自發(fā)性腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性、非創(chuàng)傷性血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集。由于大容積ICH患者在早期的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，神經(jīng)科醫(yī)師必須盡早識(shí)別大容積ICH，給予嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和及時(shí)的治療。

　　為了降低大容積ICH的病死率，并改善神經(jīng)功能預(yù)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)近期撰寫(xiě)發(fā)表了《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測(cè)與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。對(duì)于該類(lèi)神經(jīng)科的危重疾病的診斷和治療給出了相應(yīng)的意見(jiàn)。

　　一．大容積ICH判斷與不良預(yù)后預(yù)判

　　推薦意見(jiàn)：

　　1．發(fā)病早期表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損伴意識(shí)障礙（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律異常，提示大容積ICH可能（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．發(fā)病早期CT掃描顯示幕上血腫≥30ml、橋腦血腫≥5ml、丘腦或小腦血腫≥15ml，可判定為大容積ICH（2~3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　3．CTA出現(xiàn)“點(diǎn)征”可作為血腫擴(kuò)大的預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　4．大容積ICH伴占位效應(yīng)、IVH、腦積水，可作為不良預(yù)后的影象學(xué)預(yù)判指標(biāo)（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。ICH評(píng)分≥3分可作為不良預(yù)后的臨床和影像綜合預(yù)判指標(biāo)（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　二．治療

　　1．血壓

　　推薦意見(jiàn)：

　　1)對(duì)大容量ICH患者須進(jìn)行血壓管控（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），但管控目標(biāo)并不明確，需要加強(qiáng)相關(guān)牙不能就。在管控血壓時(shí)，必須考慮顱內(nèi)壓和腦灌注壓，以免繼發(fā)腦缺血（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2)降壓治療藥物可以選擇尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾靜脈持續(xù)泵注，并采用袖帶血壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)血壓（不穩(wěn)定時(shí)15分鐘一次），避免血壓過(guò)低、過(guò)快波動(dòng)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2．血氧

　　推薦意見(jiàn)

　　1)對(duì)大容量ICH患者須進(jìn)行血氧管控，管控目標(biāo)為血氧飽和度≥94%，PO2≥75mmHg（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2)必要時(shí)，盡早建立人工氣道，或（和）機(jī)械通氣；在此期間，加強(qiáng)臨床呼吸指標(biāo)（頻率、節(jié)奏、幅度）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3．血鈉

　　推薦意見(jiàn)

　　1)大容量ICH患者須進(jìn)行血鈉管控，管控目標(biāo)為135~155mmol/L（3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2)糾正血鈉異常的關(guān)鍵在于控制水和鈉的出入，同時(shí)加強(qiáng)血鈉監(jiān)測(cè)（每6h或12h或24h），將每日血鈉控制在8~10mmol/L以?xún)?nèi)波動(dòng)，以減少滲透性腦病的發(fā)生（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　4．血糖

　　推薦意見(jiàn)

　　1)大容量ICH患者須行血糖管控，管控目標(biāo)為7.9~10.0mmol/L（1~2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2)急性期降糖藥物可選擇短效胰島素靜脈持續(xù)泵注，每2~4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以免低血糖發(fā)生（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。監(jiān)測(cè)血糖的方法可采用靜脈血清血糖測(cè)定法，如果采用末梢血血糖快速測(cè)定法則需注意測(cè)量的誤差（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　5．營(yíng)養(yǎng)

　　推薦意見(jiàn)

　　對(duì)大容量ICH患者須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)管控（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦），管控目標(biāo)和規(guī)范克參考《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011）》和《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　6．顱內(nèi)壓和腦灌注壓

　　推薦意見(jiàn)

　　1)對(duì)大容積ICH患者須進(jìn)行ICP管控，管控目標(biāo)為ICP≤20mmHg，同時(shí)ICP變異性<2.8mmgHg（專(zhuān)家共識(shí)）。

　　2)CPP的管控目標(biāo)不夠明確，需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3)必要時(shí)，選擇20%甘露醇或高濃度氯化鈉溶液降顱壓治療（2~3級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦），但不推薦應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　三、血腫手術(shù)治療

　　1．血腫微侵襲術(shù)

　　推薦意見(jiàn)：

　　在有條件的情況下，對(duì)發(fā)病72小時(shí)內(nèi)幕上大容積ICH患者，可選擇MIS聯(lián)合血腫內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案，用藥劑量20,000~40,000U（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦），或適當(dāng)予以增減（10,000~50,000U）（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）；也可選擇MIS不聯(lián)合血腫腔內(nèi)尿激酶注射的血腫清除治療方案（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）；此外，還可選擇MIS聯(lián)合血腫腔內(nèi)rt-PA注射的血腫清除治療方案，用藥劑量1.0mg/8h，總劑量9.0mg（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2．腦室積血穿刺外引流術(shù)（EVD）

　　推薦意見(jiàn)：

　　ICH并發(fā)嚴(yán)重IVH者，可選擇EVD聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶注射治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療IVH證據(jù)尚不充分，不推薦作為常規(guī)治療。

　　3．血腫開(kāi)顱清除術(shù)

　　推薦意見(jiàn)：

　　幕上（基底節(jié)或腦葉）ICH開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的治療效果不一，建議請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診，并尊重患者親屬意見(jiàn)（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。小腦出血（血腫容積直徑>3cm，伴腦干受壓或腦積水）可選擇開(kāi)顱手術(shù)清除血腫治療，以降低病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　四、系統(tǒng)并發(fā)癥的防治

　　1．肺炎

　　推薦意見(jiàn)：

　　1)大容積ICH并發(fā)肺炎可增加病死率。

　　2)ICH伴意識(shí)占該患者無(wú)論是否存在吞咽功能障礙，均需要管飼喂養(yǎng)，以減少肺炎發(fā)生（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3)不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎（2級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　4)一經(jīng)確診肺炎（包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）必須經(jīng)早開(kāi)始治療，治療規(guī)范克參考《神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012）》（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　2．下肢深靜脈血栓（DVT）

　　推薦意見(jiàn)：

　　1)大容量ICH并發(fā)血栓相關(guān)并發(fā)癥可增加病死率。在有條件的情況下，應(yīng)予以講些充氣加壓或間歇性充氣加壓聯(lián)合彈力襪，以預(yù)防DVT（1級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）。

　　2)抗凝藥物雖然不會(huì)擴(kuò)大ICH血腫或者增加病死率，但亦未能降低DVT發(fā)生率，故不推薦常規(guī)預(yù)防性用藥（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　3)抗凝藥物或下腔靜脈濾網(wǎng)植入治療DVT或PE，與ICH治療存在沖突，尚待進(jìn)一步安全性評(píng)估（專(zhuān)家共識(shí)，A級(jí)推薦）。

　　3．應(yīng)急相關(guān)性粘膜病變伴胃腸道出血（SRMD）

　　推薦意見(jiàn)：

　　1)大容量ICH并發(fā)SRMD伴胃腸道出血患者病死率增加，一旦確診明確，應(yīng)即刻開(kāi)始質(zhì)子泵抑制劑治療，即便已行內(nèi)鏡止血或手術(shù)止血治療（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　2)不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）。

　　五、預(yù)后追蹤

　　推薦意見(jiàn)：

　　大容量ICH患者需要預(yù)后追蹤與評(píng)估，病死率、生存曲線(xiàn)和mRS可作為主要預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，并發(fā)癥、NCU停留時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用可作為次要評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估時(shí)間分為近期（出院時(shí)、病后1個(gè)月）和遠(yuǎn)期（3~12個(gè)月）預(yù)后評(píng)估。