手術(shù)治療
由于診斷水平的不斷提高，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的上升，加之外科手術(shù)方法的不斷改進，以及化療、放療、生物制劑的配合應用，近年來胃癌治療的總體水平有了明顯提高。據(jù)近年資料，日本和西方國家早期胃癌的5年生存率幾乎均可達90%以上，日本總體胃癌術(shù)后5年生存率也已達60%以上。早期胃癌的術(shù)后復發(fā)率，日本報告不到5%，西方國家一般在5%～10%。
1.外科治療　外科手術(shù)仍然是目前治療胃癌的主要方法，也是治療胃癌的主要手段。長期以來，由于發(fā)現(xiàn)胃癌較晚，大多數(shù)屬于晚期腫瘤，手術(shù)療效欠佳，術(shù)后5年生存率一直維持在30%左右，因此，必須加強對早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監(jiān)測，提高早期胃癌的檢出率。近年來由于麻醉和手術(shù)切除前后處理的進步，使手術(shù)的安全性得以提高，同時目前也缺乏能在手術(shù)前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法，因此只要病人全身情況許可，又無明確的遠處轉(zhuǎn)移，均應予以手術(shù)探查爭取切除。至于術(shù)式的選擇，需根據(jù)腫瘤的臨床病理分期和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤的深度及淋巴結(jié)腫大情況，決定不同的手術(shù)方式。隨意地擴大或縮小手術(shù)切除范圍，造成臟器功能的過度破壞或術(shù)后腫瘤復發(fā)，均是不適當?shù)摹?br /> 外科手術(shù)可分為根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)兩大類?，F(xiàn)代胃癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢是進展期胃癌的手術(shù)范圍趨于擴大，可施行擴大或超擴大手術(shù)，而早期胃癌的手術(shù)范圍則趨于縮小，可作切除范圍5%左右的各式手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇傾向于“量體裁衣”，依據(jù)患者的一般狀態(tài)及癌的病理生理情況選擇適宜的術(shù)式。
(1)根治性切除術(shù)：根治性切除術(shù)的基本要求是徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受浸潤的組織。關(guān)于胃切斷線的確定現(xiàn)已趨向一致，即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠側(cè)部癌切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應切除食管下段3～4cm。為了徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，常須在根部切斷胃各供應動脈，全部動脈皆被切斷后，勢必作全胃切除，而且也常須將胰體、胰尾和脾一并切除。所以，目前一般采用兩種術(shù)式，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除雖可有利于淋巴結(jié)的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復發(fā)，但存在手術(shù)死亡率高、術(shù)后并發(fā)癥及遠期營養(yǎng)障礙后遺癥多等缺點，且術(shù)后五年生存率并不能明顯提高。因此，根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術(shù)式的選擇仍有分歧，目前一般主張應根據(jù)腫瘤的部位、浸潤的范圍及醫(yī)院的技術(shù)條件等具體情況而定，原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴大手術(shù)范圍。
至于根治性切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍，在實際工作中可以有很大差別。凡淋巴結(jié)清掃范圍超越淋巴結(jié)實際受累范圍者為絕對性根治性切除術(shù)，而只清除實際受累的淋巴結(jié)者為相對性根治切除術(shù)。總結(jié)國內(nèi)近年來有關(guān)資料，在胃癌的手術(shù)治療方面存在兩個值得注意的問題：一是全胃切除的病例較少，一般僅占全部切除病例的5%左右;另一是不少單位目前的根治術(shù)僅是R1術(shù)式，而國內(nèi)目前醫(yī)院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌達56%～90%。顯然，不少病例的手術(shù)切除范圍是不夠的，由于手術(shù)的根治性不足，有腫瘤病灶殘存，以致影響療效。據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，實際工作中根治術(shù)式的選擇和淋巴結(jié)清掃范圍的確定可依據(jù)以下具體情況進行。
①根治性切除術(shù)在有技術(shù)條件的單位應積極而慎重地擴大全胃切除的病例。手術(shù)適應證應嚴格控制在：
A.浸潤性胃癌。
B.有漿膜浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體癌。
C.惡性程度較高，已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵及胃體的胃遠端或近側(cè)部癌。
凡已不能根治或全身條件不允許者不作全胃切除。
②早期胃癌的治療應依其病變大小和浸潤深度選擇不同的方法。早期胃癌以往均主張作R2術(shù)式，隨著經(jīng)驗的積累，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌不但術(shù)后生存率高，復發(fā)率低(2.8%)，而且復發(fā)病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉(zhuǎn)移者，復發(fā)的形式也多是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺及肝。而病變僅限于黏膜層的早期胃癌，即使已有第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論是單發(fā)或多發(fā)病變其生存率均可達100%。此外，凡息肉狀的黏膜內(nèi)癌(Ⅰ和Ⅱa)均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后全部存活。因此認為早期胃癌的手術(shù)方式應予以修正。一般而言，黏膜內(nèi)癌宜作R1手術(shù)，黏膜下癌宜作R2手術(shù)。小于2cm的息肉狀黏膜內(nèi)癌，作腫瘤局部切除或R0術(shù)式已完全足夠。由于直徑<2cm的無潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無淋巴轉(zhuǎn)移，故可施行內(nèi)鏡下激光治療，對<1cm的病變，更可用電刀作黏膜局部切除。
③凡不屬于上述兩類情況的可根治性病例，以作R2為主的術(shù)式為宜。曾有報道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術(shù)式的療效，結(jié)果R2術(shù)式的5年生存率明顯高于R1術(shù)式者。
④胃癌直接侵犯到鄰近組織與器官時，如有可能應爭取與胃根治性切除同時作整塊切除，仍有治愈的機會。有報道附加臟器切除的療效，僅次于胃遠側(cè)部癌，而較近側(cè)切除及全胃切除佳。因此只要沒有遠處轉(zhuǎn)移，仍不應放棄可爭取的根治機會。一般以合并脾、胰體、胰尾、橫結(jié)腸或肝左葉切除的為多，合并胰頭及十二指腸切除的手術(shù)死亡率相當高，而5年生存率也最差(5%)，故不應輕易為之。
(2)姑息性手術(shù)：姑息性手術(shù)包括兩類：一類是不切除原發(fā)病灶的各種短路手術(shù)，另一類是切除原發(fā)病灶的姑息性切除術(shù)。第一類雖手術(shù)較小，但一般并不能改變胃癌的自然生存曲線，僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果。而第二類則有一定的5年生存率。根據(jù)北京市腫瘤防治研究所的資料，單純剖腹探查病例的平均生存時間為(5.31&plusmn;0.6)個月，姑息性短路手術(shù)為(7.66&plusmn;0.75)個月，而姑息性切除術(shù)后3年和5年生存率則可達13.21%及7.09%。所以，只要全身情況許可，而又無廣泛遠處轉(zhuǎn)移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的，應力爭將其原發(fā)病灶切除。作姑息性胃大部切除術(shù)，不但可以消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，而且在配合藥物治療后，有的仍可獲較長的生存期。
(3)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)：在內(nèi)鏡下作腫瘤切除能否成功的關(guān)鍵取決于：病變早期、無淋巴轉(zhuǎn)移且能在內(nèi)鏡下將病變完全切除。目前尚缺乏術(shù)前正確判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的方法，因此只能從對早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認識，結(jié)合內(nèi)鏡下所見的病變加以判斷。下列情況下的早期胃癌一般不會有淋巴轉(zhuǎn)移：①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術(shù)禁忌證的早期胃癌或患者堅決拒絕手術(shù)者。
早期胃癌的內(nèi)鏡治療包括切除法及非切除法，后者包括光敏治療、激光治療、局部注射法及組織凝固法。切除法可獲得切下的黏膜標本，以供病理檢查。該法先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)達到病變邊緣，向黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使局部病變隆起，便于圈套，同時也可將病變與肌層隔離開來，保護肌層不受電凝損傷并防止出血，切下標本必須經(jīng)病理檢查，切端無癌細胞為完全切除，術(shù)后隨訪2年無復發(fā)可列為治愈。一般認為內(nèi)鏡下黏膜病變的完全切除率約70%。如切下標本發(fā)現(xiàn)切除不完全則可改用內(nèi)鏡下激光治療，以消除殘余癌灶，也可考慮手術(shù)，大部分病例在改用激光治療后病變消失而痊愈。
(4)腹腔鏡下局部切除：隨著腔內(nèi)外科及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，早期胃癌經(jīng)腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能。由于此手術(shù)可不開腹，即將胃壁病變作全層切除，切除范圍也遠較內(nèi)鏡下黏膜切除為廣，且可將鄰近胃癌病灶周圍的淋巴結(jié)一并切除，如活檢發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移時可即中轉(zhuǎn)剖腹作根治手術(shù)?；颊咝g(shù)后早期可進食，住院期短，因此有其優(yōu)越性，切除范圍較內(nèi)鏡為廣。該手術(shù)一般宜于胃前壁的病變，如病變位于后壁或近側(cè)，則需經(jīng)胃腔內(nèi)將病變部位黏膜切除或手術(shù)切除。
2.化學藥物治療　我國胃癌總的手術(shù)切除率約為50%～77%，仍有相當部分病例發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)切除機會，即使早期胃癌，也有2%～5%的患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至于有微小轉(zhuǎn)移者為數(shù)更多，胃癌根治術(shù)性切除后，仍有不少患者死于局部復發(fā)和遠處臟器轉(zhuǎn)移。因此，對失去手術(shù)切除時機、術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移及發(fā)生殘胃癌者均需進行化療。另一方面，手術(shù)作為一種局部的治療手段也有不足之處：①對術(shù)時病期已較晚，已有遠處轉(zhuǎn)移或局部病變有廣泛浸潤并累及鄰近重要臟器的患者，單純手術(shù)療效不佳;②手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)與處理潛在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶;③手術(shù)操作本身也有可能會促使癌細胞的擴散和轉(zhuǎn)移。有鑒于此，為了提高手術(shù)治療的療效，也需要施行與化療相結(jié)合的綜合治療，以彌補單純手術(shù)治療之不足。據(jù)估計，約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征，更有人建議，對所有胃癌患者均應輔以化療。
對術(shù)前估計腫瘤不能根治性切除者，可考慮行術(shù)前化療(包括動脈插管介入化療)，以縮小原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶、抑制腫瘤進展，使手術(shù)切除成為可能;對術(shù)中發(fā)現(xiàn)有或可能有肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移者，可在腫瘤供應血管或腹腔內(nèi)給予化療;術(shù)后針對手術(shù)殘留的肉眼看不見的腫瘤細胞進行化療，預防腫瘤復發(fā)。此外，針對術(shù)前腫瘤細胞已有腹腔種植或術(shù)中腹腔播種，目前臨床已在開展腹腔內(nèi)化療、腹腔溫熱灌注化療;針對腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的特點，正在試行淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療。
近十年來，胃癌化療的研究十分活躍，除了沿用傳統(tǒng)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后化療方法外，近年提出了術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(Early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC)和持續(xù)性腹腔內(nèi)溫熱灌注化療(Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy，CHPP)的新方法。EPIC能根除腹腔內(nèi)的微小癌灶，可預防腹腔內(nèi)復發(fā)，減少肝臟轉(zhuǎn)移。CHPP能使胃癌根治術(shù)后的復發(fā)率進一步降低，生存期進一步延長，并可改善已有腹膜種植轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者的預后。因此，目前EPIC和CHPP療法頗受重視。
(1)常用的化療藥物：
①氟尿嘧啶(5-Fu)：自1958年應用于臨床以來，已成為國內(nèi)外治療胃癌的首選和基本藥物。5-Fu為細胞周期特異性藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2&prime;-脫氧尿苷單磷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?，影響細胞DNA的生物合成，從而導致細胞損傷和死亡?？傆行蕿?0%左右，有效期短，一般平均4～5個月。該藥可靜脈應用或口服。
②替加氟(呋喃氟尿嘧啶)：為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟的細胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu而發(fā)揮作用。由于該藥毒性低，比5-Fu小6倍，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，且口服和直腸給藥吸收良好，因而成為近年治療胃癌的常用藥物。治療胃癌的總有效率為31%。
③絲裂霉素(MMC)：為日本1955年、國內(nèi)1965年研制成功的含烷化基團的細胞周期非特異性藥物，其作用與烷化劑相似，可與DNA發(fā)生交連，使DNA解聚，從而影響增殖細胞的DNA復制。總有效率約10%～15%，反應期短，平均約2個月。一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥，每周用藥2次。由于該藥對血液系統(tǒng)的毒性反應較大，緩解期較短，故常在聯(lián)合用藥(MFC)方案中應用。
④司莫司汀(甲基環(huán)已亞硝脲)：為亞硝脲類烷化劑，屬廣譜的細胞周期非特異性藥物，對胃癌有一定療效，有效率一般為10%～20%，有效期約2～3個月。
⑤多柔比星(阿霉素)：為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，屬細胞周期非特異性藥物，臨床使用已有二十多年，誘導緩解迅速，但持續(xù)時間不長，總有效率為21%～31%。本品對心臟有較強毒性。
⑥順鉑(CCDP)：本品作為新型的無機抗癌鉑類化合物于20世紀70年代初開始用于臨床，研究表明本品與多種抗癌藥物聯(lián)合應用有協(xié)同作用，并且無明顯交叉耐藥性，因而在聯(lián)合化療中得到廣泛應用。
⑦依托泊苷(鬼臼乙叉甙)：是40余種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種，屬細胞周期特異性藥物，作用于S末期，機制是切斷拓撲異構(gòu)酶結(jié)合的DNA雙鏈，并能阻礙核苷通過胞漿膜，使之不能進入胞核內(nèi)參與DNA復制。文獻報道，單用對中晚期胃癌的有效率為21%，聯(lián)合化療的有效率可達60%～70%，完全緩解率可達20%。
(2)聯(lián)合化療方案：胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%，應用聯(lián)合化療后可提高緩解率、延長生存期。近年報道的EAP和ELF聯(lián)合化療方案，不但對胃癌的緩解率(CR PR)可達50%以上，完全緩解率也達10%以上，且中位生存期可延長至9～18個月，從而使胃癌的化療有明顯的改觀?，F(xiàn)將各種常用化療方案介紹列于表5。


(3)給藥途徑：
①靜脈滴注：仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑。但由于靜脈化療時，抗癌藥物隨血液分散至全身組織，而腫瘤局部藥物濃度有限，毒副反應大，療效不佳。臨床上決定化療方案時，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)1.5～2年，在術(shù)后3～4周開始。
目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達40%，其中以FAM方案的療效最好(氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素)，一個療程總量以氟尿嘧啶(5-Fu )10g、絲裂霉素(MMC)40mg，多柔比星(ADM)不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障礙者多柔比星(ADM)用量減半。在用藥期間應測肝腎功能、心電圖和白細胞計數(shù)，如白細胞計數(shù)低于3.5&times;l09/L和血小板計數(shù)低于70&times;109/L者，應暫停藥。
A.MFC方案：
絲裂霉素(MMC)3mg/m2，靜脈注入。
氟尿嘧啶(5-Fu)300mg/m2，靜脈滴注。
阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。
最初兩周，2次/周，以后1次/周，8～10次為1個療程;或絲裂霉素(MMC)每周1次，氟尿嘧啶(5-Fu)及阿糖胞苷(Ara-C)每周2次，6周為1個療程。
本方案以VCR代替阿糖胞苷(Ara-C)，用量1.0mg/m2，靜脈注入，1次/周，稱為MFV方案。
B.UFTM方案
優(yōu)福定片(UFT)2～3片/次，口服，3次/d。
絲裂霉素(MMC)6mg/m2，靜注，1次/周，共6次。
優(yōu)福定片(UFT)總量30g(以FT-207量計算)
C.FAM方案
氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1，2，5，6周。
多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1，5周。
絲裂霉素(MMC)10mg/m2，靜脈注入，第1周。
如用表柔比星(表阿霉素)代替多柔比星(ADM)，用量每次50mg/m2，余同前。
D.FAP方案
氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1天。
多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1天。
順鉑(DDP)20mg/m2，靜滴，第1～5天。
每3周為一周期，可重復使用3次。
E.CMU方案：
卡鉑(carboplatin)300～400mg/次，靜滴，每隔3周用1次。
絲裂霉素(MMC)6～10mg/次，靜注，1次/周。
優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。
術(shù)后2～4周開始化療，每3周為1周期。
F.EAP方案：
依托泊苷(Vp-16)120mg/m2，靜滴，第4，5，6天。
多柔比星(ADM)20mg/m2，靜注，第1，7天。
順鉑(DDP)40mg/m2，靜滴，第2，8天。
60歲以上老人依托泊苷(Vp-16)改為70mg/m2，每3～4周重復。
G.ELF方案：
亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)300mg/m2，2h點滴結(jié)束后，依托泊苷(Vp-16)120mg/m2和氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，靜滴。連用3天，1個月后重復。
H.FAMTX方案：
氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)與FAM方案用法相同，而甲氨蝶呤(MTX)在用氟尿嘧啶(5-Fu)前3h以上給藥。甲氨蝶呤(MTX)量100mg/m2，每4周重復(需水化)。
I.PMUE方案：
順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴，第1天(水化)。
絲裂霉素(MMC)10mg，靜注，第1天。
依托泊苷(Vp-16)50mg/m2，靜滴，第3，4，5天。
優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。
3周為一周期。用于高度進展型胃癌，有效率54.8%。
注：優(yōu)福定(UFT);依托泊苷(鬼臼乙叉苷，Vp-16);順鉑(DDP);絲裂霉素(MMC);氟尿嘧啶(5-Fu);多柔比星(ADM)。
②腹腔灌注：直接向腹腔內(nèi)灌注化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史，但到近年才真正認識到其價值。其原理是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中，延長了作用時間，從而提高了療效，減少或降低了藥物的全身毒副作用。本法用于胃癌手術(shù)切除術(shù)后或已合并腹腔內(nèi)其他部位有轉(zhuǎn)移的患者。由于灌注的藥物通過門靜脈系統(tǒng)進入肝臟和全身組織，故對防治胃癌伴肝轉(zhuǎn)移尤為合適。
具體方法：將化療藥物充分溶于500～1000ml生理鹽水中，通過腹腔穿刺或術(shù)中直接倒入腹腔(有腹水者，盡可能先抽去腹水)。然后不斷變換患者體位，或做深呼吸運動、腹部按摩，以便使藥物充分作用于腹腔各處。一般2～4周為1療程。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(ADM)、依托泊苷(Vp-16)、甲氨蝶呤(MTX)等，以順鉑(CDDP)最為常用。
最近發(fā)現(xiàn)高溫與腹腔化療有協(xié)同作用，43℃的高溫能增強化療藥物對腫瘤細胞的殺傷活性。據(jù)報道含化療藥物的41～43℃灌注液約5000ml，腹腔循環(huán)灌注120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細胞陽性患者的生存率。
③導管注射：經(jīng)外科手術(shù)安置的藥泵導管或放射學介入導管向胃動脈或腹腔注射抗癌藥物，近年發(fā)展較快?？拱┧幬锏募毎麣饔贸蕽舛纫蕾囆裕幬餄舛缺茸饔脮r間更加重要，局部濃度增加1倍，殺滅癌細胞作用可增加10倍左右，此為胃癌的導管化療提供了理論依據(jù)。已有大量臨床經(jīng)驗表明，腹腔動脈導管灌注化療，可明顯提高胃癌供瘤動脈及腫瘤的藥物濃度，因而具有較好療效，并大大降低了藥物的全身毒副反應。與靜脈全身化療相比，動脈導管化療總有效率及生存期均明顯增加，特別對伴有遠處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復發(fā)、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應。
④胃癌的淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療：術(shù)前或術(shù)中經(jīng)癌灶、癌旁黏膜下或胃周淋巴結(jié)等部位注入攜帶高濃度抗癌藥物的載體，使藥物在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴散、殺死淋巴系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌細胞的一種局部化療方法。淋巴化療的優(yōu)點是局部用藥濃度高、藥物有效濃度維持時間長、藥物作用直接、全身副作用輕微。淋巴化療藥劑的選擇應是：對淋巴系統(tǒng)有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對消化道腫瘤細胞有肯定療效的抗癌藥物。淋巴化療不僅對進展期胃癌可以輔助清掃術(shù)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對早期癌經(jīng)內(nèi)鏡(激光、高頻、電灼)等治療時，經(jīng)癌灶內(nèi)或癌周注入抗癌藥物對防治壁內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移也有一定價值。常用的有乳劑、脂質(zhì)體、膠體、炭粒、油劑等。
(4)化療方法：
①術(shù)前化療：術(shù)前化療的目的在于使病灶局限，為手術(shù)創(chuàng)造條件，以提高手術(shù)切除率，并減少術(shù)中播散和術(shù)后復發(fā)的機會，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)治愈率。
胃癌術(shù)前化療，以往多主張經(jīng)靜脈給予單一化療藥物，近年來導管給藥、腹腔給藥及聯(lián)合用藥增多。不少研究認為，不論從手術(shù)切除率、手術(shù)治愈率、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、癌腫局部浸潤程度、切除標本的組織學改變，以及術(shù)時腹腔沖洗液及胃引流靜脈血中的癌細胞數(shù)及其活力等方面與對照組相比，都說明術(shù)前化療有明顯的療效，而且可延長生存期。國內(nèi)王小平等報道20例晚期胃癌患者術(shù)前行腹腔動脈灌注化療，術(shù)后隨訪3～5年并與同期30例晚期胃癌對照組進行對比分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前行動脈灌注化療者，其手術(shù)切除率及生存率均明顯高于對照組，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)前灌注治療組的腫瘤組織有壞死、大量炎細胞浸潤、纖維組織增生及肉芽組織形成等改變。王娟等對進展期胃癌術(shù)前化療不同給藥途徑的藥代動力學進行了對比研究，與靜脈給藥組相比，發(fā)現(xiàn)腹腔給藥組的癌組織、癌旁組織、大網(wǎng)膜、腹膜及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中聚積較高的藥物濃度，其中腹膜最高，超出靜脈給藥組近4倍，腹腔液、門靜脈及外周血超出靜脈給藥組13、3及1.5倍，故認為腹腔給藥可提高腹膜、腫瘤組織內(nèi)化療藥濃度，延長藥物作用時間，比靜脈給藥更具優(yōu)越性。
但術(shù)前化療的研究還不夠，所用藥物、方法均不一致，也缺乏大樣本的長期對比觀察，以致對術(shù)前化療的評價也有不同的看法，有人認為術(shù)前化療可增加手術(shù)并發(fā)癥，抑制機體免疫功能，影響傷口愈合，易并發(fā)感染。因此，胃癌的術(shù)前化療有待于進一步研究。
②術(shù)中化療：術(shù)中化療的目的在于消滅殘存病灶，減少術(shù)中癌細胞播散、種植的機會，以降低術(shù)后復發(fā)率。目前方案尚不統(tǒng)一，多采用在清洗腹腔后、關(guān)腹前，向腹腔內(nèi)注入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法。
③術(shù)后化療：作為術(shù)后的鞏固治療措施，控制可能存在的殘存病灶，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。
術(shù)后化療可延長生存期，并對預防肝轉(zhuǎn)移有明顯的作用。根據(jù)日本的經(jīng)驗，術(shù)后給予中等劑量的絲裂霉素(每周4mg，總量40mg)，對Ⅱ期胃癌有效，并對預防肝轉(zhuǎn)移有明顯作用。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院報告胃癌術(shù)后輔助化療的5年生存率為45.4%，而未加化療者為29.8%。一般認為術(shù)后用藥的原則為：
A.Ⅰ期胃癌作根治性手術(shù)切除后一般不需化療。因為多數(shù)臨床實踐已證明，該類病人術(shù)后給藥并不能提高療效。
B.其他各類根治性胃切除術(shù)者，術(shù)后均應給予化療，可采用單一藥物化療，藥物一般選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，也可采用聯(lián)合化療。
C.凡未作根治性切除的術(shù)后病人，均應給予聯(lián)合化療。
D.各種化療一般均在術(shù)后2～4周開始，視病人一般情況及術(shù)后飲食恢復情況而定。用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則。應用化學藥物的同時須結(jié)合應用中藥。
④術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療：在進展期胃癌患者中，尤其是漿膜受侵犯者，約半數(shù)可發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移，導致術(shù)后復發(fā)。此外，在手術(shù)過程中，被切斷的組織間隙中的淋巴管、毛細血管及胃腔內(nèi)的癌細胞均有可能溢入腹腔，加之手術(shù)機械性損傷使腹膜內(nèi)皮下結(jié)締組織裸露，以及全身免疫機能減退，都可能造成癌細胞的種植。術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(EPIc)的目的就在于配合手術(shù)治療，防止術(shù)后腹膜癌的種植與復發(fā)。由于EPIC具有腹腔內(nèi)藥物濃度高，作用持續(xù)時間長，且由于藥液能與已種植于腹膜表面或脫落在腹腔內(nèi)的癌細胞直接接觸，因此可大大提高化療藥物對癌細胞的毒性作用，又由于血漿藥物濃度相對較低，可減輕全身化療的毒副作用。
EPIC療法于胃癌切除術(shù)后的當天開始，先用灌注液(腹膜透析液、生理鹽水或平衡液)反復沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)殘留的血液或組織碎片，將化療藥物(常用有多柔比星、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等)灌注液中，預熱至37℃，通過灌注導管裝置在15～30min內(nèi)輸入腹腔，灌注液量每次1～2L，在腹腔內(nèi)保留12～24h后更換1次，連續(xù)使用3～7天。韓國學者Yu等報道一組進展期胃癌，認為EPIC療法可降低腹膜癌種植的發(fā)生率，提高遠期生存率。
EPIC療法多數(shù)病人能夠耐受，但也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有切口出血、切口感染、腹膜炎、腸麻痹、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等。
⑤持續(xù)溫熱腹腔灌注療法：日本已廣泛將持續(xù)溫熱腹腔灌注療法(CHPP)作為進展期胃癌術(shù)后的一種輔助療法。適應證為：A.進展期胃癌浸潤至漿膜或漿膜外，或伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移者;B.術(shù)后腹膜復發(fā)，或伴有少量癌性腹水。具體方法為：胃癌術(shù)畢關(guān)腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降低至31～33℃。在左右膈下間隙放置硅膠輸入管，在盆腔陷窩放置輸出管，并逐一連接于一恒溫流動驅(qū)動裝置，然后關(guān)腹，使灌流驅(qū)動裝置、管道及腹腔組成一個封閉式的循環(huán)灌流系統(tǒng)。常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水，化療藥可單一用藥，也可聯(lián)合用藥。整個療程所需灌流液總量約3～10L不等，持續(xù)時間1～2h，灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃，流出液40～42℃。
CHPP療法具有多重抗癌效應。CHPP能使腹腔內(nèi)游離及種植于腹膜的癌細胞在溫熱與化療藥物的協(xié)同作用下，迅速發(fā)生核固縮、核溶解;同時，灌流液中加入的化療藥物不但在腹腔局部，而且還能由腹膜緩慢吸收入血在全身起到抗癌作用。
CHPP療法無論在預防胃癌術(shù)后復發(fā)或治療已有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期病人均取得了較明顯的療效。Tanaka等應用CCDD，絲裂霉素(MMC)及ETP聯(lián)合CHPP治療進展期胃癌23例，術(shù)后腹膜癌復發(fā)率僅8.7%，而對照組34例則為20.6%。Fujimoto等對術(shù)前已證實有腹膜癌細胞種植轉(zhuǎn)移的患者進行CHPP治療，術(shù)后半年、1年和2年生存率分別為94.0%、78.7%和45.0%，而未經(jīng)CHPP治療的7例則均于術(shù)后9個月內(nèi)因腹膜癌復發(fā)而死亡。
但也應該重視CHPP療法的副作用和并發(fā)癥。Hume等研究不同溫度的腹腔灌注液對大鼠空腸的影響，發(fā)現(xiàn)在43%持續(xù)30min時，被損傷的腸絨毛能夠恢復，44℃持續(xù)30min，損傷的腸絨毛不可逆轉(zhuǎn)，溫度超過43℃可導致大鼠小腸潰瘍、穿孔甚至死亡。CHPP療法能否增加術(shù)后腸麻痹、吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、腸穿孔及腸粘連等并發(fā)癥，尚需進一步研究。
3.免疫治療 免疫治療與手術(shù)、化療并用，有改善患者免疫功能，延長生存期的作用，但迄今尚無突破性進展。臨床常用的有凍干卡介苗、沙培林(0K-432)、云芝多糖K (PSK)、香菇多糖、高聚金葡素、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細胞及干擾素(INF)等。凍干卡介苗在臨床應用已久，雖有一定療效，但并不顯著。OK-432是溶血性鏈球菌經(jīng)青霉素和物理加溫處理的滅活制劑，具有激活粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及補體等作用，每次肌注或皮內(nèi)注射0.2～1KE，每周1～2次。PSK系從擔子菌屬瓦蘑CM-101株的培養(yǎng)菌中提取的蛋白多糖，具有活化巨噬細胞，增強吞噬功能等作用，每日3～6g，分1～3次口服。香菇多糖是水溶性的&beta;葡聚糖，自香菇的熱水抽提物中獲得，具有活化T淋巴細胞、NK及K細胞等作用，每次靜滴或肌注2mg，每周1～2次。高聚金葡素系從一株高效、低毒的葡萄球菌代謝產(chǎn)物中提取的一種新型生物反應調(diào)節(jié)劑，作為第一個用于臨床的超級抗原類抗癌生物制劑，具有誘導產(chǎn)生IL-2、INF、TNF等細胞因子，激活T細胞、NK細胞及LAK細胞等作用，有作者認為具有較好的臨床療效，一般每天500～1000U，肌注，也可直接腹腔內(nèi)注射。阿地白介素(IL-2)、TNF及LAK有報道對中晚期胃癌有一定療效，但資料不多，也缺乏嚴格的對照。干擾素對胃癌的療效并不很肯定。
4.內(nèi)鏡下治療 近年來，作為胃癌非手術(shù)療法的內(nèi)鏡下治療有很大進展。方法有胃鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精注射等。由于破壞局部組織的療法實施后，難以再活檢明確有無癌組織殘留，因此目前多主張采用黏膜切除法。胃鏡下治療一般用于早期胃癌或高齡、重癥病人不能耐受外科手術(shù)者。
(1)黏膜切除術(shù)：自1984年日本多田首先報道以來，至1995年底日本已累積報道3000余例。本法先在癌灶底部注射適量生理鹽水，使病灶隆起，然后行電凝切除。適應證一般為：①病灶直徑<2cm的早期胃癌或黏膜內(nèi)癌;②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③非潰瘍性病變。因潰瘍性病變術(shù)前不能明確浸潤深度，故Ⅲ型早期胃癌不適于此治療。多田對行此治療的113例早期胃癌隨訪5年以上，均未見復發(fā)，與同期外科手術(shù)治療的33例比較，兩者療效相似。因此，本法使非手術(shù)方法治愈早期胃癌成為可能，且具有對人體創(chuàng)傷小、適應證寬、穿孔等并發(fā)癥少，費用低等優(yōu)點。
(2)激光治療：激光照射可使活體組織蒸發(fā)、凝固及蛋白質(zhì)變性，高功率激光尚能使活體組織炭化。常用YAG激光，該激光功率高，快速照射療效好。絕對適應證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內(nèi)癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌，此外為相對適應證。日本報告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復發(fā)率，絕對適應證組為0%和9.1%，相對適應證組為9.1%和20.0%，6個月以上的癌轉(zhuǎn)陰率則兩組分別為95.0%和63.6%。
(3)微波治療：微波頻率介于高頻電和激光之間。高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱，微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內(nèi)部加熱又稱介質(zhì)加熱。微波具有不炭化組織的凝固作用，使腫瘤壞死萎縮。&le;2cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內(nèi)癌為其絕對適應證，>2cm的低分化型腺癌和浸潤至黏膜肌層者為相對適應證。田伏等治療早期胃癌37例，隨訪1～102個月，4例局部復發(fā)，8例因其他疾病死亡，調(diào)整后5年生存率達91.7%。因此認為本法安全、方便，局部根治性好，遠期療效高。
(4)酒精注射治療：經(jīng)內(nèi)鏡插入注射針，對準癌灶及其邊緣部分，分4～8點注射95%的酒精，每點約0.5ml。本法對病灶直徑<4cm的黏膜層癌，特別對小胃癌和微小胃癌較為理想，約50%的病例經(jīng)治療后病灶縮小、局限、纖維化，隨訪活檢持續(xù)陰性。
此外，近年國外日本等開始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合操作的內(nèi)鏡治療。方法有：腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術(shù);腹腔鏡下R2胃切除術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點是損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但有易致腫瘤腹腔內(nèi)種植的缺點。
5.術(shù)中放射照射 術(shù)中對第二站淋巴結(jié)組進行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好。
目前，西醫(yī)治療胃癌仍以手術(shù)、放療、化療為首選。但由于放療對胃癌的敏感性低、療效差，加之胃部周圍重要臟器多，放射治療常傷及機體的正常細胞和組織，故一般較少采用(個別情況下，常使用放療與手術(shù)配合以提高手術(shù)切除率)，多是先行手術(shù)切除。手術(shù)的最大優(yōu)點是快捷了當?shù)貙⒛[瘤切除，解決了機體當前的致命傷。手術(shù)切除對局部治療效果極佳，不過，對全身治療與機體防御反應的提高毫無作用。
化療的優(yōu)點是進行了全身的治療，而且對癌細胞的殺傷力很強，不管對原發(fā)的、殘留的、擴散的或轉(zhuǎn)移的，均有獨到與回生(有些腫瘤病人如果不化療，往往于短期內(nèi)死亡)之功。其缺點是毒副作用大，使全身遭受到某種程度的損害。
對早期胃癌，應以手術(shù)為主，且效果良好，不過，由于胃癌初期常無顯著癥狀，缺乏臨床特征，多數(shù)患者到檢查發(fā)現(xiàn)時已是較晚期，超出了根治切除范圍，而化療往往使患者忍受不了它的副作用，甚至使患者的生存質(zhì)量日趨惡化，因此，手術(shù)切除后配合中醫(yī)藥治療這一課題，頗值得深入探討。
(二)預后
影響胃癌生存率的因素很多。如病期、腫瘤大小、胃癌所在部位、組織學類型、病理分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。其中以病理分期及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系較密切。胃癌的預后一直在用與腫瘤發(fā)展階段相關(guān)的臨床指標來評價，如腫瘤浸潤胃壁的深度，有無肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)狀態(tài)及血管壁有無浸潤等，而且這也是目前最為有效的方法。但人們在長期胃癌治療實踐中發(fā)現(xiàn)，即使是Ⅳ期胃癌，仍有部分病人存活超過5年，這說明單獨應用臨床分期來判斷預后有一定局限性，尤其對輔助治療方案的選擇所提供的信息不夠。鑒于此，人們已經(jīng)檢測了許多指標，并分析了其與臨床指標及生存率的相關(guān)性，希望不僅能預測胃癌病人的預后，還能對治療具有針對性的指導作用，協(xié)助甚至代替臨床指標，使醫(yī)師更準確地掌握預后信息。
1.腫瘤組織學類型　胃癌的組織學類型中以潰瘍癌變的預后較好，其他依次是分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌和黏液癌。日本學者認為分化好的管狀腺癌和印戒細胞癌淋巴轉(zhuǎn)移率低，預后較好，而乳頭狀腺癌和低分化腺癌淋巴轉(zhuǎn)移率較高，預后差。
2.腫瘤的浸潤深度　癌腫浸潤胃壁的深度對胃癌預后的判斷有著重要的意義。日本的資料顯示早期胃癌局限于黏膜層的5年生存率為94.8%，浸潤到黏膜下層為86.4%，浸潤到肌層為69.7%。進展期胃癌侵犯到漿膜下層的5年生存率為55.7%，侵犯到漿膜層為33.7%，侵犯到漿膜外為9.4%。國內(nèi)的資料顯示，早期胃癌浸潤到黏膜層及黏膜下層的5年生存率為90%以上，侵犯到漿膜下層及漿膜為20%，侵及漿膜外及鄰近臟器者為5%。
3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達80%～90%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌生存率的關(guān)系極為密切。北京市腫瘤研究所報告無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者切除術(shù)后5年生存率各為48.7%和16.4%，兩者相差幾乎達3倍。他們根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度分為輕度及嚴重兩類。嚴重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶內(nèi)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除術(shù)后的5年生存率僅為10.9%;而輕度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤附近淺組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其術(shù)后5年生存率為37%。因此認為影響術(shù)后生存率更重要的是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度。Cady等指出無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者5年生存率為60%，有1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的即降至22%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過3個者其5年生存率僅7%。