在視網(wǎng)膜病變的初期，一般無眼部自覺癥狀。隨著病情發(fā)展，可有不同表現(xiàn)。視網(wǎng)膜水腫可引起光散射而使患者有眼前閃光感、黃斑水腫、缺血或滲出累及中心凹，可引起不同程度的視力減退或視物變形等。視網(wǎng)膜小動脈破裂，少量出血入玻璃體，可使患者自覺眼前有黑影飄動。新生血管生長，玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽引性視網(wǎng)膜脫離，可致視力嚴(yán)重喪失。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變的基本臨床眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微血管瘤形成，血管擴(kuò)張，管壁滲漏造成視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，進(jìn)而發(fā)生毛細(xì)血管和小動脈閉塞，視網(wǎng)膜缺血，視網(wǎng)膜新生血管生長。新生血管引起視網(wǎng)膜和玻璃體大量出血。隨著纖維組織增殖，形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，進(jìn)而發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。下面分述糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)。
1.血管病變
(1)毛細(xì)血管異常：
①微血管瘤：視網(wǎng)膜微動脈瘤雖然也可在其他疾病如視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、特發(fā)性視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎以及一些全身性疾病如高血壓、腎病、貧血等疾病中可以見到，但它仍是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特征性表現(xiàn)，是該病最早的可靠體征。微動脈瘤在檢眼鏡下表現(xiàn)為邊界清楚的紅或暗紅色小圓點(diǎn)，其直徑常在15～60μm，即視盤邊緣視網(wǎng)膜靜脈直徑的1/8～1/2，也偶有較大者，可至視網(wǎng)膜靜脈直徑，但一般不超過125μm。有時(shí)在眼底鏡下很難分辨為動脈瘤與小出血點(diǎn)，則可隨訪觀察，小出血點(diǎn)一般在較短期內(nèi)消失。另外可作眼底熒光血管造影檢查，若邊緣光滑，熒光充盈，可證明是微動脈瘤。眼底熒光血管造影檢查常能發(fā)現(xiàn)眼底鏡不易發(fā)現(xiàn)或不能查見的很小的微動脈瘤。因?yàn)樵谳^暗的脈絡(luò)膜背景上的一個(gè)亮點(diǎn)，比在橘紅色背景下的紅點(diǎn)更易被發(fā)現(xiàn)。所以眼底熒光血管造影時(shí)出現(xiàn)的微動脈瘤常比眼底鏡下所見的數(shù)目要多。還有一些微動脈瘤顯示熒光不充盈，經(jīng)臨床病理組織學(xué)檢查證實(shí)為紅細(xì)胞阻塞微動脈瘤所致。這種微動脈瘤在眼底鏡下也往往不能與小出血點(diǎn)鑒別。微動脈瘤常出現(xiàn)在眼底后極部，尤其是黃斑區(qū)，并多在顳側(cè)。隨著病情發(fā)展，則分布于視網(wǎng)膜各部并密集成群。如果眼底鏡檢查在一眼或雙眼僅發(fā)現(xiàn)1～2個(gè)微血管瘤，不要輕易認(rèn)為無視網(wǎng)膜病變，而應(yīng)散瞳詳細(xì)檢查，至少在各個(gè)方位沿主要血管查4～5個(gè)PD范圍。若仍難以判斷，則需作眼底熒光血管造影檢查。
微動脈瘤可能經(jīng)過數(shù)年病程而少有變化。但也可因管壁增厚，玻璃樣變性，囊腔自然閉塞，逐漸變成粉色或邊緣發(fā)白，最后形成小圓白點(diǎn)。微動脈瘤的半衰期約數(shù)月。在視網(wǎng)膜病變進(jìn)程中，新的微動脈瘤形成與舊的微動脈瘤消失，在視網(wǎng)膜各處交替發(fā)生。
微動脈瘤的形成是糖尿病性視網(wǎng)膜病變重要的一步。它出現(xiàn)在毛細(xì)血管周細(xì)胞減少，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，基底膜增厚之后。常位于毛細(xì)血管閉塞區(qū)周圍的毛細(xì)血管上，表明其發(fā)生與局部視網(wǎng)膜缺氧有關(guān)。微動脈瘤常見于視網(wǎng)膜內(nèi)核層，逐漸擴(kuò)散至內(nèi)叢狀層。微血管瘤滲漏是視網(wǎng)膜水腫的重要原因，其數(shù)目多少及變化可反映視網(wǎng)膜病變的程度、進(jìn)展或退行。
②毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張也是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的早期改變之一。毛細(xì)血管壁周細(xì)胞逐漸消失，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，管腔逐漸閉塞，其附近毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張。隨著病情發(fā)展，組織缺血缺氧加重，自我調(diào)節(jié)失代償，毛細(xì)血管出現(xiàn)異常擴(kuò)張的器質(zhì)性損害，粗細(xì)不勻，迂回扭曲。這種改變與視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管一起，統(tǒng)稱為視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinal microvascular bnormatities，IRMA)。擴(kuò)張的毛細(xì)血管與微動脈瘤一樣，管壁通透性增加，發(fā)生滲漏。這是視網(wǎng)膜滲出、出血和水腫的基礎(chǔ)。眼底熒光血管造影是發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張的有效方法。在檢眼鏡檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變之前，有些患者作眼底熒光血管造影可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管能見度增加，即表明有輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張。毛細(xì)血管發(fā)生器質(zhì)性損害后，眼底熒光血管造影可清楚的顯現(xiàn)擴(kuò)張的毛細(xì)血管和視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管芽。發(fā)生滲漏時(shí)，初期表現(xiàn)為熒光滲漏逐漸向四周彌散，后期成為邊界模糊的熒光團(tuán)。有些病情較重的患者，可見視盤周圍放射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏，造影后期視盤邊界和血管輪廓模糊，其周圍組織有熒光顯影。這些現(xiàn)象常預(yù)示有發(fā)展為增殖性視網(wǎng)膜病變的可能。
③毛細(xì)血管閉塞：毛細(xì)血管閉塞導(dǎo)致毛細(xì)血管無灌注區(qū)表明視網(wǎng)膜病變已較嚴(yán)重，這一征象只能通過眼底熒光血管造影才能發(fā)現(xiàn)。眼底熒光血管造影表現(xiàn)為大小不等的斑點(diǎn)狀或片狀無熒光暗區(qū)，直徑從0.1～5mm，其周圍毛細(xì)血管正常形態(tài)中斷。無灌注區(qū)多發(fā)生于赤道部，逐漸向后極部及周邊擴(kuò)展。無灌注區(qū)累及一整個(gè)微循環(huán)單位，即由供養(yǎng)小動脈，屬于它的毛細(xì)血管網(wǎng)和收集小靜脈所供應(yīng)的范圍。在無灌注區(qū)內(nèi)常見微血管瘤或微血管瘤鏈和異常擴(kuò)張的微血管，當(dāng)無灌注區(qū)累及黃斑部時(shí)，可致視力下降。黃斑區(qū)以外的無灌注區(qū)可在視野中出現(xiàn)相應(yīng)部位的缺損。眼底熒光血管造影表現(xiàn)為中心凹無血管區(qū)增寬。而眼底鏡檢查可能并未發(fā)現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜病變。
④動靜脈交通：當(dāng)毛細(xì)血管閉塞區(qū)面積逐漸擴(kuò)大時(shí)，視網(wǎng)膜內(nèi)出現(xiàn)迂曲小血管，連接與動靜脈之間。這種血管多系毛細(xì)血管閉塞過程中試圖恢復(fù)正常血流的一種表現(xiàn)。眼底鏡下可見到將動靜脈直接連接的粗大的毛細(xì)血管。眼底熒光血管造影顯示其血流緩慢，管壁熒光著色和輕微的熒光滲漏。
(2)視網(wǎng)膜動脈和靜脈異常：
①動脈異常：有些較重的視網(wǎng)膜病變患者可發(fā)生小動脈閉塞。表現(xiàn)為動脈小分支細(xì)窄，有的幾乎成細(xì)線，且顏色淺淡，眼底鏡下不易發(fā)現(xiàn)。眼底熒光血管造影則較易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為小動脈分支近端狹窄，有的甚至完全閉塞，遠(yuǎn)端略有擴(kuò)張，管壁有熒光著色和滲漏，血管輪廓模糊，并有大片無灌注。病程較長的患者可發(fā)生小動脈硬化，動脈管壁增寬，甚至如銅絲狀，有動靜脈交叉壓跡。視網(wǎng)膜大動脈異常在眼底鏡下常不明顯，但眼底熒光血管造影可見動脈管徑粗細(xì)不勻、節(jié)段性擴(kuò)張和狹窄，并可出現(xiàn)熒光著色和滲漏。
②靜脈異常：早期最常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈充盈擴(kuò)張和迂曲，顏色暗紅，以顳側(cè)靜脈明顯。隨著病情發(fā)展，靜脈管徑變得粗細(xì)不均，嚴(yán)重者呈串珠狀、臘腸狀或球狀擴(kuò)張，血管可盤繞成環(huán)形，有的并有白鞘。病變嚴(yán)重者眼底熒光血管造影可見靜脈管壁有熒光著色和滯留，并出現(xiàn)熒光滲漏，有時(shí)可發(fā)生分支靜脈部分或全部阻塞。
2.血管外損害
(1)出血：早期視網(wǎng)膜出血位置較深，常在內(nèi)核層，其形態(tài)為圓形或不規(guī)則紅色小出血點(diǎn)，呈斑點(diǎn)狀。出血斑少有單獨(dú)出現(xiàn)的，一般與視網(wǎng)膜微血管瘤或IRMA并存。出血可逐漸吸收，但附近可再出現(xiàn)新的出血。當(dāng)病情發(fā)展，尤其是伴有高血壓時(shí)，可有神經(jīng)纖維層條狀或火焰狀出血。出血嚴(yán)重者可融合成片，累及視網(wǎng)膜各層，甚至突破內(nèi)界膜致視網(wǎng)膜前出血，表現(xiàn)為上界呈水平線，下界成半球弧形的舟狀出血團(tuán)。出血量大時(shí)可突破玻璃體膜進(jìn)入玻璃體而致視力嚴(yán)重障礙。小的出血點(diǎn)與微血管瘤形態(tài)和顏色相似，在眼底鏡下不易鑒別，但在眼底熒光血管造影時(shí)，出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜熒光，表現(xiàn)為形態(tài)大小與出血斑相符的黑色斑點(diǎn)，而微動脈瘤則多為高熒光。
(2)硬性滲出：又稱為蠟樣滲出，為大小不等，邊界清楚的蠟黃色點(diǎn)片狀滲出。大小約1/10～1/6PD。硬性滲出可無規(guī)則地分布眼底，但以后極部最多見，常數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)呈簇狀堆積，有時(shí)相互融合成片，有時(shí)排列成環(huán)狀，每個(gè)環(huán)圍繞一個(gè)或數(shù)個(gè)微動脈瘤，有時(shí)密集于靜脈旁呈白鞘狀。若位于黃斑部，則可沿Henle纖維分布而呈完全或不完全的星芒狀。硬性滲出位于視網(wǎng)膜深部的外叢狀層，主要為脂質(zhì)，還有一些蛋白及吞噬脂質(zhì)的泡沫狀細(xì)胞。一般認(rèn)為，它們是由于微血管瘤和鄰近的毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，水及小分子物質(zhì)由脈絡(luò)膜血管或周圍正常的毛細(xì)血管吸收，脂質(zhì)和蛋白等大分子物質(zhì)殘留而形成的。也有認(rèn)為它們是水腫的視網(wǎng)膜神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂類。硬性滲出可逐漸被吸收而消散，但又可再出現(xiàn)新的硬性滲出。眼底熒光血管造影見硬性滲出本身不顯影，它的邊緣或環(huán)形滲出的中央可見滲漏的微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管。但大片硬性滲出可呈假熒光。
(3)棉絮斑：又稱軟性滲出，為大小不等，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚的灰白色斑，呈棉絮狀或絨毛樣。其大小一般為1/6～1/3PD，偶有大至1/2PD者。其分布多在后極部視網(wǎng)膜距視盤3～4PD范圍內(nèi)，多數(shù)在大血管附近。棉絮斑邊緣可見出血斑和微血管瘤，偶見迂曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管，個(gè)別繞有硬性滲出環(huán)。這種滲出位于視網(wǎng)膜淺層的神經(jīng)纖維層，是視網(wǎng)膜微血管閉塞，組織嚴(yán)重缺血以致神經(jīng)纖維漿流阻滯及細(xì)胞內(nèi)水腫所致。因此，棉絮斑的出現(xiàn)表明糖尿病性視網(wǎng)膜病變已較嚴(yán)重。最近有人強(qiáng)調(diào)，在微血管瘤，視網(wǎng)膜出血，靜脈擴(kuò)張，IRMA及棉絮斑等視網(wǎng)膜損害中，棉絮斑是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最后預(yù)兆，即它的出現(xiàn)預(yù)示視網(wǎng)膜病變有迅速發(fā)展為增殖性改變的趨勢。眼底熒光血管造影時(shí)因棉絮斑周圍有微動脈瘤和微血管異常滲漏常表現(xiàn)為毛細(xì)血管無灌注的低熒光區(qū)，其外圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管有熒光滲漏。棉絮斑一般消退較慢，半衰期約0.5～1.5年左右。陳舊的棉絮斑色淺淡而薄平，邊界較清楚，消退后顯出輕度色素紊亂。棉絮斑消退后閉塞的毛細(xì)血管腫脹、斷裂呈無結(jié)構(gòu)的細(xì)胞樣小體，日久逐漸被膠質(zhì)組織所代替，不再因缺血而腫脹。所以，有的患者眼底熒光血管造影顯示毛細(xì)血管無灌注區(qū)很廣泛，而棉絮卻很少，甚至缺如。
3.增殖性病變
(1)新生血管及纖維增殖：新生血管增殖是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最重要標(biāo)志。在嚴(yán)重的非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，有較多的棉絮斑、IRMA、靜脈串珠、廣泛的視網(wǎng)膜出血和微血管瘤。若不及時(shí)治療，血管病變將不斷加劇，視網(wǎng)膜組織嚴(yán)重缺血缺氧，視網(wǎng)膜血管壁萌發(fā)新生血管。新生血管好發(fā)于視盤及其附近，或近赤道部的視網(wǎng)膜中央動靜脈血管及毛細(xì)血管無灌注區(qū)的邊沿。開始時(shí)，視盤上的新生血管可只出現(xiàn)在一個(gè)象限，如紅色細(xì)線一樣，以后則遍布視盤并延伸至鄰近視網(wǎng)膜，嚴(yán)重者可達(dá)30°范圍。視盤上及其附近一個(gè)視盤直徑范圍的新生血管稱為視盤新生血管(new vessels on the disc，NVD)，視網(wǎng)膜其他任何部位的新生血管稱為視網(wǎng)膜新生血管(neovessels elsewhere，NVE)。早期新生血管位于視網(wǎng)膜平面內(nèi)，以后可穿過內(nèi)界膜，突出于內(nèi)界膜之外而與玻璃體接觸。典型的NVD初期是在視盤或鄰近視網(wǎng)膜的表面有漂亮的環(huán)或網(wǎng)，或者是橫跨生理杯的橋。早期眼底鏡下不易發(fā)現(xiàn)或很容易被淡化為正常血管，但由于新生血管管壁異常，眼底熒光血管造影時(shí)有特異性的熒光滲漏發(fā)生。同樣，早期NVE也容易漏看，有時(shí)與IRMA很難區(qū)別。但當(dāng)它們在大血管附近形成蜷曲迂回的血管網(wǎng)或橫過深層的動靜脈分支時(shí)，還是較易認(rèn)識的。典型的血管網(wǎng)是一個(gè)粗糙的圓斑，像車輪，血管呈放射狀，像輪輻，圓斑中央常位于靜脈之上。眼底熒光血管造影表現(xiàn)為靜脈早期出現(xiàn)新生血管的熒光形態(tài)，形態(tài)各異，熒光顯影后隨即滲漏。
新生血管生長的速度有很大差異。在某些病人，血管斑可在較長時(shí)間內(nèi)保持?jǐn)?shù)目不變，而在另一些病人，可發(fā)現(xiàn)在1～2周內(nèi)即有明顯生長。在早期，新生血管是裸露的，后來，半透明的纖維組織在附近出現(xiàn)，隨著新生血管出現(xiàn)退化而變?yōu)椴煌该?，但退化常不完全。偶爾，新生血管也可完全消失，由幾簇白色網(wǎng)狀組織取代或消失得無一點(diǎn)痕跡。只要不發(fā)生與新生血管有關(guān)的出血和纖維組織收縮，新生血管通常保持無癥狀。在新生血管出現(xiàn)的同時(shí)，視網(wǎng)膜組織在新生血管附近逐漸發(fā)生細(xì)胞增殖，形成纖維條帶，這種在視網(wǎng)膜表面和鄰接玻璃體處發(fā)生的血管纖維性增殖，稱為增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreous tinopathy，PVR)。
(2)玻璃體脫離及出血：新生血管常在玻璃體后界面于視網(wǎng)膜之間潛在間隙中增殖，易導(dǎo)致玻璃體后脫離。雖然玻璃體后脫離也可出現(xiàn)在60歲以上的正常人眼中，但在有纖維血管增殖的情況下，玻璃體后脫離傾向于在較早的年齡出現(xiàn)，其進(jìn)展較為緩慢，多不引起明顯癥狀。起初，玻璃體脫離只局限在孤立的部位，以后可逐漸發(fā)展為全玻璃體脫離甚至塌陷，玻璃體脫離后的間隙使新生血管更易長入。玻璃體脫離后的后界面在裂隙燈顯微鏡下易于辨識，從而可明確診斷。
新生血管及纖維組織增殖可進(jìn)入玻璃體內(nèi)，新生血管管壁結(jié)構(gòu)不健全，本身就易發(fā)生出血，加上纖維膜收縮，牽拉新生血管使其破裂，常發(fā)生玻璃體出血。其視力受到不同程度障礙，從持續(xù)1～2h的漂浮斑點(diǎn)到眼前手動或光感。在一只眼內(nèi)最開始的玻璃體出血就是大量的并不常見，但大量出血常常是在小出血發(fā)生后幾天或幾周內(nèi)，因此，對一個(gè)非常小的玻璃體出血就應(yīng)高度重視。眼底所見因出血量不等而不同，少量出血可見玻璃體為淡紅色，眼底模糊可見，大量出血可僅見眼底朦朧反光或反光全無。出血變清晰的速度可變性很大，從小出血的幾周到大出血的數(shù)月、數(shù)年或永不清晰。出血傾向于周期性復(fù)發(fā)，通常沒有明顯地誘發(fā)因素，常常發(fā)生的睡眠中。
(3)牽引性視網(wǎng)膜脫離：進(jìn)入玻璃體內(nèi)的纖維血管膜和(或)積血不完全吸收所形成的機(jī)化條帶可發(fā)生收縮，對視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉，可使視網(wǎng)膜扭曲，甚至發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。因?yàn)槔w維膜的收縮除了產(chǎn)生一種應(yīng)力牽扯視網(wǎng)膜離開其色素上皮層和脈絡(luò)膜外，還牽扯周邊視網(wǎng)膜朝向該膜的中心，即正切牽引。正切牽引常導(dǎo)致黃斑向鼻側(cè)視盤移位，在牽扯處若出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，則可合并孔源性視網(wǎng)膜脫離，若累及黃斑，則視力驟降，日久發(fā)生囊樣變性，視力受損不可逆轉(zhuǎn)。
4.黃斑病變 常見的糖尿病性黃斑病變(diabetic maculopathy，DM)包括黃斑水腫、缺血及增殖性改變對黃斑的侵犯，其中黃斑水腫是視力喪失的主要因素。
輕度黃斑水腫時(shí)，眼底鏡下不易識別，但發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹反光消失，應(yīng)考慮到黃斑水腫的可能。由于局部視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管通透性改變，發(fā)生滲漏，滲漏液蓄積于黃斑中心凹周圍沿Henle纖維呈放射狀排列，并可形成積液的小囊。眼底鏡下可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈增厚不透明外觀，中心凹呈蜂窩狀隆起，其外周常可見到硬性滲出環(huán)。黃斑水腫也可呈彌散性，多見于青年起病的糖尿病患者，為彌散性擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏所致，外周硬性滲出環(huán)少見。?？裳杆侔l(fā)展為嚴(yán)重的增殖性視網(wǎng)膜病變，可能是視網(wǎng)膜病變快速進(jìn)展的預(yù)兆。長期存在的黃斑水腫可形成黃斑囊樣變性甚至視網(wǎng)膜穿孔，視力損害多不可逆。早期眼底熒光血管造影可見黃斑區(qū)毛細(xì)血管閉塞，毛細(xì)血管拱環(huán)不完整，并有熒光滲漏，晚期可見黃斑區(qū)熒光滲漏顯著，拱環(huán)外周呈現(xiàn)花瓣?duì)罨颦h(huán)形高熒光。
當(dāng)眼底出現(xiàn)棉絮斑、白線狀小動脈以及明顯的IRMA時(shí)，應(yīng)考慮黃斑缺血。眼底熒光血管造影顯示黃斑拱環(huán)擴(kuò)大，局部毛細(xì)血管無灌注，嚴(yán)重時(shí)可見末梢小動脈閉塞，大片毛細(xì)血管無灌注。
增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，眼內(nèi)異常組織的增殖和牽拉累及黃斑時(shí)，可影響視力。廣泛的增殖可致黃斑區(qū)瘢痕形成。玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉，輕者可使黃斑皺褶，視力輕度下降或視物變形，重者可使黃斑異位，視力嚴(yán)重受損。
5.視盤病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的視盤病變可有視盤水腫、缺血和新生血管增生等。視盤水腫多見于青年起病的胰島素依賴型糖尿病患者，一般可在短期內(nèi)吸收，可不伴有視力喪失或相應(yīng)的視網(wǎng)膜病變。但若伴有相當(dāng)明顯眼底改變，則有可能是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變在視盤的早期表現(xiàn)，可加快視網(wǎng)膜病變的惡化及新生血管的出現(xiàn)，應(yīng)追隨觀察。糖尿病視盤水腫的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是局部血管障礙所致。有人認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜淺層血管異常，液體滲漏到視盤周圍所致;也有人認(rèn)為是因視盤深層血管及軸漿流的異常所致。
視盤缺血性改變多發(fā)生于老年糖尿病控制不理想的患者，可能與局部血流不暢有關(guān)。表現(xiàn)為視盤水腫消退后發(fā)生局限性視神經(jīng)萎縮，視力可有不同程度減退，并出現(xiàn)相應(yīng)方位的扇形視野缺損。
1.診斷
(1)病史：詳細(xì)詢問病史至關(guān)重要。除了有無多飲、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表現(xiàn)外，還應(yīng)注意了解糖尿病的病程。病程越長，其糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高，程度越重。特別是有些糖尿病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間并不代表真正的患病時(shí)間，因?yàn)槿戆Y狀不明顯，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)往往實(shí)際病程已久。血糖及尿糖檢查是了解糖尿病控制程度的重要依據(jù)。
(2)眼底檢查：眼底檢查是診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要手段。微動脈瘤和(或)小出血總是最早出現(xiàn)并比較確切的視網(wǎng)膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑，說明血管系統(tǒng)功能異常，通透性增大，血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環(huán)重度紊亂，血管破壞嚴(yán)重。這階段沒有新生血管形成，故稱為單純型病變。隨著病情的發(fā)展，在這個(gè)階段上并發(fā)多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無灌注，則預(yù)示不久將出現(xiàn)新生血管。從發(fā)生新生血管開始，即進(jìn)入增殖期，說明視網(wǎng)膜循環(huán)對組織缺氧已不能代償。
(3)特殊檢查：糖尿病性視網(wǎng)膜病變在眼底未出現(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變，如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺對比敏感度等變化，均對其早期診斷有參考價(jià)值。在病變進(jìn)展過程中，眼底熒光血管造影的各種特殊表現(xiàn)對該病的診斷和分期有重要意義。
2.分期 根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床眼底表現(xiàn)，對其進(jìn)行分型分期，有利于觀察病情演變，便于記錄和對照。1984年6月第一屆全國眼底病學(xué)術(shù)會議提出“糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)同年10月第三屆全國眼科學(xué)術(shù)會議討論通過并公布實(shí)行(表1)。
以上糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分型分期主要是形態(tài)分法。以是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為單純型病變(或非增殖型，背景型)，而將有新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖型。視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血是糖尿病性視網(wǎng)膜病變由單純型進(jìn)展到增殖型的病理基礎(chǔ)。在單純型病變后期，白色軟性滲出明顯增多，大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)(>5PD)，常預(yù)示即將發(fā)生新生血管，故稱為糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖前期(preproliferative diabetic retinopathy，PPDR)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是一個(gè)連續(xù)的不斷發(fā)展的病理過程，某一期的眼底表現(xiàn)往往涵蓋前期的眼底表現(xiàn)。
如前所述，此分期標(biāo)準(zhǔn)是以眼底所見為依據(jù)，但有時(shí)并不完全符合眼底熒光血管造影的表現(xiàn)，尤其是在單純型病變時(shí)相。如眼底檢查因棉絮斑已退行或早期的新生血管未能被發(fā)現(xiàn)，而眼底熒光血管造影則可發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管無灌注和新生血管。所以，在作糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分期時(shí)最好結(jié)合眼底熒光血管造影所見，以便使臨床診斷更加準(zhǔn)確，避免延誤治療時(shí)機(jī)。

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