膽管結(jié)石與膽管炎
有典型的Charcot三聯(lián)征者，特別在過去有膽囊結(jié)石病史者，膽總管結(jié)石的診斷一般并不困難。但如僅表現(xiàn)為三聯(lián)征中的1個(gè)或2個(gè)癥狀者，診斷常須借助于一些輔助檢查方法。對(duì)無黃疸的病人可作靜脈膽道造影，能顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和擴(kuò)張的膽管。而在有黃疸的病人必須與腫瘤或肝內(nèi)膽汁郁積癥所致的梗阻性黃疸，以及肝病或肝炎等所致的肝細(xì)胞性黃疸作鑒別。在腫瘤(如胰頭癌或壺腹癌)阻塞膽管時(shí)，黃疸一般呈現(xiàn)進(jìn)行性加深，體檢時(shí)?？蓲屑澳[大和無壓痛的膽囊，并常有惡病質(zhì)表現(xiàn)。而肝病或肝炎引起的黃疸，一般較淡，并且不伴有腹部絞痛史，肝功能試驗(yàn)常有明顯異常。肝內(nèi)膽汁郁積癥一般也無腹痛史，可能有服用特殊藥物史。后兩種疾病的B超檢查均顯示囊和膽管無擴(kuò)張現(xiàn)象。而膽管結(jié)石所致的膽管梗阻，除有膽絞痛外，尚有典型的波動(dòng)性黃疸史。如無感染時(shí)，肝功能一般在正常范圍內(nèi)。在診斷困難時(shí)，應(yīng)用PTC、CT、ERCP以及同位素肝膽顯象圖等檢查，常有助于鑒別診斷。
膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即Charcot三聯(lián)征。但有不少病人缺乏完整的三聯(lián)征表現(xiàn)。多數(shù)病人有劍突下偏右突發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部，但亦有少數(shù)人可完全無痛，僅感上腹悶脹不適。約2/3的病人繼急性腹痛發(fā)作后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱。一般繼腹痛后12～24小時(shí)開始出現(xiàn)黃疸，此時(shí)腹痛常已緩解。黃疸一般不很深，并有波動(dòng)性的特點(diǎn)。有時(shí)黃疸也可為少數(shù)膽總管結(jié)石病人唯一的臨床表現(xiàn)。黃疸時(shí)常有尿色變深，糞色變淺，以及皮膚瘙癢等。體檢時(shí)在上腹及右上腹部有壓痛和肌緊張，膽囊常不能捫及。在病程較長(zhǎng)的病人捫及腫大的肝臟和脾臟，肝臟質(zhì)地較硬。
1.肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。
2.各種急慢性肝炎。
3.膽囊炎、膽結(jié)石。
4.硬化性膽管炎。
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