1.病毒性肺炎 一般冬春季發(fā)病，多在11月份至次年3～4月份之間，略遲于院外病毒感染流行之后。以患病毒性呼吸道感染入院患者為主要傳染源。早期患者出現(xiàn)乏力、全身不適及食欲減退，一般無發(fā)熱。局部癥狀多為鼻咽部的卡他性癥狀，如鼻黏膜充血、水腫后的鼻塞流嚏等。隨病情發(fā)展可侵入肺實質(zhì)和肺間質(zhì)，表現(xiàn)為咳嗽，多呈陣發(fā)性干咳、氣急胸痛、發(fā)熱。除上述肺炎的一般表現(xiàn)外，部分病人有持續(xù)的高熱，劇烈咳嗽、血痰、心悸氣促、呼吸困難和發(fā)紺，并可出現(xiàn)ARDS，心力衰竭和急性腎功能衰竭，甚至休克。早期查體時，肺部可正常，亦可出現(xiàn)輕微體征如叩診肺部輕度濁音、聽診呼吸音減弱及聞及散在的干、濕啰音。病情加重時，肺部聽診可聞及廣泛濕性啰音及哮鳴音。很少有實變體征。
2.細菌性肺部感染 醫(yī)院獲得性肺部感染多由革蘭陰性桿菌所致，由于癥狀的不特異性及病原體的多樣性起病時常較為隱襲。病初時患者的表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡、乏力、氣短及胸悶不適等癥狀，體溫多正?；蜉p微升高，脈搏相對徐緩。約有一半的患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，痰多為黃色膿痰。銅綠假單胞菌感染時患者可咳翠綠色或黃色膿痰;克雷白桿菌肺炎痰液黏稠，部分可呈磚紅色膠凍狀，少數(shù)患者出現(xiàn)咯血;大腸埃希桿菌感染時痰量較多，有異味，多為白色或黃色黏痰;沙雷菌感染則可出現(xiàn)“假咯血”現(xiàn)象，此由某些菌株產(chǎn)生的紅色色素所致。如病變進一步發(fā)展，病情可迅速惡化。部分患者轉(zhuǎn)變成肺化膿癥胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克?？沙霈F(xiàn)高熱、痰液黏稠不易咳出、神志不清、貧血、全身衰竭、呼吸困難及血壓下降，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭。死亡率可高達60%。聽診時肺部可聞及散在的中、小水泡音，多見于肺底部，也可聞及干性啰音，晚期病變時啰音可較廣泛，常以痰鳴音為主。約20%的患者聞不到肺部啰音。一般很難見肺實變體征。院內(nèi)軍團桿菌肺炎者多集中發(fā)病，病初患者可有不適感、肌痛、胸痛、干咳和低熱等以似流感癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)咳少量黏痰或痰中帶少量血絲。發(fā)病1～2天后病情可迅速惡化，出現(xiàn)高熱、精神錯亂、腹痛、腹瀉、嘔吐及呼吸困難，肺部可聞及啰音，部分患者可累及胸膜。據(jù)統(tǒng)計，軍團桿菌肺炎約占醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感部感染的14%，死亡率占3.8%～6.6%。在長期臥床、胸腹部外科手術(shù)后、氣管插管等患者，由于細菌感染后痰量較多，氣道黏液紛繁復(fù)雜纖毛運載系統(tǒng)功能失調(diào)，咳嗽反射減弱等情況下，往往容易發(fā)生痰引流不暢，造成突發(fā)性一側(cè)肺不張。表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難、呼吸頻率加快、吸氣三凹征及低氧血癥，查體時可發(fā)現(xiàn)縱隔向患側(cè)移位及患側(cè)肺呼吸音消失等。
近年來醫(yī)院獲得性厭氧菌肺部感染受到了人們的普遍關(guān)注。厭氧菌感染多發(fā)生在氣管插管、長期鼻飼、神志不清及延髓性麻痹患者，其主要是由于誤吸所致。由于口腔內(nèi)含有大量的厭氧菌如梭形芽孢桿菌、梭桿菌及厭氧鏈球菌等，一旦誤吸，易引起肺部厭氧菌感染。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，由明顯誤吸造成醫(yī)院獲得性感染者，其吸出的氣道分泌物中30%以上可檢出厭氧菌，這提示我們厭氧菌致肺部感染的發(fā)病率實際上遠遠高于目前臨床統(tǒng)計的結(jié)果。厭氧菌肺部感染多為繼發(fā)性或肺部需氧菌感染相混合。革蘭陰性桿菌感染后，造成肺實質(zhì)的變性、壞死、使局部氧氣消耗，氧化還原電勢下降，此時厭氧菌可乘虛而入、大量繁殖，進一步損傷肺實質(zhì)，導(dǎo)致局灶性肺化膿癥。在患者可出現(xiàn)明顯的感染中毒癥狀，如發(fā)熱、乏力、消瘦、多汗、原因不明的貧血及杵狀指等，多咳黃膿痰，可有壞死性組織，臭味明顯。病情容易遷延不愈，脫離呼吸機十分困難。
3.真菌性肺炎 常繼發(fā)于細菌性肺炎，病毒性肺炎及肺結(jié)核等疾病后，多為二重感染。患者多有長期應(yīng)用廣譜抗生素及大量使用激素、免疫抑制劑的病史。常見的真菌有白色念珠菌、曲霉菌，其次為毛霉菌、新型隱球菌、諾卡菌及放線菌，偶可見到組織胞漿菌。真菌性肺部感染主要表現(xiàn)為過敏癥狀及炎癥，癥狀前缺乏特異性，易被原發(fā)病所掩蓋。住院的易感者，一旦出現(xiàn)體溫，痰量，痰性狀及原發(fā)肺部疾病久治不愈，胸片又出現(xiàn)新的炎性病變時應(yīng)考慮到肺部真菌感染之可能。
以上是老年院內(nèi)獲得性肺炎的典型癥狀體征。但大多數(shù)患者缺乏上述典型的癥狀和體征，非呼吸道癥狀有時較為突出。如淡漠無力，意識障礙，感覺遲鈍，精神異常等神經(jīng)癥狀，易與老年癡呆，老年性精神病相混;胃腸道感染、尿路感染又可通過菌血癥導(dǎo)致肺炎;可使臨床癥狀復(fù)雜多變，如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等。肺部感染多在慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫基礎(chǔ)上發(fā)病，也常由吸入引起;咳痰也較輕或根本不咳嗽，咳痰，或有痰無力咳出等。呼吸困難和呼吸衰竭突出。老年呼吸器官生理性衰退明顯，加之反復(fù)肺部感染，使肺功能明顯減退。再發(fā)生急性肺部感染時，?？梢鹚ソ摺Ｓ绕浠颊咴新灾夤苎?、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，臨床表現(xiàn)為呼吸困難并呈進行性加重。早期胸部可無叩濁音和啰音，深呼吸時可聞及啰音;有時是全病程的惟一體征。病理體征多局限于肺底部，有局限性濁音，支氣管呼吸音及中等啰音，通常因體檢不認真或誤認為慢性支氣管炎、肺氣腫的體征。
臨床特點：老年醫(yī)院獲得性肺炎是患者住院期間由各種病原體所致的一組下呼吸道感染性疾病。由于病原體種類繁雜、患者原發(fā)病較多、發(fā)病機理不同及病變部位分散，常常出現(xiàn)原發(fā)病變與院內(nèi)獲得性肺部感染相互重疊、掩蓋，不同病原體同時或交替致病等情況，使該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜化、多樣化。有以下特點：
①癥狀不典型，呈多樣性，易反復(fù)出現(xiàn)，常與基礎(chǔ)疾病癥狀相互掩蓋和重疊。
②發(fā)病隱襲，多分散發(fā)病，偶有院內(nèi)暴發(fā)流行。
③多發(fā)生在體弱多病、免疫功能缺陷、服用大量激素、免疫抑制劑及行氣管插管、氣管切開機械通氣、胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。
④一般病情重、進展快、易惡化。可迅速轉(zhuǎn)化成重癥肺炎、敗血癥及感染中毒性休克。病死率高。
⑤病變范圍散在，下葉多見。肺實變少見，體征不明顯。
⑥多為耐藥菌株感染，多重感染常見。治療困難。病情可隨基礎(chǔ)病變恢復(fù)而好轉(zhuǎn)。
根據(jù)臨床癥狀不典型、病情重、進展快、局惡化特點，加上輔助檢查、細菌培養(yǎng)、X線表現(xiàn)，一般臨床診斷并不難。

1.心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困難較顯著，不能平臥，兩肺濕啰音較為廣泛，且可隨體位而改變。
2.肺癌伴發(fā)阻塞性肺炎 經(jīng)充分的抗生素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明時，應(yīng)作痰脫落細胞、癌胚抗原、X線體層攝片、CT以及纖維支氣管鏡等檢查，有助于診斷。
3.肺結(jié)核 老年肺結(jié)核常缺乏典型的癥狀、體征和X線表現(xiàn)，對發(fā)熱原因不明、X線有明顯陰影存在、一般抗感染效果不佳者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能。仔細追溯病史，X線片上老結(jié)核灶的存在及痰抗酸桿菌檢查有助于診斷。
4.肺栓塞 有外科手術(shù)、外傷、心臟病(尤其合并心房纖顫者)及動、靜脈炎病史，表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難，咳嗽、咳血痰及胸痛明顯。心電圖典型變化有助于鑒別。
5.其他 伴消化道癥狀者應(yīng)與急性胃腸炎、急腹癥鑒別;休克型肺炎應(yīng)與腦血管意外及其原因所致休克等進行鑒別。