的表達。種植體周圍炎，是指影響已形成骨結(jié)合并行使功能的種植體周圍的炎癥，可以導(dǎo)致種植體周圍骨的喪失，骨結(jié)合失敗。結(jié)果表明種植體周圍炎的主要促炎癥細胞因子和趨化因子是腫瘤壞死因子α(TNF-α);白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)和IL-8以及單核細胞趨化蛋白l(MCP1)和CXC趨化因子受體l-3(CXCRI-3)以及CC趨化因子受體1-5(CCRl-5)。
在糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8%的糖尿病患者種植體周圍炎時組織中TNF-a、IL-6和IL-8的水平與對照組相比都顯著升高。相對于全身和種植體周圍均健康的對照組，控制好的糖尿病患者發(fā)生種植體周圍炎時CCR5和CxCR3表達均顯著升高。
TNF-α、CCR5、CXCR3、IL-6和IL8的mRNA表達水平與種植體周圍炎的嚴重程度呈正相關(guān)。因此說明在未患糖尿病的患者或糖尿病控制好的患者，TNF-α、CCR5、CXCR3可能構(gòu)成種植體周圍炎的顯著生物標記;2型糖尿病影響TNF-α、CCR5、CXCR3、IL-6和IL-8的表達。
結(jié)語
全球糖尿病患者數(shù)量正在增加(圖2)。糖尿病患者更可能從口腔種植治療中受益，但高血糖對骨形成和改建有負面影響，并減少種植體的骨結(jié)合。軟組織同樣受到糖尿病造成的微血管病變的影響，使傷口愈合延遲而更易于感染。這些使糖尿病患者的種植治療失敗率增加。盡管糖尿病患者種植失敗的風(fēng)險高，但良好的血糖控制可以改善這些患者種植體的骨結(jié)合，采用胰島素治療甚至可以逆轉(zhuǎn)種植體周圍骨減少。糖尿病并非種植治療的絕對禁忌證。此外，一些促炎癥細胞因子和趨化因子可能構(gòu)成種植體周圍炎的生物標記。有助于糖尿病患者種植體周圍炎早發(fā)現(xiàn)早治療，降低其種植失敗率。
(實習(xí)編輯：徐潤蘭）
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