心臟直視手術(shù)所致神經(jÄ«ng)疾病別å:心臟直視手術(shù)所致神經(jÄ«ng)病變
心臟直視手術(shù)所致神經(jīng)疾病 的檢查:
心電圖 血常è¦(guÄ«) 腦血æµçŒæ³¨æ–·å±¤é¡¯åƒ
(一)發(fÄ)病原å›
心臟直視手術(shù)引起神經(jÄ«ng)系統(tÇ’ng)æå®³çš„åŽŸå› ï¼Œé›£ç”¨å–®ä¸€å› ç´ è§£é‡‹?zhuÄn)容^主è¦è€…ä¾æ¬¡æœ‰ä»¥ä¸‹å¹¾ç¨®ï¼š
1.ä¸é©ç•¶(dÄng)?shù)哪XçŒæ³¨ 包括低çŒæ³¨å£“å’ŒçŒæ³¨æ™‚(shÃ)間較長(zhÇŽng)。
(1)低çŒæ³¨å£“æ傷:Tufoç‰èª(rèn)為體外循環(huán)時(shÃ)çš„å¹³å‡å‹•(dòng)脈壓,其é™ä½Žçš„水平和時(shÃ)é–“çš„é•·(zhÇŽng)çŸèˆ‡è…¦æ害相關(guÄn)。在他觀察的患者ä¸ï¼Œå¹³å‡å‹•(dòng)脈壓在60mmHg或以上時(shÃ),腦æ害的發(fÄ)生率為27%,在50~59mmHg時(shÃ)為45%,40~49mmHg時(shÃ)為55%,在40mmHg或以下時(shÃ),則增高至78%。兩相比較,低于40mmHg和在60mmHg以上,å‰è€…è…¦æ害的發(fÄ)生率是åŽè€…çš„3å€ã€‚
有å¸(xué)者(Gonzalez-Scaranoç‰ï¼Œ1981)åœ¨å›žé¡§å¤§ç³»åˆ—å† ç‹€å‹•(dòng)脈ææ©‹è¡“(shù)åŽå¼•èµ·ç¥žç¶“(jÄ«ng)æ害時(shÃ)。也èª(rèn)為平å‡å‹•(dòng)脈壓宜ç¶æŒåœ¨50mmHg以上為好。Branthwaite(1973)指出當(dÄng)體外循環(huán)é–‹(kÄi)始時(shÃ),動(dòng)脈壓çªç„¶ä¸‹é™ï¼Œæ¤æ™‚(shÃ)è…¦çŒæ³¨ç”±æœ‰æå‹•(dòng)性的變æˆç„¡(wú)æå‹•(dòng)性的,使腦部自動(dòng)調(dià o)節(jié)發(fÄ)生障礙,并且難以代償,以致影響腦功能。
å¾žå¹´é½¡å› ç´ ä¾†(lái)看,Tufoç‰ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)年齡低于40æ²ï¼Œå³ä½¿å¹³å‡å‹•(dòng)脈æ壓æŒçºŒ(xù)é™ä½Žï¼Œè…¦æ害的機(jÄ«)會(huì)ä»å¯ä¿æŒè¼ƒä½Ž;如果在40~50æ²ï¼Œå¹³å‡å‹•(dòng)脈壓åˆåœ¨40mmHg以下,則腦æ害的發(fÄ)生率å³å¯å‡é«˜ã€‚ä»–æ出å°(duì)于è€å¹´æ‚£è€…,動(dòng)脈壓宜ä¿æŒåœ¨60mmHg。
(2)çŒæ³¨æ™‚(shÃ)é–“é•·(zhÇŽng):與æ¤ç›¸å,Sotaniemi(1980)èª(rèn)為çŒæ³¨çš„å¹³å‡å‹•(dòng)脈壓,å°(duì)è…¦æ害的é‡è¦æ€§å°ï¼Œè€ŒçŒæ³¨æ™‚(shÃ)é–“é•·(zhÇŽng)為腦æ害的å±éšª(xiÇŽn)å› ç´ ï¼Œå¹¶ä¸”èª(rèn)ç‚ºèˆ‡å¹´é½¡å› ç´ ä¹Ÿç„¡(wú)é—œ(guÄn)ã€‚æ ¹æ“š(jù)Sotaniemiçš„çµ±(tÇ’ng)計(jì),çŒæ³¨æ™‚(shÃ)間在2h以下者,有19.5%患者發(fÄ)生腦æ害,而在2h以上者,則å‡è‡³51.9%,且在統(tÇ’ng)計(jì)å¸(xué)上有顯著差異。
Branthwaite(1972)çš„çµ±(tÇ’ng)計(jì),發(fÄ)ç¾(xià n)çŒæ³¨æ™‚(shÃ)間超éŽ(guò)180min者,35.3%患者發(fÄ)生腦æ害,在121~180min者,為29.2%,在90~120min者為15.1%,在61~90min者為21.0%,在31~60min者為8.1%,30min以下者為7.4%,所以èª(rèn)為çŒæ³¨æ™‚(shÃ)é–“é•·(zhÇŽng),腦æ害的å¯èƒ½æ€§å°±éš¨ä¹‹å¢žåŠ 。
å¦æœ‰æ–‡ç»(xià n)å ±(bà o)é“,çŒæ³¨æ™‚(shÃ)間超éŽ(guò)2h,年齡åˆå¤§ï¼Œå‡ºç¾(xià n)è…¦æ害的機(jÄ«)會(huì)也è¦å¢žåŠ 。有統(tÇ’ng)計(jì)資料顯示,在50æ²ä»¥ä¸‹è€…,體外循環(huán)時(shÃ)間超éŽ(guò)2h,則比å°äºŽ2h者,其腦æ害è¦å¤š2~3å€ã€‚如果年齡在50以上,平å‡å‹•(dòng)脈壓åˆåœ¨50mmHg以下則çŒæ³¨æ™‚(shÃ)間越長(zhÇŽng),發(fÄ)生腦æ害者也越多。
2.å¾®æ “å¡žå½¢æˆ æœ‰å ±(bà o)é“èª(rèn)為腦æå®³æ˜¯ç”±äºŽè…¦éƒ¨å¾®æ “å¡žæ‰€è‡´ã€‚
BranthwaiteåŠSotaniemi比較強(qiáng)調(dià o)æ “å來(lái)æºäºŽé«”外循環(huán)ã€‚è„‚è‚ªæ “å¡žå‰‡ä¸»è¦ä¾†(lái)自手術(shù)éŽ(guò)程行胸骨切開(kÄi)è¡“(shù)æˆ–å› ç¸±éš”ä¸çš„脂肪çƒé€²(jìn)入心包腔而被å¸å…¥çŒæ³¨ç³»çµ±(tÇ’ng)所致。
3.è¡“(shù)å‰æœ‰ç¥žç¶“(jÄ«ng)系統(tÇ’ng)疾病 Sotaniemi發(fÄ)ç¾(xià n)è¡“(shù)å‰æ‚£éŽ(guò)腦血管æ„外或暈厥發(fÄ)作者尤易術(shù)åŽç™¼(fÄ)生腦æ害,而術(shù)å‰æœ‰çŸæš«æ€§è…¦ç¼ºè¡€ç™¼(fÄ)作者并ä¸æ˜“引起腦æå®³ã€‚åœ¨ä»–å ±(bà o)é“的一組病例ä¸ï¼Œè¡“(shù)å‰æœ‰è…¦è¡€ç®¡æ„外åŠæšˆåŽ¥ç™¼(fÄ)作者å„9例,術(shù)åŽå„有6例發(fÄ)生腦æ害;而術(shù)å‰æœ‰çŸæš«æ€§è…¦ç¼ºè¡€ç™¼(fÄ)作的5例,術(shù)åŽåªæœ‰2例發(fÄ)生腦æ害。æ¤å¤–,術(shù)å‰æœ‰ç™²ç™‡è€…3例,術(shù)åŽ2例出ç¾(xià n)è…¦æ害。術(shù)å‰ç¥žç¶“(jÄ«ng)éšœç¤™åŒ…æ‹¬è…¦æ “å¡žã€å‹•(dòng)脈粥樣硬化ã€ç™²ç™‡ã€å…ˆå¤©æ€§åŸºåº•æ ¸ç—…變ã€æ€¥æ€§ç¼ºè¡€æ€§è„Šé«“æ害以åŠæ—¢å¾€åœ¨æ橋手術(shù)åŽç™¼(fÄ)生éŽ(guò)å癱者。但Tufoç‰çš„看法與æ¤ç›¸å,èª(rèn)為腦æ害的發(fÄ)生與術(shù)å‰æœ‰å¦ç¥žç¶“(jÄ«ng)疾病無(wú)é—œ(guÄn)。
4.年齡 Javidç‰(1969)å³æŒ‡å‡ºéš¨å¹´é½¡å¢žåŠ ,腦æ害者也增多。Branthwaiteçš„çµ±(tÇ’ng)計(jì),在61~70æ²è€…,38.5%發(fÄ)生腦æ害,51~60æ²è€…為32.6%,41~50æ²è€…為19.2%,40æ²ä»¥ä¸‹è€…發(fÄ)生率更低。與æ¤ç›¸åï¼Œæ ¹æ“š(jù)Sotaniemiçš„çµ±(tÇ’ng)計(jì),則腦æ害的發(fÄ)生與年齡無(wú)é—œ(guÄn)。
5.è¡“(shù)ä¸å¤§é‡å¤±è¡€ è¡“(shù)ä¸å¤§é‡å¤±è¡€èˆ‡è…¦æ害有關(guÄn),而失血的多少和手術(shù)時(shÃ)é–“é•·(zhÇŽng)çŸåˆæœ‰é—œ(guÄn)è¯(lián)。在Sotaniemi的患者ä¸ï¼Œæœ‰10例術(shù)ä¸å¤±è¡€è¶…éŽ(guò)2500ml,內(nèi)ä¸9例術(shù)åŽç™¼(fÄ)生腦æ害。
6.è¡“(shù)ä¸é›£ä»¥é (yù)料的æ„外åŠå…¶ä»– 如術(shù)ä¸æ°§åˆå™¨ç™¼(fÄ)生故障導(dÇŽo)致動(dòng)脈氧壓值下é™ç‰å¯è‡´è…¦æå®³ã€‚å† ç‹€å‹•(dòng)脈ææ©‹è¡“(shù)åŽå¿ƒå¾‹å¤±?;驀?yán)é‡çš„稀釋性貧血å‡å¯ä¿ƒé€²(jìn)神經(jÄ«ng)障礙的發(fÄ)生。至于主動(dòng)脈瓣åŠäºŒå°–瓣膜鈣化的程度ç‰æ˜¯å¦æœ‰é—œ(guÄn),å‡ä¸è‚¯å®šã€‚
(二)發(fÄ)ç—…æ©Ÿ(jÄ«)制
心內(nèi)直視手術(shù)å°Ž(dÇŽo)致顱內(nèi)大出血的患者,Humphreysç‰(1975)èª(rèn)為,與心肺機(jÄ«)é (yù)充液ä¸æœ‰é«˜æ»²æº¶æ¶²ï¼Œè‡´ä½¿è…¦éƒ¨çšºç¸®ï¼Œå¹¶å¼•èµ·äº¤é€šéœè„ˆ(æ©‹éœè„ˆ)å—ç‰½æ‰¯è€Œç ´è£‚æœ‰é—œ(guÄn)。æ¤å¤–出血還應(yÄ«ng)考慮和手術(shù)時(shÃ)é 部ä½ç½®ã€æ‡‰(yÄ«ng)用抗å‡åŠ‘è‚ç´ ã€ä¸Šè…”éœè„ˆæˆ–å³å¿ƒæˆ¿å£“力å‡é«˜ã€ä½Žæº«æˆ–å‹•(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓嘘P(guÄn)。
é—œ(guÄn)于心臟移æ¤å¼•èµ·ç¥žç¶“(jÄ«ng)系統(tÇ’ng)æ害,Sila(1989)曾åšéŽ(guò)分æžï¼Œåœ¨ç™¼(fÄ)生腦血管æ„外的尸檢組ä¸ï¼Œ50%患者發(fÄ)ç¾(xià n)缺血缺氧性神經(jÄ«ng)å…ƒæ害ã€å±¤æ€§å£žæ»åŠé™³èˆŠæˆ–新近的梗æ»ã€‚并èª(rèn)為缺血缺氧性改變和心肺機(jÄ«)çš„å¹³å‡å‹•(dòng)脈壓低于50mmHg以åŠè¡“(shù)åŽä½ŽçŒæ³¨åŠå¾ªç’°(huán)è¡°ç«æœ‰é—œ(guÄn)。發(fÄ)生新近梗æ»è€…,å 尸檢患者的13%ï¼Œå‰‡å’Œæ€¥æ€§å¿ƒè‡ŸæŽ’ç•°å¼•èµ·çš„å¿ƒè‡Ÿæ “å¡žã€è¡“(shù)ä¸ä¸»å‹•(dòng)è„ˆå¼“è¡€æ “å½¢æˆã€è„‚è‚ªæ “å¡žä»¥åŠè…¦è¡€ç®¡ç²¥æ¨£å‹•(dòng)脈硬化有關(guÄn)。腦內(nèi)出血者罕見(jià n),如果發(fÄ)生,其機(jÄ«)制或許是在腦部自動(dòng)調(dià o)節(jié)功能有障礙時(shÃ),血壓åŠè…¦è¡€æµçªç„¶å¢žåŠ å°Ž(dÇŽo)致較高的腦çŒæ³¨æœ‰é—œ(guÄn)。å°(duì)于術(shù)åŽå‡ºç¾(xià n)腦病和精神行為障礙者,å¯èƒ½å’Œå¤§è…¦ç¼ºæ°§ç¼ºè¡€æœ‰é—œ(guÄn),æ¤å¤–,和多種代è¬å¤±å¸¸å¦‚è‚ã€è…ŽåŠŸèƒ½éšœç¤™ä¹Ÿæœ‰é—œ(guÄn)。發(fÄ)生抽æ的患者除和術(shù)åŽè…¦éƒ¨è¼ƒé«˜çš„çŒæ³¨å£“有關(guÄn)外,嚴(yán)é‡ä»£è¬éšœç¤™ç‰¹åˆ¥æ˜¯å’Œä½ŽéŽ‚血癥有關(guÄn)。å¦å› 手術(shù)需è¦å…疫抑制劑控制排異å應(yÄ«ng),故å¯å°Ž(dÇŽo)致CNS發(fÄ)生機(jÄ«)會(huì)性感染引起多種真èŒã€ç—…毒ã€å¼“形蟲(chóng)ç—…åŠç´°(xì)èŒæ€§ç‰ç—…原體感染,但感染的高發(fÄ)期并ä¸åœ¨è¡“(shù)åŽçš„第1個(gè)月內(nèi),而是在術(shù)åŽçš„åŠå¹´ä»¥?xún)?nèi)。
主è¦ç—…ç†è®ŠåŒ–ï¼šå¤§ç³»åˆ—çš„å ±(bà o)é“有Aguilarç‰(1971)214例尸檢資料的分æžï¼Œå…§(nèi)ä¸31例(15%)為æ£å¸¸è…¦ï¼Œå…¶ä»–腦部皆有病變。主è¦ç‚ºï¼šâ‘ 腦部å°è¡€ç®¡æ “å¡ž;②急性腦內(nèi)點(diÇŽn)ç‹€ã€è¡€ç®¡å‘¨?chÄ“)蚓衷钚ç¾åˆ–W(wÇŽng)膜下隙出血;③急性廣泛性缺血性神經(jÄ«ng)å…ƒæ害(稱(chÄ“ng)三è¯(lián)癥)。腦部å°è¡€ç®¡æ “åå¯ç”±è„‚肪ã€çº–ç¶ç´ è¡€å°æ¿æˆ–晶狀(lens)物質(zhì)ç‰æ‰€çµ„æˆã€‚出血為廣泛散在åŠæ–°é®®çš„,多ä½äºŽå¤§è…¦åŠè››ç¶²(wÇŽng)膜下隙,出血發(fÄ)ç”Ÿçš„åŽŸå› æ˜¯ç”±äºŽç¼ºè¡€ã€ç¼ºæ°§åŠä¸æ¯’代è¬éšœç¤™æ‰€è‡´ã€‚急性神經(jÄ«ng)元變性常見(jià n)于海馬的Sommeræ°æ®µã€æž•è‘‰è·ç‹€çš®è³ª(zhì)ã€è’¼ç™½çƒçš„å…§(nèi)部(pallidum),å¶è¦‹(jià n)于大腦皮質(zhì)的狹長(zhÇŽng)帶åŠä¸å¤®ç°è³ª(zhì)。在病變å€(qÅ«)域神經(jÄ«ng)å…ƒæ»äº¡é布,åæ˜ è‘—ç¼ºè¡€ç¼ºæ°§çš„åŽæžœã€‚æ¤å¤–,如發(fÄ)ç¾(xià n)腦軟化,則主è¦è¦‹(jià n)于大血管手術(shù)所致。
Witoszkaç‰(1973)在20例尸檢ææ–™ä¸ï¼Œè¦‹(jià n)16例有病ç†æ”¹è®Šã€‚最常見(jià n)者為缺氧性神經(jÄ«ng)å…ƒæ害(13例),它常ä½äºŽæµ·é¦¬ã€å¤§è…¦åŠå°è…¦çš®è³ª(zhì)。其次為腦梗æ»(8例,臨床多為局ç¶æ€§é‹(yùn)å‹•(dòng)障礙),嚴(yán)é‡çš„彌散性皮質(zhì)壞æ»(6例)ã€éˆ£è³ª(zhì)é¡†ç²’æ‰€è‡´çš„æ “å¡ž(3例)åŠå°è…¦æ‰æ¡ƒé«”ç–(2例)。分æžæ»äº¡åŽŸå› ,有9例是由于腦æå®³ï¼Œå…¶ä½™ç‚ºè…¦å¤–å› ç´ å¦‚å¿ƒè‚Œæ¢—æ»ï¼ŒæŒä¹…性出血ã€ä¼‘克或動(dòng)è„ˆæ “å¡žç‰ã€‚
Tufoç‰(1980)尸檢10例,內(nèi)ä¸9例腦部有æ害,主è¦ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)為å°çš„,多發(fÄ)性彌散性全腦白質(zhì)åŠç°è³ª(zhì)缺氧性改變,尤易見(jià n)于海馬。急性期å¯è¦‹(jià n)局部å€(qÅ«)域組織空泡變(tissue vacuolation)和神經(jÄ«ng)å…ƒæ»äº¡(7例)。æ¤å¤–,ç°è³ª(zhì)ä¸æœ‰æ “å¡žç¶ã€‚
與上述ä¸åŒï¼ŒHumphreysç‰(1975)å ±(bà o)é“16例術(shù)åŽå¼•èµ·é¡±å…§(nèi)大出血的病例,其ä¸12例見(jià n)于尸檢,å¦4例經(jÄ«ng)手術(shù)è‰å¯¦(shÃ)。有11例為ä¸åŒéƒ¨ä½çš„硬膜下血腫,出血é‡åœ¨15~60ml;1例為硬膜外血腫,出血é‡ç‚º175ml;å¦4例為腦內(nèi)血腫,出血é‡ç‚º15~60ml(å…§(nèi)ä¸1例在蛛網(wÇŽng)膜下隙有ä¸è¶³15ml血液)。
Monteroç‰(1986)分æžæ»äºŽå¿ƒè‡Ÿç§»æ¤æ‚£è€…23例的神經(jÄ«ng)ç—…ç†(腦和脊髓),僅4例(17%)未見(jià n)異常。大多數(shù)為血管性æ害(60%),其次為感染(20%)。腦部血管性æå®³åŒ…æ‹¬è¡€æ “å½¢æˆã€æ “å¡žã€é™³èˆŠæ€§æˆ–新近的梗æ»ä»¥åŠæ–°è¿‘的出血,有的是繼發(fÄ)于循環(huán)è¡°ç«(åŽè€…包括術(shù)åŽä½Žè¡€å£“,心排出é‡æ¸›å°‘或周?chÄ“)îŒ î€˜èŒæž‡Ï…黾?。CNS感染主è¦æºäºŽå…疫抑制劑的應(yÄ«ng)用,發(fÄ)ç¾(xià n)的病原體為巨細(xì)胞病毒ã€æ›²éœ‰èŒã€å¿µç èŒã€å¼“形蟲(chóng)蟲(chóng)ç‰ã€‚感染的原發(fÄ)ç—…ç¶çµ•å¤§å¤šæ•¸(shù)åœ¨è‚ºéƒ¨ï¼Œå…¶æ¬¡ç‚ºå¿ƒè‡Ÿã€‚åœ¨æ—¢å¾€çš„å ±(bà o)é“ä¸ï¼Œæ›¾ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)腫瘤,且以淋巴瘤最多(Penn,1982)。
心臟直視手術(shù)所致神經(jÄ«ng)疾病找å•(wèn)ç”
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