躁郁混合癥狀在臨床診斷中較為常見，DSM系統(tǒng)卻沒有很好地闡釋其特點(diǎn)。它是抑郁和躁狂癥狀的疊加，但僅通過閱讀這兩種狀態(tài)的單獨(dú)描述很難理解。這就好比通過研究黃色和藍(lán)色來想象綠色。

混合癥狀的情況給診斷帶來了新的挑戰(zhàn)。問題不在于患者會(huì)遺忘或否認(rèn)其癥狀，而是混合癥狀會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的絕望。患者無法無視其癥狀進(jìn)行一天的生活，往往會(huì)在當(dāng)天直接給醫(yī)生致電并要求立刻獲得治療。

混合癥狀的臨床表現(xiàn)是怎樣的？

癥狀單純型輕躁狂混合型輕躁狂

精力旺盛積極進(jìn)取，發(fā)奮圖強(qiáng)，多產(chǎn)。不適，焦慮，「感覺詭異和焦躁正爬出我的皮膚」。

心境高漲欣快，興奮，輕率，幽默感強(qiáng)，聯(lián)想加快加強(qiáng)。心境不定，情緒在易激惹、悲傷、焦慮、絕望之間迅速轉(zhuǎn)化，偶爾輕率或欣快。

易激惹*不耐煩，易怒，挑起爭吵和斗毆，經(jīng)常產(chǎn)生鐘情妄想，難以維持一段關(guān)系，容易對一個(gè)人的好壞下定論。

自信心增強(qiáng)堅(jiān)持自己的想法或能力，積極，自我，傲慢，無視風(fēng)險(xiǎn)。在伴有抑郁時(shí)，自信心高漲不會(huì)讓人自我感覺良好，相反，他們會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)苛、威嚇或頑固的情況。抑郁導(dǎo)致的自我懷疑會(huì)轉(zhuǎn)為偏執(zhí)并引發(fā)爭吵。

睡眠需求減少保持白天正常活動(dòng)的情況下睡眠少于六小時(shí)。無論是因?yàn)橐钟粜云７€是恐懼心理，患者感到需要睡眠但睡眠時(shí)間減少。睡眠顛倒（日睡夜起）或睡眠時(shí)間不定。

急促或強(qiáng)制言語語速快，響亮，打斷或和別人同時(shí)講話，聽者難以跟上。語速快或響亮，急迫和情緒化的語調(diào)更為明顯。

思維奔逸思維內(nèi)容豐富，思路清晰，或有多條思路以至聽者難以跟上。腦中充斥著抑郁和焦慮的想法，總是想象事情最糟糕的情形。尤其在夜晚，患者常抱怨「無法關(guān)閉自己的思維」。

易分心*頻繁改變活動(dòng)項(xiàng)目，思維隨境轉(zhuǎn)移，注意力易受外界刺激干擾。漫無目標(biāo)地變更工作項(xiàng)目，思維紊亂、困難，在多個(gè)焦慮的問題之間往復(fù)。

活動(dòng)增多*鍛煉和動(dòng)作增多，焦躁不安，社交活動(dòng)增多，開展多個(gè)計(jì)劃或多個(gè)項(xiàng)目。焦慮，緊張，「要去做某事但不知道做什么」?；颊咴谖堇秕獠?，或無目的地步行和駕車。

易沖動(dòng)花錢增多，開車加速，突如其來的旅行，展開新的關(guān)系或項(xiàng)目，吐露事后后悔的事情，性活動(dòng)增加，賭博，藥物濫用，跨越社會(huì)、道德或法律界限。魯莽，破壞性行為。突然放棄某段關(guān)系或工作，打破東西。攻擊性駕駛。當(dāng)需要快樂時(shí)，患者用沖動(dòng)來提升情緒（「購物療法」過度消費(fèi)，暴飲暴食和觀賞色情作品）。成癮、自傷和自殺發(fā)生率增高。

*DSM-5詳述的混合狀態(tài)特征需要在抑郁狀態(tài)下滿足三種輕躁狂癥狀，但星號標(biāo)記項(xiàng)目（易激惹、易分心、活動(dòng)增多）在其它疾病中也較為常見，因而不能納入診斷。

大多數(shù)混合癥狀類似于其他精神障礙，如焦慮、多動(dòng)癥、邊緣型人格障礙或伴有興奮的抑郁癥。該表格對比了輕躁狂的每一個(gè)特征，列出了混合和純粹形式的不同癥狀?；旌习Y狀是很痛苦的，醫(yī)師診斷時(shí)需要調(diào)整談話方式來捕捉到這一點(diǎn)。

問一個(gè)混合病人「你有沒有不需要太多睡眠的時(shí)候？」他們會(huì)回答「不」。事實(shí)上，他們確實(shí)很少睡覺，但他們覺得自己需要睡眠，因?yàn)樗麄兒ε滦阎臓顟B(tài)。

你如果問他：「你感到異常自信、愉悅或欣快嗎？」，你會(huì)得到一個(gè)大寫的「不」。

在混合性抑郁中，自信表現(xiàn)成什么樣子？自我評價(jià)低，但是患者非?？燎笈c激進(jìn)，認(rèn)定自己不同于消極抑郁的狀態(tài)。欣快被不穩(wěn)定所取代，大部分混合患者在這種狀態(tài)下只能回憶起負(fù)面情緒。另一方面，在較為罕見的情況下會(huì)爆發(fā)伴隨暈眩的興奮。

DSM—5在理解混合態(tài)方面取得了重要進(jìn)展：它從沖動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)中去除了「愉快」這個(gè)詞。有時(shí)，這些患者確實(shí)追求享樂，但他們指出自己購物、酗酒、自慰過度只是為了「緩解抑郁」，并不是因?yàn)樵昕瘛＿@些沖動(dòng)常常是破壞性的，他們會(huì)辭掉工作、結(jié)束關(guān)系、打破電視機(jī)、解雇精神科醫(yī)生，最后悲慘地變?yōu)樽晕覀妥詺?，混合狀態(tài)的自殺比率比抑郁癥更高。

其中，藥物濫用也有所增加。根據(jù)包含超過12000例患者隨訪至少10年的三項(xiàng)研究，抑郁癥和成癮之間的關(guān)聯(lián)可以完全由躁郁混合狀態(tài)來解釋，然而，這些研究中的大多數(shù)混合狀態(tài)不被診斷為雙相障礙。

躁郁混合狀態(tài)對診斷來說意味著什么？

混合型輕躁癥比單純型更常見，更容易使患者接受治療。該病也容易被歸為雙相情感障礙，只要輕躁癥癥狀持續(xù)時(shí)間足夠長（超過4天）并且滿足足夠數(shù)量的雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使病人從來沒有純粹的輕躁狂發(fā)作同樣能獲得該診斷。通常，患者的這些癥狀不跨越兩相，屬于DSM-5最新承認(rèn)的抑郁癥伴混合特征（MajorDepressiveEpisodewithMixedFeatures）的單相抑郁癥。該診斷常見到令人驚訝，發(fā)生于高達(dá)25%的單相抑郁癥患者。

混合性單相障礙是雙相障礙的一種嗎？是，也不是。它們根據(jù)家族史、病因、相關(guān)特點(diǎn)和治療應(yīng)答的不同，位于單相與雙相障礙之間的某個(gè)位置。面對混合狀態(tài)的不典型癥狀，這四個(gè)方面的特征是值得考量的立足點(diǎn)。另外，雙相情感障礙索引是結(jié)合了這四個(gè)因素的快速參考指標(biāo)，并且在鑒別診斷雙相、混合狀態(tài)、邊緣型人格障礙等類似疾病時(shí)很有幫助。

語言聽覺幻覺是精神障礙（包括精神分裂癥）的核心癥狀。然而，在普通人群中約有13.2%的人存在語言聽覺幻覺。

之前的研究表明存在輕度精神障礙癥狀（如知覺異常、牽連觀念和尚未達(dá)到精神障礙級別偏執(zhí)意念）的個(gè)體6個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)化為精神疾病的比例為18%，3年后約為40%。

這些個(gè)體還存在很高的焦慮、抑郁和陰性癥狀，說明亞臨床精神障礙癥狀是精神疾病的非特異性指征。

大多數(shù)情況下，亞臨床精神癥狀在青少年或成人中只會(huì)短暫發(fā)生。但是，在超過精神障礙高發(fā)年齡（15～35歲）的成人中，語言聽覺幻覺是否只是短暫發(fā)生以及轉(zhuǎn)化為精神障礙或其他精神疾病的概率尚不清楚。

來自劍橋大學(xué)的Diederen教授研究組對超過精神障礙高發(fā)年齡、頻繁發(fā)生語言聽覺幻覺且不需要精神健康保健的個(gè)體進(jìn)行了5年的隨訪，結(jié)果發(fā)表于PsychologicalMedicine。

研究者募集了103名平均年齡41歲的語言聽覺幻覺患者和60名健康對照，其中81位患者和49名對照參加了5年隨訪。研究者使用癥狀與病史回顧完全評估量表（CASH）對參與者的精神狀態(tài)和需要精神健康保健的程度進(jìn)行評估，并使用PSYRATS聽覺幻覺量表對語言聽覺幻覺癥狀進(jìn)行評估。

5年隨訪過程中，5名（6.2%）語言聽覺幻覺患者發(fā)展成精神障礙。發(fā)展成精神障礙的患者幻聽主要為負(fù)性情緒，幻聽可引起患者的不適感。此外，與未轉(zhuǎn)化為精神障礙的患者相比，他們的基線分裂樣人格障礙問卷（SPQ）值高于平均水平，全腦功能評估（GAF）值低于平均水平。

32名（39.5%）患者需要精神健康保健（包括上述5人），臨床診斷包括精神分裂癥、未明確類型的精神障礙、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙、注意力缺陷障礙、自閉癥譜系障礙、抑郁癥及治療相關(guān)的情感問題（研究者在隨訪開始時(shí)只對精神障礙及情感障礙進(jìn)行篩查）。

對照組沒有人發(fā)展為精神障礙，需要精神健康保健的個(gè)體數(shù)（6人，12.2%）顯著低于實(shí)驗(yàn)組患者。需要精神健康保健的個(gè)體3人為抑郁癥，2人為治療相關(guān)的情感問題，1人與家人疾病造成的心理影響相關(guān)。

11名參與者改變了他們對幻聽的態(tài)度。1人開始認(rèn)為幻聽是信仰的引導(dǎo)，但是在抑郁發(fā)作后不再這樣認(rèn)為；2人不再認(rèn)為語言聽覺幻覺是聲音，而是認(rèn)為這是一種靈感或情緒；2人在參與研究后才發(fā)現(xiàn)不是每個(gè)人都有幻聽。

一個(gè)患者因?yàn)榛寐爩で笾委煟硪粋€(gè)患者認(rèn)為自己能幻聽很幸運(yùn)。3人開始無視幻聽，2人對幻聽產(chǎn)生興趣，另有1人不再被幻聽困擾，而是接受幻聽的存在。

文章中包含了3個(gè)幻聽個(gè)體的例子：

1.個(gè)體1開始覺得幻聽像是很多小孩同時(shí)講話，聽不懂幻聽在說什么；而現(xiàn)在，他的幻聽變?yōu)槌扇瞬⒔o他建議與信息。他的幻聽從來沒有令人不快。

2.個(gè)體2能聽到2個(gè)聲音，她可以聯(lián)系他們并讓他們消失。她現(xiàn)在不再像5年前那樣經(jīng)常聽到幻聽了，她也認(rèn)為自己不再那么需要他們的建議。不過她認(rèn)為幻聽幫助她建立自尊感。

3.個(gè)體3的幻聽通常伴隨視覺幻覺。她可以完全控制幻聽，并認(rèn)為幻聽是積極的。不過有時(shí)候幻聽可能會(huì)向她喊叫，這種情況她通常無視幻聽。

本研究發(fā)現(xiàn)，在超過精神障礙高發(fā)年齡的非精神障礙人群中，頻繁出現(xiàn)的語言聽覺幻覺是一個(gè)非常穩(wěn)定的癥狀，并且可能需要精神健康保健。

幻聽引起的基線不適感可以顯著預(yù)測精神健康保健的需求狀況，而年齡、受教育情況、童年心理創(chuàng)傷等不能預(yù)測。語言聽覺幻覺在大多數(shù)患者中（86.4%）持續(xù)存在，且癥狀沒有改變。