(一)治療
如能將血壓滿意控制到正?；蚪咏<20.0/13.3kPa(150/100mmHg)]，則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定，甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。晚近。老年人高血壓的臨床治療報(bào)道亦顯示：有效地治療高血壓能避免老年人發(fā)生高血壓腎損害和減少良性小動(dòng)脈腎硬化終末期腎功能衰竭的發(fā)生率。
可供選作為這一階段高血壓治療的一線降壓藥有4類(用1種，或聯(lián)合用2種)：①利尿藥;②β2受體阻滯藥;③鈣拮抗藥;④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。
不論選用1種或聯(lián)合用2種降壓藥，只要能滿意地控制高血壓都能預(yù)防高血壓腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)生，但：①對(duì)具體病人應(yīng)具體對(duì)待，譬如伴有休息時(shí)心率快、血管舒縮不穩(wěn)定等高循環(huán)動(dòng)力的年輕患者更適用β2受體阻滯藥;老年人和收縮壓升高者更適用鈣拮抗藥;血漿腎素升高者更適用ACEI。另外，還要考慮藥物的副作用，如利尿藥可升高血糖、膽固醇及尿酸，β2受體阻滯藥可使血清三酰甘油增加，并使高密度脂蛋白膽固醇降低，因此有相應(yīng)疾病者應(yīng)慎用。②從保護(hù)腎臟角度講，似以選用鈣拮抗藥和(或)ACEI為好。 高血壓腎小動(dòng)脈硬化(已有夜尿增多、蛋白尿等臨床癥狀)的治療關(guān)鍵在于適當(dāng)?shù)剡x用對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)有利的降壓藥鈣拮抗藥、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥、米諾地爾(長(zhǎng)壓定)，使血壓充分地控制在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，這樣，即使已有明顯的腎功能不全，病情也會(huì)趨于穩(wěn)定或進(jìn)展非常緩慢。
1.鈣拮抗藥 它抑制鈣通過細(xì)胞膜的鈣通道進(jìn)入外周動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞而降低外周血管阻力，使血壓得以下降。1962年起證實(shí)能有效地治療急性高血壓，20世紀(jì)70年代后期以來更廣泛地應(yīng)用于各種高血壓和冠心病，近2年來有關(guān)研究逐步轉(zhuǎn)向?qū)ζ渌到y(tǒng)和器官(包括腎臟)疾病的治療。其特點(diǎn)是：①可迅速并穩(wěn)定地降低外周血管阻力和血壓，療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于輕、中度高血壓療效多可滿意;②擴(kuò)張阻力血管，使高血壓下降，但不降低，甚至增加腦、冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流灌注;③不影響糖和脂質(zhì)代謝。
鈣拮抗藥的擴(kuò)張腎血管作用取決于原血管床狀態(tài)。在原發(fā)性高血壓，鈣拮抗藥能逆轉(zhuǎn)入球小動(dòng)脈的收縮狀態(tài)，致使腎小球?yàn)V過率明顯增加(可升高45%，而正常血壓者用此類藥物只增加約13%);在大部腎切除動(dòng)物和功能腎單位明顯減少的各種腎實(shí)質(zhì)疾病情況下，其殘余腎組織的入球小動(dòng)脈是處于代償性擴(kuò)張狀態(tài)，并由此導(dǎo)致腎小球的高濾過和毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，此時(shí)再應(yīng)用鈣拮抗藥就不再繼續(xù)增加腎小球?yàn)V過率和毛細(xì)血管內(nèi)壓，與此相反，由于鈣拮抗藥能降低系統(tǒng)性高血壓，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓亦就隨之降低。
值得提出的是：與擴(kuò)張入球小動(dòng)脈不同，鈣拮抗藥并不擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，表現(xiàn)了它對(duì)腎循環(huán)中各部位血管的不同作用。
鈣拮抗藥除了通過降低血壓保護(hù)腎臟外，尚有其他方面機(jī)制(或可能機(jī)制發(fā)揮其保護(hù)腎臟作用)。這些機(jī)制包括：①減輕腎肥大;②調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn);③減輕殘余腎組織的代謝活力;④改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著;⑤減少自由基的形成;⑥可能阻斷壓力性鈣通道等。
Dworkin認(rèn)為：腎小球毛細(xì)血管壁的張力不僅決定于毛細(xì)血管內(nèi)壓(PGC)，還決定于毛細(xì)血管的半徑(R)。當(dāng)腎臟肥大時(shí)，PGC增加，反之，如果1種治療能減輕腎臟的肥大必然會(huì)減少PGC。根據(jù)Dworkin等的報(bào)道：鼠1/3～2/3腎切除后8周RGC明顯增加，如同時(shí)飼以硝苯地平(硝苯啶)其毛細(xì)血管張力的減輕如同飼以ACEI依那普利(Enalapril)者(ACEI的減輕腎損害機(jī)制為減低毛細(xì)血管內(nèi)壓);在5/6腎切除鼠的類似試驗(yàn)也得到了同樣的結(jié)論。硝苯地平(硝苯啶)和依那普利出于同機(jī)制減輕殘余腎組織損害，前者是抑制其代償性肥大，后者為降低腎小球血管內(nèi)壓。Raii和Keane發(fā)現(xiàn)，給鼠以血管緊張素Ⅱ?qū)ο的み@方面的損害作用，從而能減輕或推遲腎小球硬化的發(fā)生。鈣拮抗藥能抵消或減輕血小板源生長(zhǎng)因子(PDGF)和血小板活化因子(PAF)對(duì)有絲分裂的促進(jìn)作用，并能減輕線粒體的鈣負(fù)荷(鈣的負(fù)荷能導(dǎo)致線粒體的功能障礙，直至細(xì)胞死亡)。鈣拮抗藥有利鈉的作用，此與傳統(tǒng)的直接擴(kuò)張血管藥有鈉潴留的副作用不同，更有利于發(fā)揮其降壓效應(yīng)。
前已述及，原發(fā)性高血壓在引起腎小動(dòng)脈硬化的同時(shí)尚可促進(jìn)腎動(dòng)脈粥樣硬化，臨床上這2種病(尤其在老年人)常同時(shí)存在，鈣拮抗藥在降低血壓同時(shí)還能通過細(xì)胞機(jī)制影響動(dòng)脈粥樣物質(zhì)病理形成過程。已有應(yīng)用二氫吡啶類鈣拮抗藥治療冠心病患者的試驗(yàn)觀察，并用安慰劑作對(duì)照，結(jié)果顯示：鈣拮抗藥對(duì)明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并無作用，但卻能減輕其早期病變和新的粥樣斑塊狹窄形成，由此可以認(rèn)為它對(duì)腎動(dòng)脈粥樣硬化亦能有防治作用。
2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 它的主要降壓機(jī)制為：
(1)抑制血漿中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AⅡ)。
(2)抑制激肽酶，減慢有擴(kuò)張血管作用的緩激肽的降解，增加前列腺素的合成。
(3)抑制心臟、血管壁、腎臟、腎上腺、腦等局部組織中AⅡ的合成，由此可以解釋不論血漿腎素活性增高、正?；蚪档?，ACEI均能起降壓作用(但對(duì)腎素高者降壓效果最好);血管壁中AⅡ能直接刺激血管平滑肌細(xì)胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而使血管壁增厚，故ACEI有逆轉(zhuǎn)血管壁增厚的作用。
(4)降低交感神經(jīng)興奮性和去甲腎上腺素的釋放。
ACEI的降壓效力大于β受體阻滯藥，適用于原發(fā)性高血壓和腎性高血壓。它能改善高血壓患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常，對(duì)脂質(zhì)代謝并無不良影響;從病理生理研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察都發(fā)現(xiàn)ACEI有潛在的保護(hù)腎臟作用，這是由于它通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈能降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，減少對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的有害刺激。這類藥物已成功地應(yīng)用于伴有腎功能不全的高血壓(包括高血壓腎小動(dòng)脈硬化)。
所有的降壓藥通過降低血壓都有可能減輕高血壓患者的尿蛋白排出量，但似乎以ACEI在這方面作用最明顯。
血壓升高造成心室壁收縮高峰應(yīng)力增加而導(dǎo)致心肌肥厚，后者反過來又使收縮高峰應(yīng)力降至正常，此心肌結(jié)構(gòu)的代償過程不是無害的，能增加獨(dú)立于高血壓的心力衰竭、急性心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)性。左室肥厚程度除取決于高血壓外，還有交感神經(jīng)和血管緊張素系統(tǒng)參與，心臟局部的AⅡ能刺激心肌細(xì)胞的DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)心肌肥厚，ACEI能通過降低血壓和心臟局部AⅡ的合成而逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(其他能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的降壓藥有甲基多巴、鈣拮抗藥和β受體阻滯藥，而利尿藥和其他周圍血管擴(kuò)張藥沒有或基本上沒有這方面的作用)。
ACEI對(duì)心肌收縮力無不良影響而能降低心臟后負(fù)荷，故適用于合并充血性心力衰竭者;總之，高血壓腎小動(dòng)脈硬化患者如合并心肌肥厚和(或)心力衰竭均適用ACEI。
應(yīng)用ACEI應(yīng)該注意的是：①在血容量減低、低鹽飲食或應(yīng)用利尿藥的患者，由于處于腎素-血管緊張素的應(yīng)激狀態(tài)而對(duì)ACEI敏感，此時(shí)ACEI用量要小，以防血壓劇降;②對(duì)ACEI敏感病人，開始服用時(shí)由于腎小球?yàn)V過率下降可能出現(xiàn)腎功能減退(尤其服用長(zhǎng)作用的ACEI-依那普利容易出現(xiàn))，為此，對(duì)處于代償性腎功能不全患者以應(yīng)用短作用的ACEI-卡托普利(巰甲丙脯酸)為好;③在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎伴動(dòng)脈狹窄病人，應(yīng)用ACEI屬相對(duì)禁忌，因?yàn)樗茏钄嗒M窄后腎臟的代償機(jī)制，據(jù)報(bào)道這類患者中8%能發(fā)生急性腎功能衰竭(大部分是可逆的)。
ACEI的主要副作用有：皮疹、頭暈、咳嗽、發(fā)熱、食欲減退、味覺異常、心動(dòng)過緩，偶有血壓急劇的下降等，但小劑量用藥時(shí)副作用的發(fā)生率很低。
血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(angiotensinⅡantagonist，angiotensinⅡrecepetorblocker)通過血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較ACE抑制藥更充分有效地阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。適應(yīng)證與ACE抑制藥相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點(diǎn)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用(包括ACEI抑制藥)。
3.鈣拮抗藥和ACEI的聯(lián)合用藥 鑒于上述鈣拮抗藥和ACEI不同的降壓機(jī)制和腎臟保護(hù)機(jī)制，Salvetti等建議聯(lián)合應(yīng)用這2類藥物，他們認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)有：①可以疊加降壓效果;②減少各自的副作用，如鈣拮抗藥可能由于抑制前列腺素合成而減輕ACEI的咳嗽副作用，而ACEI能減輕鈣拮抗引起的踝部水腫。
4. 米諾地爾(長(zhǎng)壓定,敏諾定) 早在1973年P(guān)ettinger等就報(bào)道應(yīng)用米諾地爾(長(zhǎng)壓定)成功地控制了本應(yīng)為之作腎切除的頑固性高血壓;1980年Mitchell等用此藥長(zhǎng)期控制高血壓能防止良性和惡性高血壓腎功能惡化;Brazy等觀察慢性進(jìn)行性腎功能衰竭的高血壓病人應(yīng)用降壓藥的效果，發(fā)現(xiàn)用米諾地爾(長(zhǎng)壓定)者血肌酐倒數(shù)(1/Scr)的下降斜率較用其他降壓藥者緩慢;Dzau也發(fā)現(xiàn)此藥有維持和改進(jìn)高血壓腎小動(dòng)脈硬化病人腎功能的作用。
米諾地爾(長(zhǎng)壓定)保護(hù)腎功能的作用尚不十分明確，有人認(rèn)為它能強(qiáng)有力地?cái)U(kuò)張肥厚和收縮狀態(tài)的腎小動(dòng)脈而增加缺血的腎小球血灌注，加之它的生物半衰期長(zhǎng)(口服后12～16h達(dá)峰效應(yīng)，并能維持24h以上)，能滿意地控制血壓并能持續(xù)地維持腎血灌流。
此藥所具有生物活性的代謝產(chǎn)物硫酸米諾地爾(長(zhǎng)壓定)通過開放鉀通道也能擴(kuò)張血管。有實(shí)驗(yàn)顯示攝入高鉀飲食可以保護(hù)動(dòng)物免發(fā)生高血壓腎損害;這就是說在細(xì)胞水平上米諾地爾(長(zhǎng)壓定)開放鉀通道和高鉀飲食的實(shí)際效果是相似的。1種鉀通道促效劑cromekalin能增加尿6-酮-前列腺素Fla的排出，提示它能促進(jìn)前列環(huán)素的合成，硫酸米諾地爾(長(zhǎng)壓定)亦具有鉀通道促效作用，所以，它也可能部分由于增加腎臟前列環(huán)素的合成達(dá)到抗高血壓腎動(dòng)脈硬化的作用。
米諾地爾(長(zhǎng)壓定)改善腎功能伴有比較明顯的腎小球?yàn)V過率增加。據(jù)Hing-Lee等觀察增加數(shù)比硝苯地平(硝苯吡啶)高79%，較依那普利高48%，亦就是說它是通過整體上改善處于缺血狀態(tài)的腎小球(見前述)而改善其腎功能。
5.利尿藥應(yīng)用問題 經(jīng)常或過分應(yīng)用利尿藥能導(dǎo)致血容量下降和激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)而影響腎臟，故應(yīng)避免。
6.對(duì)伴發(fā)高脂血癥、糖尿病人高尿酸血癥的處理 均應(yīng)作相應(yīng)的治療，以防它們對(duì)腎臟造成損害。
7.腎功能不全的處理 在本病步入腎功能不全氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，其非透析療法和替代療法(透析和腎移植)均與其他慢性腎臟疾病者相同。
8.擇優(yōu)方案
(1)對(duì)輕、中高血壓患者，宜從小劑量或一般劑量開始，2～3周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥，必要時(shí)用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。較好的聯(lián)合用藥方法有：利尿藥與β受體阻滯藥，利尿藥與ACE抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥(二氫吡啶類)與β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥與ACE抑制藥，α與β受體阻滯藥，聯(lián)合用藥或減少每種用藥劑量，減少副作用而降壓作用增強(qiáng)。
(2)要求在白晝及夜間穩(wěn)定降壓，可用動(dòng)態(tài)血壓方法監(jiān)測(cè)。
(3)盡可能用每天1片的長(zhǎng)效制劑，便于長(zhǎng)期治療且減少血壓波動(dòng)。
(二)預(yù)后
老年高血壓患者當(dāng)血肌酐超過1.5mg/dl(133μmol/L)時(shí)，應(yīng)視為進(jìn)行性腎功能損害危險(xiǎn)信號(hào);當(dāng)尿中微量蛋白成倍增加時(shí)，預(yù)后心血管病死亡率亦明顯增加。