原發(fā)性頭痛合并抑郁障礙的診斷治療

2017-09-25 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：國際頭痛協(xié)會(huì)將頭痛分為三大部分14類。第一部分是原發(fā)性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、其他原因頭痛；第二部分是繼發(fā)性頭痛；第三部分是中樞和其他頭痛等。

　　如何鑒別原發(fā)性頭痛

　　頭痛是醫(yī)生面臨的一個(gè)非常常見的癥狀，主要是指眉弓一直到耳緣上到整個(gè)枕骨隆突以上整個(gè)部位的疼痛。很多顱內(nèi)和顱外結(jié)構(gòu)的病變以及功能異常均可引起頭痛，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，其發(fā)生率也非常高，一年之內(nèi)經(jīng)歷過頭痛的男性和女性的比例分別為90%和95%，終身能夠幸免的只有1%。

　　國際頭痛協(xié)會(huì)將頭痛分為三大部分14類。第一部分是原發(fā)性頭痛，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、其他原因頭痛；第二部分是繼發(fā)性頭痛；第三部分是中樞和其他頭痛等。對(duì)于醫(yī)生而言，鑒于安全性（診療醫(yī)療事故各方面），最重要的是鑒別原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。

　　第一步

　　問診

　　70%以上的頭痛均可通過詳細(xì)問診診斷明確，全面問診至關(guān)重要，涉及很多要點(diǎn)。

　?、贂r(shí)間，不同頭痛類型，持續(xù)時(shí)間往往不同，一般典型的偏頭痛，每次持續(xù)4-72h，緊張型頭痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)15-180天左右。另外，當(dāng)患者主訴頭痛多年幾無好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)懷疑頭痛是否跟情緒相關(guān)。

　?、陬^痛部位，不同頭痛部位提示不同的病變，當(dāng)患者提及總是前額和眼眶周圍不適時(shí)，若是年齡大的患者需到眼科檢查眼壓。

　?、厶弁葱再|(zhì)，分活動(dòng)性、閃電樣、刀割樣，或者鈍痛、悶痛，這也提示不同性質(zhì)的病變。

　　④頭痛程度，頭痛程度與病變嚴(yán)重程度沒有絕對(duì)平行關(guān)系，比如劇烈頭痛可以是三叉神經(jīng)痛（無惡性后果），也可以是腦膜性頭痛。需要特別注意輕度頭痛，因緊張性頭痛也可能是輕度的，而很多腦腫瘤也是輕度的。

　　其他要點(diǎn)還包括是否有創(chuàng)傷、基礎(chǔ)內(nèi)科疾病、藥物因素以及患者心理狀況等等，總之，頭痛全面問診非常重要。

　　第二步

　　體格檢查

　　哪些癥狀提示應(yīng)行相應(yīng)的體格檢查？許多患者頭痛發(fā)作時(shí)是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和異常體征，包括意識(shí)模糊、警覺性下降、意識(shí)障礙。還需關(guān)注患者起病是否突然、急重、瞬時(shí)，這個(gè)提示我們一定要做相關(guān)的體格檢查。

　　第三步

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　相應(yīng)檢查包括血液檢查、腰穿檢查、腦脊液檢查、腦電圖檢查、腦部CT或者M(jìn)RI檢查。其中CT和MRI是頭痛檢查首選。若高度懷疑有感染性或者免疫性疾病診斷時(shí)應(yīng)做血液檢查，而做腦脊液檢查前應(yīng)先行CT檢查。如果頭痛患者需要做腰穿，那么需要具備以下條件：首發(fā)或者是嚴(yán)重頭痛，懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；伴有發(fā)熱或有感染性疾病的癥狀和體征，亞急性或進(jìn)行性頭痛。換言之，非典型性慢性頭痛，動(dòng)力學(xué)頭痛才可以考慮做腰穿。腦電圖檢查，美國神經(jīng)科學(xué)會(huì)不作為頭痛鑒別診斷的輔助檢查，但是對(duì)于頭痛伴有意識(shí)障礙，懷疑顱內(nèi)有損害和腦炎以及有非典型性癥狀可以考慮腦電圖檢查。

　　通過前面的診療流程，從全面的問診發(fā)現(xiàn)一些針對(duì)性癥狀，到進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查并且正確分析結(jié)果，基本上可以把原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛區(qū)別出來。

　　門診中以原發(fā)性頭痛最多，尤其是偏頭痛和緊張性頭痛，而且這些原發(fā)性頭痛往往有慢性化的特征。根據(jù)2004年亞太地區(qū)（臺(tái)灣、新加坡、日本、不包括中國大陸）進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)亞太地區(qū)原發(fā)性頭痛一年患病率中，偏頭痛為9.1%、緊張性頭痛為16.2%，涵蓋偏頭痛和緊張性頭痛的慢性頭痛占2.9%，總之，原發(fā)性頭痛整體患病率很高。

　　原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮

　　互為風(fēng)險(xiǎn)因素

　　偏頭痛在情緒抑郁焦慮中起很重要的作用。綜上可知，原發(fā)性頭痛往往是慢性化偏頭痛，其中最常見的是非典型的慢性偏頭痛（約占80%），而這些患者有相當(dāng)大的部分合并藥物濫用，而藥物濫用常有人格和精神心理方面因素，與偶爾發(fā)作偏頭痛的患者相比，慢性偏頭痛伴人格特質(zhì)的患者有明顯差別，且有更多的焦慮和抑郁共病情況。

　　一項(xiàng)入組2715名患者的美國研究，合并所有偏頭痛、癲癇、高血壓、糖尿病，發(fā)現(xiàn)共病率最高的是抑郁焦慮，其次是雙相障礙和焦慮抑郁相關(guān)的軀體疾病，包括IBS、慢性疼痛、慢性疲乏以及免疫功能異常等等，所以，無論是在發(fā)病初期還是整個(gè)疾病過程中，抑郁焦慮是主要癥狀。在2016年1月份發(fā)表的一篇綜述中，發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者共病抑郁和焦慮的發(fā)生率一般在50%及以上。另一項(xiàng)探究偏頭痛和抑郁癥之間關(guān)系的為期兩年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)抑郁患者較無抑郁的患者發(fā)生偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)高3.4倍；而偏頭痛患者相比無偏頭痛患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)高5.8倍，即偏頭痛與抑郁互為風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　抑郁的嚴(yán)重程度和偏頭痛慢性化的風(fēng)險(xiǎn)是否有關(guān)？美國偏頭痛流行病學(xué)預(yù)防研究納入兩萬多名患者，表明中度及中重度抑郁患者患偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)為1.81-1.82，將近兩倍，證實(shí)抑郁嚴(yán)重程度越高患偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)越高。

　　原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮

　　共病機(jī)制初探

　　最近研究發(fā)現(xiàn)在偏頭痛患者中，先兆性偏頭痛與抑郁之間的遺傳相關(guān)性比無先兆性偏頭痛更高。很多影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者有結(jié)構(gòu)性的損害，因慢性疼痛主要引起前額葉背外側(cè)丘腦和顳葉的灰質(zhì)神經(jīng)元丟失，而這些部位共同參與疼痛的認(rèn)知和情感信號(hào)的整合。

　　此外，功能性疼痛不僅僅是皮層的感覺，它由感覺、情感、認(rèn)知三個(gè)因素整合。近幾年對(duì)于偏頭痛功能神經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛患者前額葉、前扣帶回、島葉前部、海馬這些區(qū)域存在結(jié)構(gòu)和功能異常，而且有神經(jīng)環(huán)路上的聯(lián)系，偏頭痛患者發(fā)現(xiàn)島葉前部，觸及視覺聽覺皮層，還有丘腦環(huán)路功能增強(qiáng)，包括杏仁核、島葉片、丘腦、感覺皮層環(huán)路功能增強(qiáng)，也就是說這兩者之間存在明確的功能神經(jīng)環(huán)路上的聯(lián)系。

　　而這些環(huán)路功能的改變被認(rèn)為跟神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)，前扣帶回皮質(zhì)、杏仁核、中腦腦血管周圍灰質(zhì)、周腦腹內(nèi)側(cè)水質(zhì)以及小腦外側(cè)是疼痛下行和上行的調(diào)節(jié)通路，其中又包括下行的異化性調(diào)節(jié)（涉及到的神經(jīng)遞質(zhì)有谷氨酸、五羥色胺），以提高人體對(duì)疼痛的警覺性；一旦調(diào)節(jié)過度，則需通過阿片類物質(zhì)、五羥色胺、去甲腎上腺抑制傳導(dǎo)通路實(shí)現(xiàn)下行抑制性的調(diào)節(jié)通路，從而避免非傷害性刺激引起的疼痛。這樣一些功能和神經(jīng)遞質(zhì)變化對(duì)治療有何啟示？

　　原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮

　　共病的治療

　　其實(shí)最方便的是從神經(jīng)遞質(zhì)角度入手，首先改變神經(jīng)遞質(zhì)水平。以五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）為主要作用改變大腦對(duì)疼痛的反應(yīng)。

　　抑郁患者的5-HT水平下降，當(dāng)抑制作用減弱以后，即使非傷害性刺激（如維持關(guān)節(jié)站立姿勢(shì)時(shí)的肌肉收縮、肌肉緊張以及肌肉收縮關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等等）也會(huì)引起疼痛導(dǎo)致慢性疼痛癥狀，治療本身可以放大下行5-HT的抑制作用，抑制非傷害性刺激疼痛上傳；其次，正常情況下NE可以抑制非傷害性刺激疼痛上傳，而焦慮抑郁患者該功能下降以后，就會(huì)誘發(fā)更多的非器質(zhì)性疼痛的癥狀，一旦使用SNRI類藥物，其生理學(xué)作用又重新恢復(fù)。

　　總之，精神上的痛苦和身體上的疼痛往往是并存的，人會(huì)因痛苦而疼痛，也會(huì)因疼痛而痛苦，尤其對(duì)有慢性疼痛的患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)該全面關(guān)注其癥狀，包括各類軀體癥狀和精神癥狀。在診斷時(shí)一定要謹(jǐn)慎，疼痛輕度部位不能說明是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的，即便診斷原發(fā)性疼痛，慢性伴有焦慮抑郁也需要綜合治療。