(一)治療
1.治療原則 卵巢未成熟畸胎瘤是惡性程度很高的腫瘤，如若處理不當(dāng)死亡率相當(dāng)高，如果能正確掌握治療原則，則可使這個惡性程度很高的腫瘤成為完全可治愈的腫瘤。未成熟畸胎瘤的治療原則：①首先應(yīng)該進行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能使殘存腫瘤≤2cm直徑;②手術(shù)后必須及早采取有效的聯(lián)合化療，能做到這兩點即可減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高存活率;③如果以上兩點未能滿意進行，則常常避免不了腫瘤復(fù)發(fā)。對于復(fù)發(fā)性腫瘤，應(yīng)依據(jù)未成熟畸胎瘤惡性程度逆轉(zhuǎn)的規(guī)律，結(jié)合不同的具體情況制訂不同的具體方案。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)范圍：手術(shù)時應(yīng)首先詳細探查，特別是橫膈、肝臟表面及腹膜后淋巴結(jié)，以進行正確的腫瘤分期。由于腫瘤絕大多數(shù)為單側(cè)性，且患者多很年輕，故多主張作單側(cè)附件切除，以保留生育功能。Gershenson(1986)認(rèn)為既然腫瘤極少累及對側(cè)卵巢，則不必將對側(cè)卵巢剖開探查，以免影響日后卵巢的功能，或引起粘連而影響以后的受孕。北京協(xié)和醫(yī)院對保留一側(cè)卵巢的患者均進行對側(cè)卵巢剖開探查。因考慮未成熟畸胎瘤常合并對側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，所以進行探查。在收治的43例未成熟畸胎瘤中，以前或手術(shù)當(dāng)時發(fā)現(xiàn)的對側(cè)卵巢囊性畸胎瘤者有7例，占16.3%。另有1例小纖維瘤，而且43例中10例希望生育者有8例受孕。似乎剖開探查對受孕功能的影響不大。如果患者已有小孩，且腫瘤為Ⅱ期或Ⅲ期，則可作雙側(cè)附件及子宮切除。大網(wǎng)膜為常見的轉(zhuǎn)移部位，故不論腫瘤期別的早晚均作大網(wǎng)膜切除。腹膜后淋巴結(jié)切除是否應(yīng)作常規(guī)，尚無肯定意見。臨床Ⅰ期患者不一定作淋巴切除術(shù)，Ⅱ期及Ⅲ期患者在條件允許的情況下最好還是作淋巴結(jié)清掃術(shù)。也有臨床學(xué)者認(rèn)為既然經(jīng)探查淋巴結(jié)并不增大，現(xiàn)今又有有效的聯(lián)合化療方法可以防止復(fù)發(fā)，則不必要作常規(guī)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于已有腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)盡可能地作腫瘤細胞減滅術(shù)而達到腫瘤基本切凈。由于腫瘤多為表面種植，很少實質(zhì)浸潤，手術(shù)剝除并不困難。Slayton(1985)報道28例卵巢未成熟畸胎瘤手術(shù)后采用VAC聯(lián)合化療的結(jié)果，腫瘤已切凈的20例中僅1例治療失敗，而未切凈的8例中有4例失敗。因而近年來雖然所采用的VAC、VBP、BEP聯(lián)合化療效果很好，但手術(shù)應(yīng)將腫瘤切凈仍是一個治療成功的關(guān)鍵，對于廣泛種植的病例仍舊可以保留健側(cè)卵巢及子宮。
(2)復(fù)發(fā)性腫瘤的手術(shù)治療：未成熟畸胎瘤的復(fù)發(fā)瘤仍以手術(shù)切除為主，再輔以有效的聯(lián)合化療。復(fù)發(fā)性腫瘤常常是大大小小的腫物，廣泛散布在腹腔及盆腔內(nèi)，位于肝臟部位或肝膈之間的大型或中等大小的腫瘤，從外觀看來手術(shù)切除的難度似乎很大，但不要輕易放棄手術(shù)，經(jīng)過謹(jǐn)慎小心的努力，腫瘤的剝除還是可行的。如果粘連重而不能切凈，可留下少量腫瘤組織，手術(shù)后進行化療。亦能收到較好效果。
(3)對于未能切凈的已轉(zhuǎn)化為病理0級的殘存腫瘤的手術(shù)治療：對于這類腫瘤，可根據(jù)不同的情況酌情處理。
①腫瘤體積大、累及重要器官而產(chǎn)生癥狀，如緊貼肝臟或橫膈，出現(xiàn)壓迫癥狀甚至影響呼吸及產(chǎn)生大量腹水;或腫瘤位于腸系膜內(nèi)，影響腸蠕動功能;或腫瘤緊貼盆壁，壓迫輸尿管等等這些情況，須及早手術(shù)，以解除癥狀。
②患者已在近期內(nèi)經(jīng)過多次大的手術(shù)創(chuàng)傷，雖然腹腔內(nèi)尚殘存有一些病理0級腫瘤，但腫瘤并不大(直徑≤6cm左右)，無癥狀?？蓵簳r緊密隨診觀察，待體質(zhì)好轉(zhuǎn)再擇期手術(shù)。
③由于個別病例為殘存在腹腔內(nèi)病理0級腫瘤，在一定的時間間隔以后尚有惡變可能。
雖然成熟型畸胎瘤向腺癌或類癌等惡變的幾率不大，但一旦惡變，其惡性程度高、預(yù)后差。所以，如果患者一般情況恢復(fù)良好后，對殘存的已轉(zhuǎn)化為O級的成熟畸胎瘤，也爭取切除為宜。
摘錄北京協(xié)和醫(yī)院1例病情摘要如下：
病例編號26，18歲。因卵巢未成熟畸胎瘤做手術(shù)3次。第1次：1982年4月在外院行單側(cè)卵巢腫瘤切除。病檢為未成熟畸胎瘤，病理為3級。手術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)上腹腫物及大量腹水，患者極度消瘦。肝γ照相見肝區(qū)有巨大占位性病變，使肝臟受壓成一薄片組織包裹在腫瘤外，并有移位，故于1983年8月在協(xié)和醫(yī)院作第3次手術(shù)，行巨型肝表面轉(zhuǎn)移瘤切除，腫瘤直徑20cm，手術(shù)時膈肌損傷造成氣胸，給以相應(yīng)處理。下腔靜脈1cm裂傷作修補。肝臟剝離面出血，很快縫合止血。腫物絕大部分取除。橫膈上一片散在結(jié)節(jié)及盆腔內(nèi)散在小結(jié)節(jié)未切凈。手術(shù)后恢復(fù)良好。隨診8年健康情況很好。但盆腔內(nèi)始終有核桃大腫物，無癥狀未予處理。第1次手術(shù)后未用化療，第2次手術(shù)后曾用少量烷化劑。
此例第3次手術(shù)時腫瘤雖已轉(zhuǎn)為0級，但體積大，在肝臟橫膈部位，并產(chǎn)生大量腹水，故必須進行手術(shù)切除。但手術(shù)后盆腔內(nèi)核桃大腫物無癥狀。因患者已反復(fù)多次手術(shù)，不愿再行手術(shù)治療，加之腫瘤不大，在盆腔內(nèi)便于檢查和隨診觀察，故同意患者要求，未予手術(shù)切除，做定期隨診觀察。
(4)二次探查手術(shù)：Vergote(1990)收集12位作者對卵巢未成熟畸胎瘤進行二次探查術(shù)共85例，這85例的臨床表現(xiàn)及檢查均無腫瘤跡象。其探查結(jié)果82例均為(-)，僅有38例在二探時見有成熟性神經(jīng)膠質(zhì)，乃作為(-)論。3例二探(+)者系第1次手術(shù)時殘留有腫瘤，且病理為3級。故Vergote意見，僅在第1次手術(shù)未將腫瘤切凈而有殘留腫瘤者，才考慮第2次探查術(shù)。我們的意見是，對于未成熟畸胎瘤，既然臨床檢查并無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，則不必考慮二次探查手術(shù)。因為即使第1次手術(shù)后殘存有腫瘤，由于該腫瘤有良性轉(zhuǎn)化的特點，在一定的時間間隔后轉(zhuǎn)化為良性的成熟畸胎瘤，一般生長速度不快，也常?？山?jīng)體格檢查、B超或CT檢查測出，不必進行二次探查術(shù)。Schwartz(2000)也認(rèn)為近年來應(yīng)用聯(lián)合化療后極少殘存癌，故不推薦二探手術(shù)。
3.化療 化療是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治療方法，在聯(lián)合化療問世以前，未成熟畸胎瘤的存活率僅20%～30%。據(jù)國外的報道及北京協(xié)和醫(yī)院近年來的經(jīng)驗，應(yīng)用聯(lián)合化療以后使存活率有很大提高(Gershenson，1986;Micha，1985)。雖然北京協(xié)和醫(yī)院原來并沒有采用聯(lián)合化療，也曾將存活率自27%提高到94%，但那是通過對復(fù)發(fā)性腫瘤行反復(fù)手術(shù)的結(jié)果，對病人的創(chuàng)傷較大。因此仍應(yīng)在初次手術(shù)后立刻及早采用聯(lián)合化療，防止復(fù)發(fā)而提高存活率。只是當(dāng)化療使用不當(dāng)而治療失敗時，仍要依據(jù)腫瘤良性轉(zhuǎn)化的生物特性，對反復(fù)復(fù)發(fā)的腫瘤進行反復(fù)手術(shù)，才能使患者免于死亡。
化療藥物的選擇、應(yīng)用的總療程數(shù)及療程間隔都有一定的要求，如果沒有按照此要求給藥，就不能達到治療效果，這一方面與卵巢卵黃囊瘤的化療基本相同。臨床Ⅰ期病例，由于手術(shù)分期有時也不夠準(zhǔn)確，如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純觸診或取少數(shù)淋巴結(jié)活檢，都不一定能說明淋巴結(jié)是否有小型或鏡檢下才可見到的轉(zhuǎn)移，橫膈部位探查也可能漏掉一些小型轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，故手術(shù)后仍給以聯(lián)合化療為妥，但可選用反應(yīng)較輕、療程較少的聯(lián)合化療。如VAC 6個療程，或BEP、PVB 3個療程，超過Ⅰ期者可有以下選擇：①VAC 12個療程;②PVB 6個療程或BEP 6個療程;③PVB 3個療程后VAC 6個療程;藥物的選擇及療程數(shù)尚可根據(jù)病情適當(dāng)增減。
也有人用單一多柔比星(阿霉素)來治療未成熟畸胎瘤，效果好。Vergote(1990)對13例Ⅰ期、1例Ⅲ期未成熟畸胎瘤進行治療，其中有10例病理分化為3級及2級。均在手術(shù)后以單一多柔比星(阿霉素)治療(60mg/m2，每3周1次)，共8次。全部病例存活(平均85個月)。另有2例Ⅲ期，PVB治療后又以多柔比星(阿霉素)治療，亦均存活各11年。作者認(rèn)為PVB聯(lián)合化療的毒性較大，如果手術(shù)能將腫瘤切凈，以單一多柔比星(阿霉素)治療的效果也很好。
近年來有作者對于Ⅰa期未成熟畸胎瘤是否需要化療進行了討論和辯論。有認(rèn)為在現(xiàn)今年代即特別強調(diào)手術(shù)病理分期的情況下，對于真正的Ⅰa期患者不一定需要術(shù)后化療。并有研究報道小兒未成熟畸胎瘤41例(平均年齡10.8歲)，手術(shù)切除后嚴(yán)密觀察下不予化療，有40例保持持續(xù)緩解(Marina，1999)。另有報道9例Ⅰa期未成熟畸胎瘤未行化療者雖有兩例復(fù)發(fā)，但均為良性復(fù)發(fā)，一例是成熟畸胎瘤，一例乃神經(jīng)膠質(zhì)瘤。他們認(rèn)為即使腫瘤有復(fù)發(fā)，但在嚴(yán)密監(jiān)測下，對于小型復(fù)發(fā)瘤均可及早發(fā)現(xiàn)，再予以治療效果滿意。但仍有不少作者持有不同意見，認(rèn)為手術(shù)及輔助化療既然可治愈幾乎全部的Ⅰ期局限腫瘤，則舍此而選擇不作化療的方案應(yīng)當(dāng)特別謹(jǐn)慎小心。何況化療BEP3個療程的毒性并不很大。美國GOG所研究的93例化療中，無一例因急性藥物反應(yīng)而死亡?？傊嘘P(guān)Ⅰ期未成熟畸胎瘤手術(shù)后化療的問題需要繼續(xù)積累經(jīng)驗，對研究對象要經(jīng)過嚴(yán)格的選擇，慎重考慮。
(二)預(yù)后
卵巢未成熟畸胎瘤的惡性程度很高。在化療問世以前死亡率很高，20世紀(jì)60年代文獻報道存活率僅有20%～30%。有效聯(lián)合化療的應(yīng)用，使未成熟畸胎瘤的預(yù)后有了很大的改變，并可望達到100%的存活率。北京協(xié)和醫(yī)院在1967年以前的病例大多數(shù)未進行化療，所治療的11例存活率為27%。自1968年以后，由于對復(fù)發(fā)性腫瘤采取了積極的手術(shù)治療，手術(shù)時盡可能將腫瘤切凈，甚至肝臟部位的大型腫瘤亦予以手術(shù)切除。腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā)就反復(fù)手術(shù)治療，使存活率提高到97%。1984年以后，由于采用了有效的聯(lián)合化療，腫瘤很少復(fù)發(fā)，存活率也維持在97%。Gershenson(1986)報道的未成熟畸胎瘤，手術(shù)后未采用有效聯(lián)合化療者與采用聯(lián)合化療者比較，其4年存活率有顯著差異，前者10%，而后者80%以上。