1引言

　　在自閉癥譜系障礙(autismspectrumdisorders，ASD)的評(píng)估與診斷中，刻板以及重復(fù)的行為(restrictedandrepetitivebehaviors，RRBs)一直是判斷自閉癥譜系障礙的重要標(biāo)準(zhǔn)。例如，肯納(Kanner)將其作為自閉癥的首要特征。世界衛(wèi)生組織2010年頒布的《國際疾病分類》第十次修訂版(InternationalClassifcationofDiseases，10threv.)，即ICD-10，將重復(fù)性行為作為描述自閉癥譜系障礙的三個(gè)核心之一，并將其作為界定自閉癥譜系障礙的特征[1]，美國精神醫(yī)學(xué)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5th，ed.)，即DSM-5，將自閉癥的定義性癥狀歸納為社會(huì)溝通障礙和刻板重復(fù)行為兩大類別，可見其理論和臨床的重要性。

　　2刻板重復(fù)行為概念的界定及分類

　　2.1概念的界定

　　關(guān)于刻板重復(fù)行為，有的學(xué)者將其作為一個(gè)完整概念(restrictedrepetitivebehaviors)加以表述，認(rèn)為它是一組異質(zhì)性的行為，其范圍從身體的重復(fù)動(dòng)作到更具認(rèn)知中介性的癥狀，例如，對(duì)某物強(qiáng)烈的興趣或?qū)Ｗ?pre-occupation)[2]。而有的學(xué)者雖然也認(rèn)為刻板重復(fù)行為是指以出現(xiàn)頻率高、重復(fù)性行為，以及堅(jiān)持環(huán)境的同一性為特征的一類行為，但將其視為兩個(gè)不同的概念，即“restrictedandrepetitivebehaviors”，并分別表述，指出重復(fù)性行為是對(duì)重復(fù)性、僵硬性(rigidity)、恒定性(invariance)以及非適宜性(inappropriateness)行為的統(tǒng)稱，包括自發(fā)性的運(yùn)動(dòng)障礙、刻板動(dòng)作、反復(fù)擺弄物體、重復(fù)性的自我傷害、對(duì)特殊物體的依戀、強(qiáng)迫性沖動(dòng)、儀式以及程序性動(dòng)作以及“令人不安的對(duì)同一性的強(qiáng)迫性渴望”[3]。除此之外，還包括重復(fù)性的語言、狹窄和局限性的興趣。受限行為是指注意范圍狹窄、興趣、行為的固著性(inflexibility)和持續(xù)性，以及對(duì)環(huán)境同一性的堅(jiān)持等[4]。在這個(gè)界定中，受限的與重復(fù)性行為在同一性上有重合，在刻板重復(fù)行為的分類上也有類似現(xiàn)象。此外，刻板重復(fù)行為有一個(gè)不可忽視的方面，那就是所有這些動(dòng)作或活動(dòng)都沒有明確的目的和功能。本文認(rèn)為，刻板重復(fù)行為涉及行為、認(rèn)知和情感等心理過程，對(duì)自閉癥的心理學(xué)解釋具有挑戰(zhàn)性。

　　2.2分類

　　DSM-Ⅳ和ICD-10將刻板重復(fù)行為分為四個(gè)亞型：(1)過度專注于有限的感興趣的東西；(2)非功能性的程序或儀式性動(dòng)作；(3)刻板化的重復(fù)性行為；(4)對(duì)物體的某一部分持續(xù)性的專注。

　　后面兩個(gè)亞型經(jīng)常被描述為低水平的重復(fù)行為，或低階(lower-order)行為，具體的表現(xiàn)是刻板動(dòng)作、反復(fù)擺弄物體、重復(fù)性的自我傷害。前兩個(gè)亞型合起來被稱為高水平的行為，或高階(higher-order)行為，包括強(qiáng)迫性沖動(dòng)、同一性堅(jiān)持和局限性的興趣，主要表現(xiàn)為認(rèn)知方面的特征，對(duì)某種規(guī)則或心理狀態(tài)的堅(jiān)持[5]，以及拒絕環(huán)境的變化。有研究資料表明，低水平的刻板重復(fù)行為在年齡比較小的以及發(fā)展比較滯后的個(gè)案中表現(xiàn)較為明顯，而高水平重復(fù)的行為刻板及在年齡較大的且具有較高的語言和認(rèn)知能力的個(gè)案較常見[6]。然而，低水平的刻板重復(fù)行為在高功能的自閉癥個(gè)體中也存在。再者，刻板重復(fù)行為也與溝通能力有關(guān)。語言能力很低的自閉癥個(gè)體的刻板重復(fù)行為往往很嚴(yán)重。除此之外，刻板重復(fù)行為還與智商、口語以及非口語的交流水平相關(guān)。

　　除了刻板行為之外，四個(gè)亞型的邊界是相互滲透的。表型(即刻板重復(fù)行為的表現(xiàn)形式)的復(fù)雜性形成了貫穿所有刻板重復(fù)行為的一個(gè)維度，即從最原始的重復(fù)性身體動(dòng)作到較為高級(jí)的專注興趣。盡管這些類型在形式上有所區(qū)別，但是它們之間還是許多的重合之處。重要的是，認(rèn)知和溝通水平的發(fā)展對(duì)這些形式會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈影響[7]。

　　3刻板重復(fù)行為的心理學(xué)理論

　　刻板重復(fù)行為的產(chǎn)生是行為、遺傳基因、神經(jīng)生物學(xué)、社會(huì)以及認(rèn)知因素復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。目前，對(duì)刻板重復(fù)行為起因的解釋集中在神經(jīng)生物學(xué)、心理學(xué)等領(lǐng)域。后者主要有發(fā)展心理學(xué)、行為主義心理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)的理論。

　　心理學(xué)的解釋主要有兩大取向。第一種理論認(rèn)為這些行為是自閉癥個(gè)體用來調(diào)節(jié)喚醒水平的一種應(yīng)對(duì)機(jī)制，因此具有維持動(dòng)態(tài)平衡的作用。自動(dòng)平衡機(jī)制(homeostaticmechanism)理論認(rèn)為，重復(fù)性行為是自閉癥個(gè)體為了阻斷更多的與高喚醒情景有關(guān)的感官輸入而采取的替代性行為。將自閉癥個(gè)體置于“信息超載”的情境中，會(huì)導(dǎo)致更多的重復(fù)性行為。降低焦慮水平，則有助于減少刻板重復(fù)行為[8]。第二種理論是用熟悉的操作性條件反射的術(shù)語來解釋。

　　3.1發(fā)展心理學(xué)理論

　　對(duì)刻板重復(fù)行為比較完善的闡釋來自于發(fā)展心理學(xué)，相關(guān)理論最早由瑟蘭(Thelen)提出。他對(duì)刻板行為產(chǎn)生的研究始于廷伯根(Tinbergen)1951年對(duì)行為的進(jìn)化起源，即遠(yuǎn)因(distalcause)和直接前因(immediateantecedents)的區(qū)分。瑟蘭認(rèn)為，進(jìn)化選擇使得大腦皮質(zhì)發(fā)展到成熟的階段緩慢，因此，就產(chǎn)生了一個(gè)較為漫長的低水平、節(jié)律性行為占主導(dǎo)地位的時(shí)期。當(dāng)這些行為在生命的頭幾個(gè)月發(fā)展成為主要的動(dòng)作和行為時(shí)，適應(yīng)性機(jī)能就出現(xiàn)了，包括嬰幼兒與照看者的交流，前庭、聽覺和視覺神經(jīng)系統(tǒng)刺激的增加以及認(rèn)知的發(fā)展，而這些機(jī)能就是生命最初幾個(gè)月刻板重復(fù)行為自然產(chǎn)生的結(jié)果，它們隨著身心發(fā)展而變化，并獲得習(xí)慣性和工具性的功能[9]。瑟蘭認(rèn)為，生命最初幾個(gè)月的刻板行為在神經(jīng)肌肉以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的發(fā)展中發(fā)揮了作用。因?yàn)楫?dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的活動(dòng)不能被自主控制的時(shí)候，刻板行為就會(huì)頻繁出現(xiàn)。瑟蘭指出，節(jié)律性的行為模式對(duì)身心發(fā)展具有系統(tǒng)性的影響，且已經(jīng)超出了行為本身，并且與溝通、語言和社會(huì)交互作用都有關(guān)系[10]。

　　有關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，情感和動(dòng)機(jī)因素也可以激發(fā)重復(fù)性行為，而且研究結(jié)果和瑟蘭的預(yù)測(cè)相一致，情緒的焦慮是誘發(fā)重復(fù)行為的關(guān)鍵因素。自閉癥個(gè)體由對(duì)同一性的需要而對(duì)變化產(chǎn)生的焦慮通常很強(qiáng)烈，因此增加了刻板重復(fù)行為出現(xiàn)的頻率。

　　3.2行為主義理論

　　行為主義認(rèn)為刻板重復(fù)行為是習(xí)得的條件反射行為，由于強(qiáng)化作用，即由它所產(chǎn)生的感覺的結(jié)果而得到保持。原因在于，第一，顯而易見的是，這些行為通常是感知覺、聽覺或者觸覺刺激的來源；第二，提供相同但可替代的刺激可減少自閉癥以及學(xué)習(xí)困難個(gè)體的重復(fù)性行為；第三，自閉癥個(gè)體的重復(fù)性行為可用來強(qiáng)化可替代的低頻率行為，而且，這些行為作為強(qiáng)有力的強(qiáng)化物而發(fā)揮作用；最后，通過對(duì)感覺進(jìn)行衰減的方法，即用特殊的干預(yù)方法遮蔽或移除行為產(chǎn)生的感知結(jié)果，可以有效減少刻板行為出現(xiàn)的頻率[12]。

　　3.3認(rèn)知心理學(xué)理論

　　目前，常見的對(duì)刻板重復(fù)行為解釋的認(rèn)知心理學(xué)理論包括心理理論(TheoryofMind，ToM)缺損、弱中央統(tǒng)合(WeakCentralCoherence，WCC)以及執(zhí)行功能障礙(ExecutiveDysfunction,EDF)。

　　3.3.1心理理論

　　巴倫—科亨(Baron-Cohen)提出，自閉癥個(gè)體的重復(fù)性行為是為了對(duì)抗某種特殊的認(rèn)知缺損，可能是自閉癥個(gè)體應(yīng)付高度焦慮而采用的一種策略，這種焦慮來自于對(duì)他人的心理狀態(tài)無法理解和進(jìn)行推論[13]?？ūR瑟(Carruthers)也認(rèn)為，重復(fù)性行為的作用是自閉癥個(gè)體從讓他們感到無法預(yù)料和恐懼的社會(huì)環(huán)境中退縮的方法。例如，對(duì)某物局限性的以及異常的興趣，就是由于閉癥個(gè)體受損的社會(huì)理解力使得他們除了對(duì)非社會(huì)性以及常規(guī)性的東西感興趣之外而無可選擇[14]。

　　3.3.2弱中央統(tǒng)合理論

　　中央統(tǒng)合指人類正常信息處理過程的特征，是傾向于將各種不同的信息根據(jù)前后聯(lián)系整合成更高層次的意義而先忽略細(xì)節(jié)，但是弱中央統(tǒng)合正好相反。弗里瑟(U.Frith)等人認(rèn)為，自閉癥多的許多特征，包括重復(fù)性行為，就是因?yàn)樽蚤]癥個(gè)體不具備“中央統(tǒng)合”的驅(qū)力，他們的認(rèn)知方式的特征是優(yōu)先對(duì)環(huán)境的局部而不是對(duì)整體進(jìn)行加工，也就是說自閉癥個(gè)體偏好細(xì)節(jié)部分，長于分析的技巧，對(duì)細(xì)節(jié)有很強(qiáng)的觀察力[15]。

　　3.3.3執(zhí)行功能障礙理論

　　執(zhí)行功能是指由前額葉調(diào)節(jié)的復(fù)雜的認(rèn)知功能。個(gè)體的許多認(rèn)知加工過程協(xié)同操作，在實(shí)現(xiàn)某一特定目標(biāo)時(shí)，個(gè)體所使用靈活而優(yōu)化的認(rèn)知基質(zhì)，包括計(jì)劃、工作記憶、控制沖動(dòng)、抑制、定勢(shì)轉(zhuǎn)移或心理靈活性以及動(dòng)作產(chǎn)生和監(jiān)控等[16]。自閉癥個(gè)體不但在以上各方面都存在障礙，而且在生成適應(yīng)性、組織性以及目標(biāo)定向性行為方面也有困難，也不能從環(huán)境的反饋中獲益，同時(shí)缺乏靈活性和持久性。自閉癥兒童執(zhí)行功能障礙理論可以很好地解釋孤獨(dú)癥個(gè)體的重復(fù)刻板行為，認(rèn)為這些行為是執(zhí)行功能障礙最直接和最自然的表現(xiàn)。具體表現(xiàn)為不能抑制正在進(jìn)行的或產(chǎn)生的非適宜性行為，對(duì)注意力和行為也無法控制，反之，在沒有提示的情況下也無法產(chǎn)生一種新的行為，這就導(dǎo)致反應(yīng)方面缺少變化，因而表現(xiàn)出重復(fù)的刻板行為[17]。

　　3.3.4過度系統(tǒng)化(hyper-systemising)

　　這個(gè)理論是巴倫—科亨(Baron-Cohen)用來解釋自閉癥個(gè)體的刻板行為、同一性需求和能力孤島等特征的理論[18]。所謂系統(tǒng)化是指通過分析系統(tǒng)變量來推導(dǎo)支配系統(tǒng)活動(dòng)的基本規(guī)則的驅(qū)力，以及利用規(guī)則構(gòu)造系統(tǒng)的驅(qū)力[19]。系統(tǒng)化是以規(guī)律加以定義的，其結(jié)構(gòu)包括觀察輸入——操作——輸出，其功能是對(duì)不同現(xiàn)象和活動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)和控制。規(guī)律性越強(qiáng)的現(xiàn)象和活動(dòng)，越易于預(yù)測(cè)和控制。公認(rèn)的觀點(diǎn)是，閉癥個(gè)體的系統(tǒng)化功能不但無損，甚至還遠(yuǎn)超常人，這也是重復(fù)刻板動(dòng)作產(chǎn)生的原因之一。

　　3.4神經(jīng)心理學(xué)理論

　　刻板重復(fù)行為的神經(jīng)心理學(xué)理論主要集中在對(duì)執(zhí)行功能障礙的生理機(jī)制的研究方面，認(rèn)為額葉損傷與執(zhí)行功能障礙有關(guān)，但其中的因果關(guān)系不清楚。有研究者指出，執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)出來的重復(fù)、儀式性動(dòng)作和強(qiáng)迫性行為的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)與正常發(fā)展兒童的刻板重復(fù)行為相同，執(zhí)行功能的認(rèn)知任務(wù)，以及情緒和行為自我管理的核心活動(dòng)由眼窩前額皮質(zhì)區(qū)域控制[20]。

　　4心理學(xué)的干預(yù)方法

　　雖然刻板重復(fù)行為是自閉癥的核心癥狀之一，并且對(duì)日常生活和學(xué)習(xí)等活動(dòng)有明顯的干擾，但與社會(huì)和溝通障礙相比，對(duì)之加以矯正或干預(yù)的方法并不多。目前常見的方法有以下幾種。

　　4.1基于技能的行為策略

　　基于技能的行為策略(skill-basedbehaviorstrategies)是矯正刻板重復(fù)行為的主要方法之一，其目的在于增加某些特殊行為，雖然并非普遍有效，但可以減少非適應(yīng)行為。其中，運(yùn)用行為前事干預(yù)(antecedentbehavioralintervention)，如豐富環(huán)境中的一般或特別因素，隨后進(jìn)行干預(yù)，也就是強(qiáng)化置換(displacementofreinforcement)，可以減少刻板行為。相關(guān)研究證實(shí)，非隨因性強(qiáng)化(noncontingentreinforcement)基本無效，而替代行為的區(qū)別強(qiáng)化結(jié)合消除程序和反應(yīng)中斷方法效果較好。功能分析在確定和分析刻板重復(fù)行為與環(huán)境影響(例如，當(dāng)自閉癥兒童無所事事的時(shí)候是否出現(xiàn)，以及是否是自我刺激或者對(duì)挑戰(zhàn)情景的反應(yīng))以及成功康復(fù)方面具有重要作用。

　　4.2行為干預(yù)法

　　對(duì)刻板重復(fù)行為的行為干預(yù)有兩個(gè)目的，一是增強(qiáng)社會(huì)和行為技能的能力以減少刻板性，增加靈活性和減少重復(fù)性的行為模式；另一個(gè)是通過干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)喚醒和焦慮的更加優(yōu)化的管理。

　　4.2.1應(yīng)用行為分析

　　有研究表明，應(yīng)用行為分析(ABA)在改善刻板重復(fù)行為方面具有明顯作用，并且還可以提高適應(yīng)性技能[21]?；贏BA的早期干預(yù)方法的重點(diǎn)是正強(qiáng)化和替代適應(yīng)性行為的習(xí)得，而其他方法則是豐富自閉癥兒童的情感體驗(yàn)，其目的是降低他們的高喚醒和焦慮程度。

　　4.2.2偶發(fā)行為改變方法

　　偶發(fā)行為改變方法(contingencymodifcationprocedures)的假設(shè)是：刻板重復(fù)行為是由操作性的偶發(fā)行為維持的。偶發(fā)性行為改變方法用來對(duì)目標(biāo)行為做出反應(yīng)，非偶發(fā)性行為改變方法則是對(duì)在某個(gè)給定的時(shí)間段沒有出現(xiàn)的目標(biāo)行為予以獎(jiǎng)勵(lì)，包括對(duì)其他行為的區(qū)別性強(qiáng)化，以及對(duì)非適宜行為的區(qū)別性強(qiáng)化，二者又被稱為反應(yīng)性非偶發(fā)行為改變方法。反應(yīng)性偶發(fā)行為改變方法主要有過度矯正(overcorrection)、厭惡性條件作用(aversiveconditioning)等[22]。

　　4.2.3層級(jí)改變

　　層級(jí)改變(gradedchange)技術(shù)主要用來控制自閉癥個(gè)體高水平的重復(fù)性為，其理論認(rèn)為，刻板重復(fù)行為本身并不誘發(fā)偶發(fā)性行為的結(jié)果，因此，提出通過逐步改變影響行為的情境來減少刻板重復(fù)行為[23]。

　　4.2.4可替代行為習(xí)得

　　這種方法是教會(huì)具有刻板重復(fù)行為的自閉癥個(gè)體學(xué)習(xí)并且增加他們可替代行為的方法，其焦點(diǎn)不在于減少刻板重復(fù)行為，而是力圖擴(kuò)展具有刻板重復(fù)行為的自閉癥個(gè)體的行為選擇，因此又稱為功能等值訓(xùn)練[24]。

　　除上述方法之外，還有基于情感關(guān)系的方法(affectiverelationship-basedapproach)，以及“以父母為中介的焦點(diǎn)溝通治療(theParentMediatedCommunicationfocusedtreatment，PACT)”[25]后一種方法需要對(duì)父母進(jìn)行訓(xùn)練，要求父母增加對(duì)孩子的共同注意和眼睛注視的反應(yīng)以適應(yīng)兒童的溝通。

　　所有有效的干預(yù)訓(xùn)練方法都要考慮刻板重復(fù)行為的功能以及機(jī)制，因此，刻板重復(fù)行為的功能評(píng)估十分關(guān)鍵。

　　5目前研究存在的問題與未來方向

　　5.1存在的問題

　　一是刻板重復(fù)行為作為自閉癥評(píng)估和診斷的特異性或區(qū)別度問題。這個(gè)問題值得特別重視，因?yàn)樵谧蚤]癥和非自閉癥人群中都可以發(fā)現(xiàn)刻板重復(fù)行為的存在。例如，正常發(fā)展的兒童和青少年，以及發(fā)展性和某些精神性疾病(妥瑞氏綜合癥、脆性X染色體綜合征、Rett綜合征和精神分裂癥等)也會(huì)出現(xiàn)刻板重復(fù)行為。

　　二是尚沒有一個(gè)心理學(xué)理論可以完全解釋自閉癥的刻板重復(fù)行為。目前，所有的理論只能解釋這些行為的一個(gè)方面。例如，自動(dòng)平衡理論只在解釋高喚醒水平如何導(dǎo)致刻板重復(fù)行為劇增方面可以提供幫助，弱中央統(tǒng)合只能解釋高水平的重復(fù)性行為，但對(duì)低水平的重復(fù)行為的解釋存在困難。

　　三是有些問題缺乏足夠的實(shí)證研究。例如，情緒焦慮與刻板重復(fù)行為的關(guān)系證據(jù)不足，需要進(jìn)一步探討。關(guān)于執(zhí)行功能障礙的表現(xiàn)，雖然特納提出了兩種假設(shè)，即不能抑制正在發(fā)生的行為和發(fā)動(dòng)新的行為[26]，但到目前為止，仍沒有相關(guān)的研究對(duì)此加以證實(shí)。

　　5.2未來研究方向

　　5.2.1發(fā)展性取向

　　將刻板重復(fù)行為視為自閉癥個(gè)體行為中不成熟的反應(yīng)，在神經(jīng)生物學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)層次探索刻板重復(fù)行為的特殊成因，從神經(jīng)生物的路徑探索行為的變化，重視早期鑒定和早期強(qiáng)化干預(yù)。

　　5.2.2領(lǐng)域、跨學(xué)科合作

　　在基礎(chǔ)理論、研究方法等方面開展多領(lǐng)域、跨學(xué)科合作，對(duì)自閉癥的刻板重復(fù)行為進(jìn)行多方位、綜合性探索。發(fā)展心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及神經(jīng)生物學(xué)研究者合作，以確定刻板重復(fù)行為的觸發(fā)因素和類型以及一些具體問題，例如自閉癥個(gè)體的能力水平、焦慮和動(dòng)機(jī)水平等。雖然有關(guān)刻板重復(fù)行為的研究前景未明，但多領(lǐng)域、跨學(xué)科的合作是必要的研究取向[27]。

　　5.2.3干預(yù)方法生態(tài)化

　　在干預(yù)方法上，目前多為行為矯正的干預(yù)，而且其有效范圍有局限性。關(guān)鍵問題是，如果適應(yīng)性工具作用的解釋是合理的，我們就需要運(yùn)用生態(tài)化的干預(yù)方法，即在有意義的生活情境中合理使用自閉癥兒童的刻板重復(fù)性為，使之轉(zhuǎn)化為有個(gè)體生活價(jià)值的功能。詳盡地評(píng)估兒童的興趣和特長，制定個(gè)別化支持方案，有針對(duì)性地開發(fā)活動(dòng)課程，讓兒童能夠有機(jī)會(huì)在生活中發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)和潛能，才是更加符合個(gè)別化教育原則的做法。