一、肺癌治療方案的選擇
Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期 非小細胞肺癌手術治療，術后是否宜給化療意見尚未統(tǒng)一，但腺癌偏向于用化產(chǎn)職，手術術后推薦用化療，有條件者可考慮術后放療。
①化療后爭取放療或手術 。
②放射治療，爭取手術＋化療。
③符合擴大手術指征／或放療，手術＋放療＋化療，化，放療為主選擇性化療和一般內(nèi)科治療 小細胞肺癌手術＋化療化療＋手術＋化療化療放療為主對療效顯著者可加用手術和術后化療化，放療為主，選擇性化療和一般內(nèi)科治療。
二、外科治療
肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或爭取手術治療為主導，依據(jù)不同期別，病理組織類型，酌加放射治療，化學治療和免疫治療的綜合治療，而小細胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。
關于肺癌手術術后的生存期，國內(nèi)有報道三年生存率為40%～60%;五年生存率為22.9%～44.3%，手術死亡率在3%以下。
(一)病例選擇
具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對象。
1，無遠處轉移(M0)者，包括實質臟器，如肝，腦，腎上腺，骨骼，胸腔外淋巴結等。
2.癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈，上腔靜脈，食管和癌性胸液等。
3.無喉返神經(jīng)，膈神經(jīng)麻痹。
4.無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。
5.無重癥肝，腎疾患及嚴重糖尿病者。
具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療：
(1)年邁體衰，心，肺功能欠佳者。
(2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術治療。
(3)x線所見除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。
(二)剖胸探查術指征
凡無手術禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據(jù)具體情況結合本章第一節(jié)所定選擇術式，若術中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術后輔助其他治療。
(三)肺癌手術切除的命名與含義
1.姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學證實)，或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。
凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬標記，以便術后輔以放射治療。
2.根治性切除(R)：根治術是指將原發(fā)癌及其轉移淋巴結完全切除干凈。
肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留，為了達到這一目的，特將肺癌根治術分為如下四個等級。
根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結切除者。
根2(R2)：原發(fā)癌和1，2站淋巴結切除者。
根3(R3)：原發(fā)癌和l，2，3站淋巴結切除者。
根4(B4)：原發(fā)癌和l，2，3，4站淋巴結切除者。
應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的范圍，并不代表根治術后的效果。
(四)肺癌術式的選擇
根據(jù)1985年肺癌國際分期法，對0，Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌征者，皆可采用手術治療，手術切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉移的淋巴結，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。
1.局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術。
2.肺葉切除術：對于孤立性周圍型肺癌局限于一個肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術，若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上，中葉或下，中葉兩葉肺切除。
3.袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用于右肺上，中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。
4.全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時，可慎重考慮行全肺切除。
5.隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據(jù)當時情況而定。
麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。
(五)再發(fā)或復發(fā)性肺癌的外科治療
1.多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個原發(fā)灶處理。
2.復發(fā)性肺癌的處理：所謂復發(fā)性肺癌是指原手術疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關的胸內(nèi)癌灶復發(fā)，稱為復發(fā)性肺癌，其處理原則應根據(jù)病人的心，肺功能和能否切除決定手術范圍。
三、放射治療
(一)治療原則
放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差，但小細胞癌容易發(fā)生轉移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應包括原發(fā)灶縱隔，雙側鎖骨上區(qū)，甚至肝，腦等部位，要輔以藥物治療，鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較饅，故多用根治治療，腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療，腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小，瘤細胞分化程度，瘤體細胞群的構成比例，腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。
(二)放療的適應征
根據(jù)治療的目的，分為根治治療，姑息治療，術前放療，術后放療及腔內(nèi)放療等。
1.根治治療適用范圍
(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。
(2)心，肺，肝，腎功能基本正常，血象白細胞計數(shù)大于3×109/1，血紅蛋白大于100g/1者。
(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執(zhí)行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤為目標。
2.姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦，延長生命，提高生活質量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛，癱瘓，昏迷，氣急及出血，姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應根據(jù)具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案，減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通?？捎么髣┝可俜指钪委煛?br /> 3.手術前放療：旨在提高手術切除率，減少術中造成腫瘤播散的危險，對估計手術切除無困難的病人，可術前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計手術切除有困難，可采用常規(guī)分隔放療，放療距手術時間一般以50天左右為宜，最長不得超過三個月。
4.手術后放療：用于術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例，應于局部殘留灶放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。
5.腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術，通過纖支鏡將導管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療，與體外照射配合能提高治療效果。
四、化學治療
近二十多年來，腫瘤化療發(fā)展迅速，應用廣泛，從目前國內(nèi)外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進一步提高，近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。
(一)小細胞肺癌的化療
由于小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結轉移者外，應首選化學治療。
1.適應征
(1)經(jīng)病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者。
(2)KS記分在50～60分以上者。
(3)預期生存時間在一個月以上者。
(4)年齡≤70歲者。
2.禁忌癥
(1)年老體衰或惡病質者。
(2)心，肝，腎功能嚴重障礙者。
(3)骨髓功能不佳，白細胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計數(shù))以下者。
(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向等。
3.常用方案：除特殊情況外，一般不采用單藥治療，國際上及全國協(xié)作組在臨床上推薦的較有效的方案有：
(1)CAO(上海市胸科醫(yī)院)。
環(huán)磷酰胺 1000mg/m2 靜脈注射，第一天
阿霉素 50-60mg/m2 靜脈注射，第一天
長春新堿 1mg/m2 靜脈注射，第一天
每三周為一周期，每2-3周為一療程
(2)COMVP(全國化療學會協(xié)作方案)
環(huán)鱗酰胺 500-700mg/m2 靜脈注射第1，8天
長春新堿 1mg/m2 靜脈注射第l，8天
氨甲喋呤 7-14mg/m2 靜脈或肌肉注射，第3，5，10，12天
鬼臼乙叉甙 100mg/m2 靜脈滴注，第3～7天
每三周重復一次，2～3周期為一療程
4.ECHO(M，D，Auderson醫(yī)院及腫瘤研究所)
鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3-5天
環(huán)鱗酰胺 1000g/m2靜脈滴注(1小時)第l天
阿霉素 60mg/m2靜脈滴注(15—30分)第l天
長春新堿 lmg/m2靜脈滴注(15-30分)第1，8天
每3周為一周期，3周期為一療程
5.CMC(NCI/VA上海胸科醫(yī)院)
環(huán)鱗酰胺 500mg/m2 靜脈注射，每周一次x3或1000～1500mg/m2 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg/m2 空腹口服，第一夜
氨甲喋呤 10mg/m2 靜脈推注每周2次x6或30mg/m2第2天
每三周為一周期，2～3周期為一療程
6.CV(I，E Smith，1987)
碳鉑(carboplatin)300mg/m2，靜脈滴注，第l天
鬼臼乙叉甙100mg/m2，靜脈滴注，第1～3天
每4周為一周期，4周期為一療程
手術前，后化療，對于能手術或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術條件的病人，應盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復發(fā)之可能性，術前化療一般以2～3個療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難，術前化療對凡已明確有胸內(nèi)淋巴結轉移者均需采用，對I期無胸內(nèi)淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待于探索，術后化療對術后長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上周期，如化療雖然有效，但估計手術不能切除干凈和術中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應給予區(qū)域性放射治療。
(二)非小細胞肺癌的化療
對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。
1.適應征：
(1)經(jīng)病理學或細胞學證實為鱗癌，腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術后復發(fā)轉移者，或其他原因不宜手術的I，Ⅱ期病人。
(2)經(jīng)手術探查，病理檢查有以下情況者：
①有殘留灶;
②胸內(nèi)有淋巴結轉移;
③淋巴管或血栓中有癌栓;
④低分化癌。
(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。
2.禁忌征：同小細胞癌
3.常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應采用聯(lián)合化療，(1)CAP：
環(huán)磷酰胺 400mg/m2 靜脈注射，第l天
阿霉素 40～50mg/m2靜脈注射，第l天
順鉑 40～80mg/m2靜脈注射，第1天
每三周為一周期，2-3周期為一療程
注射順鉑前，給病人輸5%葡萄糖液500ml十5%葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時內(nèi)滴入，半小時后口服速尿20mg，繼續(xù)滴注林格氏液500mI和10%氯化鉀10m1，為防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。
(2)MFP：
絲裂霉素 5—6mg/m2，靜脈滴入，第1，15，29天
氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注，第10，12，17，19，3l，33，38，40天
順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天
每6周為一周期，每2～3周期為一療程
(3)CAMB
環(huán)磷酰胺 500～700mg/m2，靜脈注射，第l，8，15，22，29，36天
阿霉素 40mg/m2 靜脈滴入，第l，22天
氨甲喋呤 7～14mg/m2 靜脈滴注，第10，12，17，19，31，33，38，40天
平陽霉素 10mg，肌肉注射，第3，5，ll，13，17，19，24，26，31，33，38，40天
每6周為一周期，2～3周期為——療程。
(4)PE：
鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l-5天
順鉑(DDP)80mg/m2，靜脈注射，水化第l天，每4周為一療程。
尚有合用阿霉素50mg/m2，靜脈注射，第2天
胸腔及心包腔內(nèi)注射時，應盡可能抽盡積液而后注入藥物。
但為防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1為妥，通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應改換藥物，中等以上積液應作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流，待液體排盡后注入藥物，然后夾管，24～48小時后拔管，可選用的藥物有：
(1)免疫調節(jié)劑：短小棒狀桿菌(CP)7mg溶于生理鹽水40～60ml中，約80%的患者經(jīng)一次注射后，即可有效。
(2)化療藥物：
①MBP：絲裂霉素5～6mg/m2，容于生理鹽水20～40ml中。
平陽霉素：10～20mg，溶于生理鹽水20～40ml中。
順鉑：50～80mg溶于生理鹽水20～40ml中。
②CP：
CTX 500mg/m2，溶于生理鹽水20～40ml中。
DDP 50mg/m2溶于生理鹽水20～40ml中。
以上藥物可以聯(lián)合或單藥注入胸腔，用單藥時，劑量可加大l/3，注入后應囑咐病人臥床休息，并每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分布，與胸膜充分接觸，心包腔注射藥物應適當減低l/3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg/次或DDP50mg/次，不少病人于注藥l～3次后胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。
(三)肺癌化療注意事項
1.目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤局部或區(qū)域性控制，同時，化療時應盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量，對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數(shù)也應根據(jù)病人的反應和療效適當加大，盡可能爭取達到完全緩解。
2.療程的間隔，由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后?？裳永m(xù)數(shù)周，每個周期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應消失后再用下一個療程。
3.化療過程中的停藥或換藥指征。
(1)治療1～2療程病變?nèi)赃M展，或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化。
(2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。
(3)有并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱>38度，或有出血傾向等。
(4)病人一般情況迅速惡化，出現(xiàn)惡病質。
五、肺癌并發(fā)征的化學治療
(一)上腔靜脈綜合征的化療
肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術，應盡力爭取手術，可行上腔靜脈修補或置換，遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術機會，如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法，如環(huán)磷酰胺，氮芥，阿霉素，可以單用，也可以聯(lián)合化療，相繼進行放療，要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息，如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥，大部分病人可以得到緩解，但中數(shù)生存期僅2～5個月。
(二)肺癌腦轉移的化療
腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療，但如果全身其他處確無轉移，而顱內(nèi)轉移灶又為單個病灶，又可以開顱手術，并配合化療及放療，我院有一例肺癌術后病人發(fā)生腦轉移，行腦轉移灶手術切除，術后配合化療，放療，現(xiàn)已存活18年。
對于腦轉移的全身用藥也要根據(jù)細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲，環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果，用皮質激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續(xù)使用可能影響病人的存活時間，如果轉移是單側的，可作頸內(nèi)動脈插管(經(jīng)頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。
(三)肺癌引起的胸腔積液的化療
肺癌在診斷時有1%的患者合并有胸腔積液，己無外科手術指征，此時只有化療藥物可以收到暫時療效，比較常用的藥物有以下幾種：
1，氮芥：在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡(亦有安放細導管的)，按0.4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg，注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續(xù)15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面，每周可進行一次，有效率為55%～87%，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。
2.阿的平：其反應率約64%～88%，該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連，間隙消失，開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止，也可用600～800mg單次注入，主要反應為發(fā)燒，局部疼痛，尚有部分病人出現(xiàn)低血壓。
3.四環(huán)素類：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療，一般是在胸腔安放一個密閉導管，將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時并同時不斷的變換體位，然后將引流管4小時左右，確定無液體后再拔出引流管，據(jù)報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月，北村諭亦報道了用強力霉素500mg，2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2～3次，液體可以完全消失。
4.其他：自力霉素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內(nèi)一次量為6～12mg，此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5-氟脲嘧啶750～1000mg/次，尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ，Ⅲ型牛痘疫苗等。
預后
盡管在治療肺癌方面取得了很大的進步，如：手術，放療，化療的綜合治療，以及新的抗癌藥物的問世，但肺癌的預后仍然很差，接受治療的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%，肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期診斷和有效的治療方法，即使是早期病人，多數(shù)在初診時已為全身性疾病。
影響肺癌預后的因素有：年齡，部位，分期，分型，而對腫瘤的手術和化療效果則是人為控制的因素，中心型或侵犯臟胸膜的早期肺癌，預后較差，目前認為， 由于肺癌最常在術后2～3年復發(fā)，應在此期增加隨診次數(shù)，術后頭兩年內(nèi)，平均應3～4次復查，并攝X線胸片，以后的2～3年內(nèi)，復查2次，并攝X線胸片，通常血液CEA檢查，支氣管鏡，CT和骨掃描檢查僅在有臨床指征時采用。