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心臟直視手術(shù)所致神經(jīng)疾病別名:心臟直視手術(shù)所致神經(jīng)病變

1.神經(jīng)系統(tǒng)的損害可累及各個水平,但以大腦損害最為多見(79%),依次為小腦、腦干及脊髓。周圍神經(jīng)損害,如臂叢或尺神經(jīng)損害等應(yīng)考慮在手術(shù)時,該神經(jīng)因被拉扯或壓迫所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可呈彌散性或局灶性。癥狀嚴(yán)重者在手術(shù)過程中即發(fā)生昏迷,并且出現(xiàn)的神經(jīng)癥候,一直持續(xù)到死亡;輕者癥狀持續(xù)幾天而消失,但也可留有長期后遺癥。常見的癥狀有昏迷,精神錯亂、譫妄、智力障礙、失語、不同程度的偏癱、四肢癱、中樞性面癱、感覺障礙、視力障礙、象限性偏盲、病理反射陽性。少見者為瞳孔不等大、眼球震顫、復(fù)視、三叉神經(jīng)障礙及出現(xiàn)吸吮反射等。有時癥狀出現(xiàn)在手術(shù)幾天之后,如在冠狀動脈搭橋術(shù)后2~3天。
Sotaniemi報道,100例心瓣膜置換術(shù)后引起腦損害的37例,其中偏癱24例,屬大腦半球損害所致者22例,脊髓損害所致者2例,屬右半球損害者16例,左半球損害者6例。這種右半球易受損的現(xiàn)象早在Javid等(1969)的報道中即曾提到。Sotaniemi認(rèn)為和在體外循環(huán)過程中,兩側(cè)半球?qū)κ軗p后出現(xiàn)癥候的閾值不同有關(guān)。曾有作者注意到應(yīng)用心肺機(jī)行心內(nèi)直視手術(shù),可導(dǎo)致顱內(nèi)大出血,且多在術(shù)后幾小時至幾天之內(nèi)即出現(xiàn)典型顱內(nèi)血腫(硬膜外、硬膜下及腦內(nèi))的占位性臨床表現(xiàn),如逐漸昏迷、抽搐、一側(cè)瞳孔大及對側(cè)偏癱等腦疝的征候。
2.心臟移植發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)損害,臨床表現(xiàn)輕重不同 大致分為3類:
(1)腦血管性:可因腦部血栓形成,栓塞、缺血缺氧、腦內(nèi)出血、排異反應(yīng),心力衰竭、腎功衰竭、敗血癥等出現(xiàn)頭痛、精神行為異常、短暫性失語、抽搐發(fā)作及不同程度的偏癱甚至昏迷。
(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:多因應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致機(jī)會性腦部感染如曲霉菌、念珠菌、隱球菌、弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、皰疹性病毒以及細(xì)菌性感染引起的腦膜腦炎。
(3)免疫抑制劑引起的損害:長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素引起的情緒欣快、激動、類固醇性肌病等。自從采用環(huán)孢素(cyclosporine)以來,一般應(yīng)用激素的劑量已降低,使上述癥狀也減少,但環(huán)孢素除對腎及肝臟有毒性作用外,還具有一定的神經(jīng)毒作用,可以引起感覺異常、視幻覺、肢體震顫、抽搐發(fā)作、白質(zhì)腦病、小腦性共濟(jì)失調(diào)、脊髓病、括約肌障礙及軸突性及脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。此外,有少數(shù)患者因持久的排異反應(yīng)而長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致腫瘤特別是淋巴瘤的發(fā)生。
這三類損害可程度不同的表現(xiàn)在同一患者,故應(yīng)仔細(xì)觀察,以便弄清癥狀發(fā)生的確切原因。
根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀系發(fā)生在心臟直視手術(shù)的過程中或手術(shù)之后,故診斷為手術(shù)引起的并發(fā)癥并不困難,但分析引起神經(jīng)系統(tǒng)受損的原因常非易事,這是由于導(dǎo)致?lián)p害的因素多系綜合性的。

 

1.出現(xiàn)局灶性體征如偏癱、失語、截癱及四肢癱者一般多為血管性的,且以缺血性損害者最多。若系彌漫性腦損害的癥狀如昏迷、精神障礙、認(rèn)知和心理障礙以及抽搐為主者,常系腦部缺血缺氧所致。
2.若系心臟移植手術(shù),且經(jīng)過較長期或大劑量應(yīng)用過免疫抑制劑者,出現(xiàn)高熱及各種腦部癥狀者,除應(yīng)考慮和持久的排異反應(yīng)有關(guān)外,應(yīng)注意是否已發(fā)生機(jī)會性腦部感染,如真菌性、病毒性或細(xì)菌性腦膜腦炎等。
上述病因可據(jù)情采用腦部和脊髓CT及MRI等影像學(xué)方法以及腰椎穿刺檢查CSF以助確診。對于感染病原學(xué)的檢查可從CSF及血清經(jīng)PCR技術(shù)查找病原或經(jīng)間接熒光免疫等方法檢測抗體以助明確病因。
3.對于周圍神經(jīng)損害多見于手術(shù)過程中較長時間的機(jī)械性壓迫所致。

 

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