重癥肝炎
(1)基礎(chǔ)支持治療
實(shí)施病重護(hù)理,嚴(yán)格消毒隔離,防止醫(yī)院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規(guī)治療外,中長鏈脂肪乳可增加熱量來源。液體量每日以1500~2000ml為宜。酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴(yán)格篩選),補(bǔ)充凝血因子。
注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡,對于有稀釋性低鈉血癥者應(yīng)限制液體入量,有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者,可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒,誘發(fā)或加重肝性腦病,在尿量正常情況下,靜脈每天補(bǔ)充3~6g氯化鉀液。低鈣時(shí)每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴,每輸入200ml枸櫞酸血液,另需補(bǔ)鈣1g。應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治?,對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40~80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者,常合并代謝性酸中毒,若血pH<7.25時(shí),可適量應(yīng)用堿性藥物,但不可過量,以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人,主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。
(2)促進(jìn)肝細(xì)胞再生的治療
A)促肝細(xì)胞生長素的應(yīng)用(PHGF):用法為每天80~120mg加入葡萄糖液200ml內(nèi)靜滴,療程1~2個(gè)月。PHGF能啟動(dòng)肝細(xì)胞DNA合成,促進(jìn)肝細(xì)胞再生;能增強(qiáng)庫普弗細(xì)胞功能,抑制TNF-α活性,減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生;保護(hù)肝細(xì)胞膜的完整性,有助于肝功能的恢復(fù)。
B)胰高血糖素-胰島素(G-I)療法:應(yīng)用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%~10%葡萄糖400ml中靜滴,1~2次/d,2~4周為一療程。臨床實(shí)踐顯示G-I療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用,亞急性其次,對慢性重型病毒性肝炎病人無效。輸注過快常見惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)。
C)前列腺素E1(PGE1)的應(yīng)用:應(yīng)用PGEl 100~200μg加入葡萄糖250ml內(nèi)靜滴,1次/d,10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環(huán),抑制TNF-α生成;有抑制細(xì)胞毒效應(yīng)。注意發(fā)燒、頭痛等不良反應(yīng)。
(3)免疫調(diào)控療法
A)胸腺素:每天20~40mg肌注或靜滴,或160~200mg,隔日或每周2~3次靜滴。胸腺素可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,減少重型病毒性肝炎嚴(yán)重感染的發(fā)生。
B)腎上腺皮質(zhì)激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅速。
(4)重型肝炎并發(fā)癥的防治:
A)肝性腦病的防治:控制飲食蛋白的攝入,保持大便通暢,清除胃腸內(nèi)積血,及早發(fā)現(xiàn)并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等),減少內(nèi)毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態(tài)制劑,以防止菌群失調(diào)。
乳果糖(Lactulose):50%乳果糖10~30ml,2~3次/d,或調(diào)節(jié)劑量至每天軟便2~3次為宜。餐后服用以防止惡心,也可用于灌腸。
六合氨基酸注射液:每次250ml,1~2次/d,靜脈滴注。重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低,此類病人常發(fā)生低鉀性或低氯性堿中毒,從而加重肝細(xì)胞壞死和多器官損害,應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果及時(shí)糾正。
精氨酸:對于低氯性代謝性堿中毒,可用25%精氨酸每天40~80ml,加入葡萄糖液中靜滴,有利于改善意識障礙。
B)腦水腫的防治:缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內(nèi)毒素血癥等都可導(dǎo)致腦水腫。保持病人安靜休息,頭部抬高30o~45o,經(jīng)常監(jiān)測血?dú)夥治觥⒀獫{滲透壓及中央靜脈壓,盡可能調(diào)節(jié)其保持在正常范圍。密切監(jiān)測血壓,當(dāng)收縮壓>20kPa時(shí)需及時(shí)給予降低顱內(nèi)壓的措施。
甘露醇:治療腦水腫的主要藥物,在腎功尚好,血漿滲透壓<310mOsm/L時(shí),可快速靜推,劑量為0.5~1g/kg,每4~6小時(shí)1次,可重復(fù)推注,為減少“反跳”,甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml,配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強(qiáng)脫水效果。血漿滲透壓過低時(shí)無利尿效果,應(yīng)先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應(yīng)注意血濃縮、低血壓、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng),應(yīng)予糾正。腎上腺皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性,穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜,改善局部腦血流量,使CSF產(chǎn)生減少,從而減輕腦水腫,用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20~40ml靜注,以后視情況,需要時(shí)可每4~6小時(shí)5mg,與脫水藥合用2~3天。病人躁動(dòng)或抽搐者給予東莨菪堿0.3~0.6mg/次,靜脈滴注,或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
C)消化道出血的防治:組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g,每晚1次或奧美拉唑20mg,1次/d或西咪替丁0.2g,2次/d口服,自應(yīng)用此類制劑以來,消化道出血的發(fā)生率已有下降,出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用,劑量以減慢心率25%為度。維生素K,每天10~20mg,對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子,新鮮血可補(bǔ)充V因子和血小板,庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)處理好誘發(fā)因素,如感染、休克等,輸注新鮮血液最有效,也可謹(jǐn)慎試用低劑量肝素。
出血的搶救:消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應(yīng)用706羧甲淀粉擴(kuò)容治療,及時(shí)輸注新鮮血。出血、制酸劑的應(yīng)用見肝炎肝硬化相關(guān)部分。
D)肝腎綜合征(HRS)的防治:早期與腎前性腎衰竭不能區(qū)別時(shí),可行擴(kuò)容治療,擴(kuò)容后若尿量達(dá)30ml/h以上,或超過補(bǔ)液前尿量,可繼續(xù)補(bǔ)液。補(bǔ)液最好在CVP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,切忌液量過多,可致肺水腫。HRS時(shí)應(yīng)用血管活性藥物,如多巴胺:20~60mg加葡萄糖靜滴,每天1次;山莨菪堿(654-2):20~60mg/次,靜滴或PGE1也可增加腎小球?yàn)V過率。早期應(yīng)用利尿劑,嚴(yán)格控制液體入量,避免使用損害腎臟的藥物,避免強(qiáng)烈利尿,積極防治消化道出血及各種繼發(fā)感染,可減少HRS的發(fā)生。
E)繼發(fā)感染的防治:重型肝炎并發(fā)細(xì)菌、真菌感染常常為醫(yī)院感染,應(yīng)從宏觀上加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測防治。合理使用抗菌藥物,避免使用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素,保持大便通暢,應(yīng)用有利于保持腸道菌群平衡的微生態(tài)制劑??咕幬锸褂迷瓌t:應(yīng)用抗菌藥物前一定要按標(biāo)準(zhǔn)留取標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng);對于原發(fā)性腹膜炎,在未得到病原學(xué)報(bào)告前,應(yīng)用針對革蘭陰性菌的藥物;嚴(yán)重感染時(shí)合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,可加用針對厭氧菌的藥物;用藥量要根據(jù)肝腎功能狀況適當(dāng)減少;療程要足,一般不短于2周;注意保護(hù)肝腎功能;嚴(yán)密觀察有無真菌感染苗頭,及時(shí)處置;必要時(shí)腹腔內(nèi)抗菌藥物注入治療。
F)人工肝支持系統(tǒng)及肝移植。
預(yù)后:
A 急性重型肝炎
病情危重、預(yù)后甚差,病程常不超過3周。常死于腦疝、出血等并發(fā)癥。
B 亞急性重型肝炎
病程較長,可達(dá)數(shù)月。部分病人可恢復(fù),但多發(fā)展為壞死后肝硬化。
C 慢性重型肝炎
常因上消化道出血、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。
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