(一)治療
1.手術(shù)治療
(1)適應(yīng)證與禁忌證：小兒胃食管反流需行手術(shù)治療的僅占全部患兒的5%～10%，故手術(shù)適應(yīng)證需要慎重選擇。下列情況為抗反流手術(shù)指征：
①內(nèi)科系統(tǒng)治療無效或停藥后很快復(fù)發(fā)者;
②先天性膈疝引起反流者;
③有嚴(yán)重的反流并發(fā)癥，如食管炎合并出血、潰瘍、狹窄等;
④由反流引起的反復(fù)發(fā)作性肺感染、窒息等;⑤客觀檢查證實(shí)為病理性反流者(如動態(tài)pH監(jiān)測);⑥堿性胃食管反流。
需要慎行抗反流手術(shù)的情況有：
①內(nèi)科治療不充分：包括體位療法，飲食調(diào)整及餐后和入睡前服用制酸劑等，若經(jīng)過至少6周治療，反流癥狀仍持續(xù)存在，可考慮行放射性核素檢查胃排空情況，若胃排空障礙，可加用胃動力藥，仍不能控制癥狀者，再考慮外科治療。為有效治療胃食管反流及其合并癥，最好由消化兒科與兒外醫(yī)師合作，制定全面的治療方案。
②新生兒期及小嬰兒的胃食管反流：絕大多數(shù)發(fā)生于此期的胃食管反流為生理性，隨年齡增加，逐漸緩解、自愈。少部分病理性胃食管反流通過內(nèi)科治療也能收到良好的效果，故選擇手術(shù)療法應(yīng)十分慎重。
③缺乏反流性疾患的客觀證據(jù)：如對反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不應(yīng)貿(mào)然手術(shù)治療。否則會擴(kuò)大手術(shù)指征，導(dǎo)致不良的治療結(jié)果。
(2)手術(shù)原則：抗反流手術(shù)是通過胃底賁門部的解剖重建，恢復(fù)其正常的關(guān)閉能力，阻止反流發(fā)生，即能正常吞咽，又能在需要時(shí)發(fā)生嘔吐?？狗戳魇中g(shù)的基本原則是：
①提高食管下括約肌靜息壓力：一般恢復(fù)到胃靜息壓力的2倍水平，以維持食管胃之間的正壓屏障，通常以胃底折疊環(huán)繞食管遠(yuǎn)端來實(shí)現(xiàn)。有關(guān)資料表明胃底折疊程度大小與括約肌壓力增高成正比，以Nissen 360°胃底折疊術(shù)術(shù)后壓力升高最為顯著。
②維持足夠長度的腹段食管：腹段食管處于腹腔正壓環(huán)境之中，術(shù)中應(yīng)游離腹段食管1.5～2.0cm長，以維持賁門部的關(guān)閉狀態(tài)。臨床上無論Nissen、Belsey和Hill手術(shù)平均可增加腹段食管長度1cm左右。
③重建的賁門部在吞咽時(shí)應(yīng)能松弛：生理?xiàng)l件下，吞咽經(jīng)迷走神經(jīng)使食管下括約肌和胃底弛緩，持續(xù)10s左右，然后迅速恢復(fù)吞咽前的張力。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)賁門部的神經(jīng)支配，防止迷走神經(jīng)損傷，否則可能導(dǎo)致賁門部松弛，張力喪失。
(3)常用手術(shù)方法：
①Nissen手術(shù)：即360°全胃底折疊術(shù)，是目前臨床常用的抗反流手術(shù)。典型Nissen手術(shù)取左肋下切口，但臨床多用上腹正中切口，進(jìn)腹后切斷左側(cè)三角韌帶，向右牽拉肝左葉，顯露腹段食管，在其前面切開后腹膜，切開膈食管膜，游離足夠長的腹段食管，以紗布條繞過牽引之。然后游離胃底，于小彎側(cè)切開肝胃韌帶上部，大彎側(cè)切開脾韌帶并離斷胃短血管，胃底的游離應(yīng)達(dá)到折疊縫合后沒有張力。游離過程中注意保護(hù)迷走神經(jīng)。將游離的胃底后壁經(jīng)賁門后面拉向右側(cè)，在食管下端前面與移位的胃前壁相遇，完成胃底對食管胃連接部的環(huán)行包繞。然后行胃底折疊縫合，折疊的胃底切忌縫合過緊，縫合部分應(yīng)通過術(shù)者食指。在食管后面縫合左、右膈肌腳，以縮窄膈裂孔，縫合完畢，食管旁可容食指通過裂孔。
實(shí)際上Nissen胃底折疊術(shù)經(jīng)多位作者的改進(jìn)，已包含了多種不同手術(shù)方法，其趨勢是力求更短的胃底包繞縫合。De Meester倡導(dǎo)只縫一針的折疊術(shù)，以減少吞咽困難和氣頂綜合征(gas bloat syndrome，GBS)。其他改良術(shù)式還有如減少胃底包繞度數(shù)(小于360°)的部分胃底包繞術(shù)。
此外，Nissen手術(shù)還可與其他手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，以治療一些較為復(fù)雜的胃食管反流病人。如Collis-Nissen手術(shù)可用于短食管病人;Thal-Nissen用于消化性食管狹窄;對賁門失弛癥行食管肌層切開同時(shí)行全胃底折疊術(shù)，這些手術(shù)的術(shù)后結(jié)果及其術(shù)式評價(jià)尚有爭論。
Nissen手術(shù)概括起來可有以下幾方面：A.升高食管下括約肌壓力，形成有效的食管胃抗反流正壓屏障。B.增加腹段食管長度，充分維持賁門部的閉合狀態(tài)。C.折疊的胃起活瓣作用，允許食管內(nèi)容單方向通過;D.緊縮了膈食管裂孔。
根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，Nissen手術(shù)治愈率可達(dá)88%，90%～96%病人術(shù)后癥狀緩解。De Meester與Goodill對13例和9例胃食管反流手術(shù)的動態(tài)pH監(jiān)測顯示，酸性反流指數(shù)均恢復(fù)至正常范圍。
Nissen手術(shù)一般經(jīng)腹入路，下列情況應(yīng)考慮經(jīng)胸操作為宜：A.抗反流手術(shù)失敗者，二次手術(shù);B.伴有短食管;C.胸內(nèi)有病變需處理者，如食管潰瘍或膈上憩室等。
②Belsey 4號手術(shù)(Belsey Mark Ⅳ)：為240°胃前壁部分折疊術(shù)，手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：A.充分游離下段食管，使食管下括約肌恢復(fù)成較長的高壓區(qū)帶;B.左側(cè)經(jīng)胸入路暴露充分;C.尤其適合嚴(yán)重食管炎、食管運(yùn)動障礙病人和復(fù)發(fā)性胃食管反流。其缺點(diǎn)是食管壁肌纖維薄弱，縫合后有切割、撕脫的可能。此外，部分胃底折疊能否充分有效防止反流尚有爭論。
③Hill手術(shù)：為經(jīng)腹胃后固定術(shù)(transabdominal posterior gastropexy)，常用于食管裂孔疝修復(fù)，手術(shù)原則為：A.恢復(fù)腹段食管長度;B.增加胃食管角(His角);C.緊縮賁門部套索纖維，加強(qiáng)食管下括約肌功能;
④縮窄膈裂孔。
(4)手術(shù)療效判定：抗反流手術(shù)療效的判定可參考如下指標(biāo)：①胃食管反流癥狀及合并癥完全消除;②能夠打嗝，排出胃內(nèi)多余氣體;③必要時(shí)可嘔吐;④胃食管反流的客觀檢查如24h動態(tài)pH監(jiān)測、胃食管動力學(xué)檢查等恢復(fù)或接近正常范圍。
2.一般治療 小兒尤其是新生兒、嬰兒的胃食管反流治療中，體位與飲食喂養(yǎng)十分重要。
(1)前傾俯臥位：患兒體位以前傾俯臥30°位最佳(包括睡眠時(shí)間)。Meyers和Herbst相繼證實(shí)，此種體位的優(yōu)點(diǎn)是食管胃連接處位于最上方，減少了與酸性物的接觸，較睡眠右側(cè)臥位或上半身抬高位，更利于胃排空和減少反流。Orenstein等經(jīng)觀察證實(shí)：常用的體位治療(常規(guī)的>45°或端坐位)反而促使胃食管反流加劇，Jolly椅坐位發(fā)生反流次數(shù)是前傾俯臥30°位的4倍。
(2)高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕見發(fā)生在睡眠期，多數(shù)在餐后2h之內(nèi)，所以喂養(yǎng)可采用黏稠厚糊狀食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐為主能改善癥狀或減少嘔吐次數(shù)，晚餐后不宜再喝飲料以免發(fā)生反流，避免應(yīng)用刺激性調(diào)味品和影響食管下括約肌張力的食物和藥物。
3.藥物治療 近10年來發(fā)展很快，主要藥物為促胃腸動力劑與止酸劑兩大類，合用對反流性食管炎療效更佳。藥物治療胃食管反流在成年人與較大兒童中已積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，但在新生嬰兒期目前僅處在觀察、試用研究中，故對后者應(yīng)用時(shí)要慎重。
(1)促胃腸動力藥：
①氯貝膽堿(氨甲酰甲膽堿)(Bethanechol)：擬副交感神經(jīng)藥 ，增加食管下括約肌張力，減少胃食管反流，也能增進(jìn)食管收縮幅度，有清除酸性物質(zhì)及促進(jìn)胃排空的作用，小兒劑量為8.7mg/m2體表面積。副作用主要表現(xiàn)腹部痙攣、腹瀉、尿頻與視力模糊等，但副作用輕、短暫。哮喘是用藥的相對禁忌證。
②甲氧氯普胺(Metoclopramide)：為周圍與中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體拮抗藥，可促使節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，增加食管收縮幅度和食管下括約肌張力，促進(jìn)胃排空，對胃酸分泌無作用。小兒劑量每次0.1mg/kg，3～4次/d。但長期服用副作用嚴(yán)重，約1/3患兒服用后出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，如焦慮、不安定、失眠及急性錐體外系癥狀，往往迫使中止服藥，臨床長期服用并不理想。
③多潘立酮(Domperidone，嗎丁林)：其抗嘔吐和胃動力學(xué)作用基于它拮抗多巴胺受體，影響胃腸運(yùn)動。由于對血腦屏障的滲透力差，故對腦內(nèi)多巴胺受體幾無抑制作用，因此可排除精神和神經(jīng)副作用。本藥可使胃腸道上部的蠕動和張力恢復(fù)正常，促使胃排空，增加胃竇和十二指腸運(yùn)動、協(xié)調(diào)幽門的收縮，還可增強(qiáng)食管的蠕動和食管下括約肌的張力。兒童劑量每次0.3mg/kg，3～4次/d。副作用偶見輕度瞬時(shí)性腹部痙攣及可觀察到血清泌乳素水平增高，但停藥后即可恢復(fù)正常。服用本藥時(shí)尚需注意同時(shí)使用抗膽堿能藥品可能會減弱藥物作用。另外，在1歲以下兒童由于其代謝和血腦屏障功能發(fā)育尚不完全，故對幼兒給藥應(yīng)非常小心。
④西沙必利：系一種新型有效的食管、胃腸道新動力藥 。它可增加胃排空及食管下括約肌壓力，部分作用類同膽堿能機(jī)制，包括從肌間神經(jīng)叢中釋放乙酰膽堿，對胃酸分泌無作用，也不增加食管蠕動。作用范圍較廣，能改善整個(gè)消化道的運(yùn)動功能。兒童用量0.3mg/kg，3次/d，出生后5天至11個(gè)月嬰兒可用每次0.15～0.2mg/kg，3次/d。據(jù)報(bào)道在服用3～7天后即可明顯改善反流。如合并支氣管肺部病變，于服藥后，至數(shù)周不但反流消失，肺部癥狀也獲改善或消失。藥物副作用少，僅有少數(shù)患兒發(fā)生短暫的腹鳴、稀便，系由于胃腸道運(yùn)動活動增強(qiáng)所致。
(2)止酸藥：
①西咪替丁(Cimetidine，甲氰咪胍)：組織胺H2受體阻斷藥，此藥對減少胃酸分泌有效。近年Cucchiara報(bào)道用該藥與配合抗酸藥物治療反流性食管炎較有效。兒童劑量每天20～40mg/kg。其副作用少。一般未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?？捎醒◆p度增高或血清轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后即可恢復(fù)正常。少數(shù)長期服用可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，有時(shí)有頭痛、便秘和腹瀉，一般不影響治療。也偶見藥熱、皮疹，胃功能減退者應(yīng)酌情減量。
②雷尼替丁(Ranitidine)：作用迅速，是有效的組織胺H2受體拮抗藥。作用較西咪替丁強(qiáng)，它能抑制激發(fā)性胃酸分泌，即減少其分泌量，也降低其中所含的酸度與胃蛋白酶。雖無提高食管下括約肌張力的作用，但對治療反流性食管炎有良效。小兒劑量5～10mg/kg。不良反應(yīng)少，國外應(yīng)用多年從未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。少數(shù)患兒(7%～8%)出現(xiàn)乏力、頭痛、頭昏和皮疹。腎功能減退的患兒應(yīng)酌情減少用量。
③奧美拉唑(Omeprazole)：是新一類的胃酸分泌抑制藥，取代了苯并咪唑。其特征是可抑制H /K -ATP酶，阻斷胃壁細(xì)胞H 分泌的最后共同通道。在體內(nèi)測量奧美拉唑和西咪替丁對組織胺刺激胃酸分泌的抗分泌作用，前者比后者強(qiáng)10倍。
④法莫替丁(Famotidine)：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道法莫替丁治療Ⅰ、Ⅱ期反流性食管炎有良效，Sekigochi報(bào)道成人用藥12周內(nèi)82%患者內(nèi)鏡檢查愈合。其與奧美拉唑?qū)π翰±膽?yīng)用尚在觀察中，應(yīng)用尚未普遍。
(3)黏膜覆蓋藥物：反流性食管炎有潰瘍形成或有黏膜糜爛時(shí)，此藥可覆蓋在病損表面形成一層保護(hù)膜，減輕癥狀，促進(jìn)愈合。此類藥有硫糖鋁(sucralfate)、藻酸鹽抗酸藥Gaviscon、枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍，CBS)等。近期，國內(nèi)市場上也采用雙八面體蒙脫石(思密達(dá))治療食管炎，收到十分滿意的療效，雙八面體蒙脫石對消化道黏膜具有強(qiáng)的覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白的相互結(jié)合，修復(fù)和提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。
(二)預(yù)后
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