【治療】

　　急性膿胸的治療原則主要包括全身治療、抗感染和膿液引流三個(gè)主要方面。

　　(一)全身治療

　　鼓勵(lì)患者進(jìn)食飲水注意補(bǔ)充電解質(zhì)，多進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日恢復(fù)。

　　(二)抗感染

　　早期適當(dāng)?shù)剡x用敏感抗生素治療肺炎可減少肺周積液的發(fā)生，并可防止發(fā)展成復(fù)雜、難治性胸腔積液或膿胸，單純肺周積液不需要在肺部感染控制后長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，而對(duì)于多數(shù)復(fù)雜積液和膿胸，應(yīng)用抗生素的時(shí)間須依據(jù)肺炎和胸腔引流的情況而定，如果由于持續(xù)滲液或包裹多腔需長(zhǎng)期引流者，抗生素需長(zhǎng)期大量應(yīng)用。如果胸腔積液早期即得以控制，抗生素還須用10～14天以控制肺部炎癥。

　　(三)膿液引流

　　治療胸膜腔積液引流的兩個(gè)最重要的原則是：正確選擇病人和引流方式。引流治療選擇：在抗生素治療下仍持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高;厭氧菌胸膜肺感染;兇險(xiǎn)的病原菌如：產(chǎn)膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出現(xiàn)氣液平、胸膜腔包裹或大量肺周積液(超過(guò)單側(cè)胸腔40%)。采用何種胸膜腔引流取決于胸水的黏滯度、胸膜腔包裹的范圍、病原菌的毒力、介入治療的經(jīng)驗(yàn)、是否有手術(shù)治療的適應(yīng)證、病人的臨床狀態(tài)等。原則為最快、最有效地引流胸腔積液，使肺組織復(fù)張，消滅感染的殘腔。常用的方法：

　　1.胸腔穿刺 部分急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺醫(yī)生親自胸透，了解膿胸的范圍并在透視下確定胸穿部位，如果是局限性膿胸，應(yīng)先取膿腔直徑最大的部位進(jìn)行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時(shí)應(yīng)讓患者采取舒適的體位，一般采取半坐位或坐在小桌前，雙臂趴在桌上，以避免患者過(guò)于疲勞，并利于穿刺操作。采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18～22號(hào)的粗大針頭，長(zhǎng)度要5cm以上，否則難于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進(jìn)針，以避免損傷肋間神經(jīng)血管，針尖一般指向患者的后上方，使針灑進(jìn)入胸腔后貼近于胸壁，這樣不易損傷肺組織。在針尖進(jìn)入胸腔大量抽液之前，可將針再推入約0.5～1cm，并使針尖的斜面朝向胸壁，這樣可以避免穿刺過(guò)程中針尖脫出胸腔，也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖，便于將液體抽凈。每次胸腔穿刺時(shí)均應(yīng)盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同，膿液粘稠，不易經(jīng)穿刺針抽出時(shí)，可以在穿刺時(shí)經(jīng)穿刺針進(jìn)胸腔沖洗，在抽出部分膿液后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物，如胰蛋白酶等，反復(fù)沖洗，直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量，不要超過(guò)抽出的液體的總量，以免造成胸腔內(nèi)壓力增高，使膿淮擴(kuò)散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是：隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，膿腔越來(lái)越小，穿刺定位越來(lái)越困難，有時(shí)會(huì)殘留部分膿腔不能徹底消滅。在肺周積液的滲出階段有25%的患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，厭氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹，很少培養(yǎng)陽(yáng)性，胸穿時(shí)抽出所有胸腔積液可以提高的培養(yǎng)的陽(yáng)性率。穿刺后胸水復(fù)發(fā)提示須選擇更加有效的引流手段，如放置胸管，而不應(yīng)反復(fù)穿刺。

　　2.胸腔閉式引流 急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時(shí)需行胸腔閉式引流;合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。根據(jù)胸腔積液的特性和有無(wú)包裹來(lái)決定放置胸管的部位，放置胸管引流的適應(yīng)證包括復(fù)雜性積液和膿胸，依據(jù)以下指標(biāo)來(lái)確定胸腔積液的分型：胸腔積液是否為肉眼膿性、胸腔積液的Gram染色或培養(yǎng)、胸腔積液生化檢查糖<0.4g/L、LDH>1000U或pH值低于7.10等，如果胸部CT顯示為包裹性積液，胸管引流則效果不佳，應(yīng)采用VATS或開胸手術(shù)。

　　在膿胸的滲出期和纖維膿性早期應(yīng)留置胸管，此時(shí)胸腔積液的黏滯度還不高，也沒(méi)有完全分隔包裹，胸管引流效果極佳。以下因素可能造成引流失敗：膿液黏稠時(shí)，可能出現(xiàn)膿腔分隔、膿栓阻塞胸管或胸膜增厚，支氣管-胸膜瘺影響肺復(fù)張、胸管扭折或置管部位錯(cuò)誤等。一般采用28～32號(hào)胸管，放置在膿腔的低點(diǎn)，如果腔胸為單腔，須在CT或超聲下判斷其部位、大小和形狀，置管方法見有關(guān)章節(jié)。如果合并支氣管-胸膜瘺，應(yīng)在更高、偏前的部位另放一根胸管。

　　早期復(fù)雜性肺周積液通過(guò)放置胸管往往可以得到充分的引流，但膿胸的胸管引流成功率就要差得多，在35%～39%，多是由于分隔包裹、膿液黏滯度高或胸管位置不佳而引流失敗，如果引流24～48h后病情無(wú)明顯改善，應(yīng)考慮引流不當(dāng)或抗生素?zé)o效，應(yīng)重復(fù)做胸部CT和病原菌藥敏檢查。如果CT證實(shí)有殘留膿腔，應(yīng)在CT或超聲引導(dǎo)下再次放管或?qū)Ч芤?。拔除胸管的指征：膿腔消失、肺?fù)張、引流液變?yōu)榍辶敛?lt;50～100ml/d、感染被控制、支氣管-胸膜瘺愈合。如果閉式胸腔引流不能緩解病況，可采用纖維蛋白溶解劑或更大創(chuàng)傷的手術(shù)治療(如VATS等)。膿胸的病人，在無(wú)殘留感染的證據(jù)和肺復(fù)張貼緊胸壁后，可開放胸管，并用數(shù)天或數(shù)周時(shí)間逐漸退出胸管，以使殘腔由內(nèi)至外地徹底閉合。

　　胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法(圖3)在局麻下切開皮膚約0.5cm，將套管經(jīng)肋間刺入胸腔，退出金屬旬芯，經(jīng)外套管送入引流管，再退出外套管，皮膚固定并連接引流瓶。此法操作簡(jiǎn)便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比較細(xì)，引流不通暢，不能滿足治療膿胸的需要，另外在退出外套管的時(shí)候，會(huì)造成引流管周圍污染而引起感染，使引流管周圍的密封性減退甚至消失，因而使肺的復(fù)張受到一定影響。

　　肋間切開插管引流法(圖4)局麻后切開皮膚約2cm，用止血鉗純性分離各層肌肉，直達(dá)胸腔，再用彎止血鉗夾住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管，但是操作較復(fù)雜，需有一定的解剖知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。

?

　　圖3 套管穿刺置管法

?

　　圖4 肋間切開插管

　　近年來(lái)，各種型號(hào)的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應(yīng)用(圖5)，此法是在局麻下切開皮膚約1cm，然后反專用引流管直接插入胸腔，達(dá)到一定深度后退出針芯，固定并連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷，引流管周圍無(wú)污染，引流管的粗細(xì)可以根據(jù)需要隨意選擇，優(yōu)點(diǎn)突出，因此應(yīng)用廣泛，效果滿意。

　　3.影像誘導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)：影像學(xué)誘導(dǎo)的置導(dǎo)管術(shù)對(duì)于放胸管困難、膿腔分隔包裹者非常適用，在CT或超聲誘導(dǎo)下，不論膿腔的部位與大小如何，均可放置一根或多根導(dǎo)管于特定的膿腔中，這是較無(wú)誘導(dǎo)置管術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)，其成功率達(dá)67%～83%。誘導(dǎo)引流導(dǎo)管要較無(wú)誘導(dǎo)胸管細(xì)得多，一般采用8～16號(hào)導(dǎo)管，術(shù)后病人也更易耐受，但其更易被纖維素阻塞，引流的時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，一般需7～26天。盡管引流導(dǎo)管放置的部位恰當(dāng)、加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，但如果導(dǎo)管被膿栓反復(fù)阻塞，也不能達(dá)到有效引流的目的，一段時(shí)間后，仍會(huì)出現(xiàn)新的分隔包裹。

　　4.外科引流 由于積液黏稠和包裹妨礙引流，很多纖維膿性晚期或機(jī)化期膿胸需手術(shù)治療以改善引流，確定哪些病人需要外科手術(shù)是非常重要的，這一點(diǎn)往往需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以下因素可以作為參考：胸膜包裹的范圍、肺復(fù)張的能力、病人手術(shù)耐力和有無(wú)支氣管-胸膜瘺。治療的目的在于建立有效的引流、促進(jìn)肺完全復(fù)張，以消除胸膜殘腔和縮短病期。

　　(1)麻醉：選擇雙腔氣管插管，術(shù)中對(duì)側(cè)肺通氣，伴有支氣管-胸膜瘺的患者，雙腔插管有助于避免健肺的污染，術(shù)后鎮(zhèn)痛以不影響呼吸和咳嗽為標(biāo)準(zhǔn)，留置硬膜外插管理論上可以達(dá)到以上要求，但不適合在感染活動(dòng)期采用，常規(guī)使用便攜式負(fù)壓吸引裝置、早期下地活動(dòng)、深呼吸鍛煉和胸部物理治療，必要時(shí)可皮下注射肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成。

　　(2)VATS：胸腔鏡可用于治療復(fù)雜性肺周積液和早期膿胸，手術(shù)的時(shí)機(jī)和病人的選擇是成功的關(guān)鍵，其在纖維膿性期最為有效，此期膿腔可通過(guò)VATS完全分離，達(dá)到徹底引流的目的，并可剝離臟胸膜上的早期纖維膜和薄層纖維板，使肺復(fù)張，因此，VATS手術(shù)的目的是使分隔包裹的膿腔變?yōu)閱吻?，并使肺完全?fù)張。完成手術(shù)前，放置胸管引流，在消除感染、漏氣封閉、引流液清亮并少于50～100ml/d后拔除胸管。一旦膿胸發(fā)展到機(jī)化期，由于胸膜變得厚且堅(jiān)實(shí)，粘連包裹更加嚴(yán)重，VATS常無(wú)助于治療，必須采用開放式手術(shù)，而對(duì)于機(jī)化早期病人，可先采用VATS手術(shù)，而機(jī)化晚期，也可用VATS輔助檢查開胸手術(shù)。

　　5.介入性治療 包裹性膿胸好發(fā)在疹柱旁溝，由于部位的原因不便放置胸腔閉式引流，如果在后背部放置引流管，患者無(wú)法平臥嚴(yán)重影響休息，患者難以接受。作者年年來(lái)借用血管穿刺置管方法，行膿腔置管引流沖洗，獲得滿意療效(圖6)。

?

　　圖5 胸腔閉式引流專用引流管

?

　　圖6 介入導(dǎo)管沖洗法

　　用2%普魯卡因或利多卡因局麻后，用靜脈穿刺針刺入膿腔，抽出膿液，證實(shí)針尖確在膿腔內(nèi)后，放入金屬導(dǎo)絲退出靜脈穿刺針，沿金屬導(dǎo)絲放入心血管造影用的豬尾形導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管抽膿并反復(fù)沖洗，還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優(yōu)點(diǎn)是：①導(dǎo)管細(xì)且柔軟，患者痛苦小，不影響平臥;②導(dǎo)管前端為豬尾狀，不會(huì)損傷組織，因此可以放心大膽地推進(jìn)，而將膿腔內(nèi)的纖維素分隔打開，使其成為一個(gè)膿腔便于引流：③導(dǎo)管不透X線，便于在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治愈過(guò)程中逐漸縮小，導(dǎo)管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實(shí)導(dǎo)管仍在膿腔之中，克服了反復(fù)胸腔穿刺到最后不易找到膿腔的;困難;⑤導(dǎo)管細(xì)，膿胸治愈后拔管時(shí)無(wú)需換藥。此法優(yōu)點(diǎn)多，療效確切，今后可望廣泛應(yīng)用。

　　單純肺周積液常不需要采用特殊的治療，治療的基礎(chǔ)是針對(duì)原發(fā)的肺部感染。對(duì)于大量積液壓迫了肺組織而造成的呼吸困難，可采用穿刺，偶也可放置胸管。一旦診斷為復(fù)雜性胸腔積液或膿胸，即應(yīng)采用傳統(tǒng)的膿腫治療原則：①抗生素控制基礎(chǔ)感染病灶;②充分的引流;③消滅所有殘腔。

　　(四)纖維蛋白溶解劑

　　胸膜腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑可降低膿液的黏滯度，并可部分清除限制肺復(fù)張的纖維板，但另一方面，由于肺復(fù)張、臟、壁層胸膜貼近，可迅速形成胸膜粘連，導(dǎo)致胸膜分隔，妨礙引流。多數(shù)人認(rèn)為：胸管引流失敗的病人使用纖維蛋白溶解劑可避免外科手術(shù)，對(duì)于部分肺周積液和纖維膿性早期病人有益，有時(shí)，也可用于VATS或開胸手術(shù)后的輔助治療。對(duì)于已經(jīng)存在分隔包裹多腔的腔胸，由于溶解劑不能分布到整個(gè)胸腔，故療效較差。用法：sreptokinase(SK，250000 U)、urokinase(UK，250000U)或組織纖維酶原激活劑(4～6mg)溶于50～100ml無(wú)菌生理鹽水中經(jīng)胸管注入胸腔，并夾閉胸管，囑病人不斷變換體位，使藥劑均勻分布到胸膜腔，4～6h后，放開胸管并負(fù)壓吸引。以上步驟每天1次，直到臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或胸腔積液性質(zhì)改善為止，某些情況可增加到每天注射3次，持續(xù)數(shù)天以期獲得更好療效，通常在引流量<50ml，膿腔<50ml后可逐漸退出胸管。

　　纖維蛋白溶解劑的成功率在70%～90%，似乎非誘導(dǎo)置管的成功率較低，這主要是由于胸管的部位不合適。因此積極地采用誘導(dǎo)置管術(shù)是成功的重要因素，且纖維蛋白溶解劑僅能作為輔助治療，一般情況下，經(jīng)2～3天治療，就可看出其是否有效，如果療效不佳，則不能避免進(jìn)一步的手術(shù)治療。

　　【預(yù)后】

　　根據(jù)血細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)抗生素選擇。處理得當(dāng)預(yù)后良好。