眾所周知，「是藥三分毒」；心理治療也有副作用，了解這一點(diǎn)的人則要少很多。事實(shí)上，僅僅是向患者提供治療相關(guān)的信息，即便完全出于改善治療轉(zhuǎn)歸的善意，也可能對(duì)患者造成不良影響，包括療效不佳或不良事件，即「反安慰劑效應(yīng)」（Noceboeffect）。這一現(xiàn)象在精神科絕不鮮見，甚至對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成了負(fù)面影響。

一項(xiàng)近期發(fā)表于JClinPsychiatry的文章中，ChittaranjanAndrade博士圍繞如何降低精神科的反安慰劑效應(yīng)這一話題展開了討論，以下為作者的主要觀點(diǎn)：

反安慰劑效應(yīng)的危害

反安慰劑效應(yīng)對(duì)治療的影響主要體現(xiàn)在以下兩方面：

升高副作用風(fēng)險(xiǎn)

告知患者藥物的潛在不良反應(yīng)，患者反而更容易出現(xiàn)這些副作用，這一現(xiàn)象絕不僅僅只是臨床感覺：

一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究共納入了39名未使用過抗抑郁藥的受試者，并在抗抑郁藥單藥治療前對(duì)其進(jìn)行了宣教或?qū)φ崭深A(yù)措施。其中，患者宣教為時(shí)10分鐘，個(gè)體化、面對(duì)面、互動(dòng)式地探討抑郁的性質(zhì)、抗抑郁治療原則、藥物治療的收益及危害、治療方案的初步規(guī)劃等患者通常較為關(guān)心的話題。研究者希望了解，患教究竟能使患者獲得多少信息，對(duì)6周后的治療依從性有何影響。

結(jié)果顯示，患教組受試者的抑郁相關(guān)知識(shí)及6周后的治療態(tài)度與對(duì)照（常規(guī)治療，TAU）并無顯著差異，兩者治療依從性相當(dāng)。值得注意的是，患教組的不良反應(yīng)是對(duì)照組的2倍。研究者得到結(jié)論：

「從倫理的角度考慮，患者需要接受有關(guān)疾病及其治療的患教。然而，這種患教可能是一把雙刃劍，反安慰劑效應(yīng)可能是最突出的后果?！?/p>

本項(xiàng)研究的樣本量較小，且反安慰劑效應(yīng)僅僅是次要分析指標(biāo)，但其結(jié)果與很多醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相吻合：有關(guān)藥物不良反應(yīng)的知識(shí)可升高患者實(shí)際出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。這也可以解釋一個(gè)現(xiàn)象：隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究中，安慰劑組的不良反應(yīng)發(fā)生率在一定程度上取決于活性藥物——活性藥物理論副作用風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，安慰劑組「中招」的患者也較多。

損害療效

如果患者某種治療手段有信心，療效往往也越好，即著名的「安慰劑效應(yīng)」。反過來，如果患者對(duì)某種治療手段缺乏信心，療效往往也會(huì)受損。在這一背景下，醫(yī)生提供給患者的信息甚至可以塑造患者的信念。

例如，如果告訴一名急性偏頭痛發(fā)作的患者，某種抗偏頭痛的藥物實(shí)際上或可能是一種安慰劑，即便這個(gè)藥本身是有效的，患者也會(huì)感覺沒那么有效。另一種常見而微妙的情況是，對(duì)于很多患者而言，便宜的藥療效似乎不如貴的，進(jìn)而導(dǎo)致未能收到理想的療效。

要專業(yè)，更要「會(huì)說話」

基于以上討論，醫(yī)生所提供的信息內(nèi)容及提供信息的方式完全可以影響療效及副作用。因此，通過把握說話的分寸，醫(yī)生有望在患者不經(jīng)意間改善其治療轉(zhuǎn)歸。

關(guān)于副作用

在符合倫理學(xué)要求且足以自保的背景下，醫(yī)務(wù)工作者具體可以如何操作？針對(duì)盡可能避免反安慰劑效應(yīng)相關(guān)的副作用，有研究者給出了建議，部分如下：

以「對(duì)稱」的形式描述副作用，同時(shí)給出發(fā)生及不發(fā)生副作用的可能性，尤其是補(bǔ)齊更樂觀的拼圖。

不僅要告訴患者可能出現(xiàn)哪些副作用，還要簡要告訴其一旦出現(xiàn)會(huì)如何發(fā)展，以及應(yīng)如何處理。

鑒于患者之前可能已經(jīng)接觸到某些片面或錯(cuò)誤的信息，可以提供比他/她的信息來源（如街坊領(lǐng)居或搜索引擎）更權(quán)威的出處。

然而，研究者并沒有明確舉例說明。本文作者給出的例子如下：

「妊娠期使用鋰鹽的話，孩子得先天性心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)約為2%；這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)看著嚇人，但你也要想到，98%的情況下不會(huì)有事?！?/p>

「我剛才說的那些副作用是可能出現(xiàn)的，但通常很輕，往往不用管它，自己就消失了；就算不消失，也有對(duì)癥處理的方法?？傊?，這些副作用基本不會(huì)持續(xù)存在。」

「你可能從別的地方看到或聽說過這個(gè)藥，那些信息很多都不靠譜，別被帶跑了。如果你不太放心，我就從專業(yè)角度給你講講，或者給你提供比你說的更權(quán)威的信息來源，到時(shí)候你就放心了?！?/p>

關(guān)于治療相關(guān)不良反應(yīng)的誤解及恐懼尤其需要澄清。對(duì)于精神科而言，臨床常見的認(rèn)知誤區(qū)包括抗精神病藥因?yàn)楹小?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.hbyuguan.com/news/157886.html' target='_blank'>激素」所以導(dǎo)致發(fā)胖、抗抑郁藥具有成癮性、電休克治療極其可怕和危險(xiǎn)等；不同年齡、性別及文化背景下，這些認(rèn)知誤區(qū)也有所不同。另外，考慮到患者的精神狀態(tài)可能被焦慮、抑郁或其他問題所染色，應(yīng)確保患者真正理解了你所提供的信息，而非一知半解后自行加工的產(chǎn)物。

關(guān)于療效

療效方面，醫(yī)生能提供的往往是來自隨機(jī)對(duì)照研究的有效率、治愈率等數(shù)據(jù)，或者是一個(gè)相對(duì)抽象的比例，如「四個(gè)里邊有三個(gè)」?；颊呷绻氆@取這些信息，理論上也可以通過各種途徑查到，甚至比醫(yī)生更清楚。

關(guān)鍵在于，來自隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)并不適用于具體的患者：一方面，每個(gè)人的情況不同，不能用整體的情況加以概括；另一方面，隨機(jī)對(duì)照研究所納入的一些患者會(huì)懷疑自己被分入安慰劑組，進(jìn)而導(dǎo)致療效的損失，而臨床實(shí)踐則恰恰相反，患者知道自己即將使用的是活性藥物，不存在被分入安慰劑組的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果一定要與患者溝通這些療效數(shù)據(jù)，來自開放標(biāo)簽、非隨機(jī)化臨床研究的數(shù)據(jù)可能更合適。

需治數(shù)（NNTs）常用于量化治療手段相比于安慰劑的療效優(yōu)勢(shì)，在臨床研究中相當(dāng)好用。然而，這一指標(biāo)極不適用于患者宣教，因?yàn)镹NTs本身已經(jīng)減去了安慰劑效應(yīng)，但臨床實(shí)踐中，安慰劑效應(yīng)是減不掉的。

總而言之，來自隨機(jī)對(duì)照研究及某些「算出來」的數(shù)據(jù)可能會(huì)傳遞較臨床實(shí)際情況更悲觀的信息。盡管從醫(yī)生自保的角度而言，這些數(shù)據(jù)反而有其積極意義，但在臨床實(shí)踐中，這些悲觀的數(shù)據(jù)可能降低患者對(duì)治療的期待，進(jìn)而損害療效。