結(jié)核菌感染胸腔的初期，發(fā)生急性炎變、充血、滲出，形成散在結(jié)核結(jié)節(jié)，胸腔積液為漿液性，含白細胞及纖維蛋白，經(jīng)過一段較長時間逐漸變?yōu)槁越Y(jié)核性膿胸，纖維板厚而堅硬，并常有鈣化。纖維板收縮使肋間隙變窄，肋骨變形呈截面三角形，肋間肌肉萎縮，脊柱凸向健側(cè)。膿胸可以是局限性的或全膿胸。有時膿胸向肋間破潰，甚至侵犯肋骨，形成寒性膿腫或破出皮膚形成皮膚竇道，長期流膿不止。
結(jié)核性膿胸的臨床表現(xiàn)很不一致，多數(shù)起病緩慢出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，以乏力、低熱為主要癥狀，其次有盜汗、胸悶、干咳等，膿胸早期胸膜的吸收力較強，中毒癥狀較明顯。如果積膿較多也可以出現(xiàn)氣急、呼吸困難等癥狀。當(dāng)發(fā)生支氣管胸膜瘺時，可出現(xiàn)與體位有關(guān)的刺激性咳嗽，同時咳出大量與胸液相同性質(zhì)的膿痰，甚至還有咯血。健側(cè)臥位時咳嗽及膿痰增加。如果因為支氣管胸膜瘺而引起結(jié)核播散，中毒癥狀會非常明顯，病情危重。合并感染癥狀同急性膿胸的表現(xiàn)高熱、白細胞增多，癥狀同急性膿胸相似。體征與化膿性慢性膿胸者相同。
X線檢查對對側(cè)肺內(nèi)有結(jié)核病灶的較易診斷，患側(cè)肺內(nèi)結(jié)核病灶往往被積液所掩蓋，因此不易確定性質(zhì)。因此當(dāng)膿液中淋巴細胞多，或普通細菌培養(yǎng)陰性時，應(yīng)考慮結(jié)核性膿胸，結(jié)核病患者合并膿胸，應(yīng)首先考慮結(jié)核性膿胸的診斷。膿液培養(yǎng)陽性者，或膿腔壁組織的病理學(xué)檢查有助于確診。

本病需與下列幾個疾病進行鑒別診斷：
(1)胸膜間皮瘤
因早期表現(xiàn)及X線檢查結(jié)果有相似之處，故可能誤診為結(jié)核性膿胸。誤診的原因有以下幾點：①具有典型的結(jié)核中毒癥狀,抗結(jié)核治療曾有效。②患側(cè)胸廓萎陷,肋間隙變窄。③肺CT未見胸膜凹凸不平。④胸腔內(nèi)為黃色滲液。⑤無明顯消瘦及痰中帶血。具有下述幾種情況應(yīng)想到有胸膜間皮瘤可能: a. 持續(xù)較重胸痛; b. 難以控制的胸水,特別是血性胸水; c. 胸腔積液經(jīng)抗結(jié)核、抗炎治療無明顯好轉(zhuǎn); d. 胸膜增厚且凹凸不平。必要時做CT及病理檢查以協(xié)助診斷,減少誤診。
(2)肺囊腫
是一種先天性發(fā)育異常形成的肺實質(zhì)囊性病變。分為液囊腫、氣囊腫和液氣囊腫。囊腫較小時可無癥狀或癥狀輕微。若巨大液性囊腫有時尚難與膿胸等鑒別。結(jié)核性膿胸是一種特殊菌感染,其臨床表現(xiàn)不象化膿性感染癥狀明顯,因此易延誤診斷。誤診原因可能有以下幾點: (1)對于年老患者，就醫(yī)前又無肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及急性結(jié)核性膿胸的臨床癥狀的; (2) MRI 顯示病變肺囊腫表現(xiàn)相似(3) 近年來隨著抗結(jié)核藥物治療學(xué)的進步及結(jié)核菌株變異,部分結(jié)核病的臨床表現(xiàn)已不典型,臨床上重視不夠，故兩者需進行鑒別診斷。
(3)惡性胸腔積液
老年結(jié)核性膿胸和肺癌胸膜轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,兩者均可有發(fā)熱、胸悶氣急、咳嗽、胸液呈滲出液。由于老年人肺臟及胸膜老化,壁層胸膜對胸液的重吸收緩慢 ,部分患者就診于非專科醫(yī)院,造成病情遷延不愈而誤診為惡性胸腔積液。為避免對老年結(jié)核性膿胸的誤診,必須提高對本病的認識和警惕。臨床上凡遇發(fā)熱、長期不明原因胸腔積液而又診斷不明,胸液性質(zhì)為滲出液、常見抗結(jié)核及胸穿抽液困難的患者,均應(yīng)考慮本病,及時進行電視胸腔鏡檢查或手術(shù)探查。