MM能侵犯全身各組織，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)和多樣化，但主要以貧血、骨骼損害和腎臟病變?yōu)橹鳎瑥哪I臟病學(xué)角度，可將其臨床表現(xiàn)歸為腎外表現(xiàn)和腎臟表現(xiàn)兩大類。
1.腎外表現(xiàn)
(1)血液系統(tǒng)：早期主要表現(xiàn)為貧血，許多病人以貧血為首發(fā)癥狀。多屬正細(xì)胞、正色素型，貧血隨病情加重而逐漸明顯。這是由于骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞紅骨髓所致，可伴有輕度溶血或紅細(xì)胞壽命縮短。血涂片上可見(jiàn)紅細(xì)胞呈錢(qián)串狀。骨髓檢查，漿細(xì)胞異常增生超過(guò)10%(原、幼漿細(xì)胞常見(jiàn))。后期常有全血細(xì)胞減少，少數(shù)病人在血液中出現(xiàn)大量骨髓瘤細(xì)胞，如果超過(guò)2×109/L者稱為漿細(xì)胞性白血病。
臨床上除出現(xiàn)貧血癥狀之外，尚有出血傾向。以鼻出血及齒齦出血為常見(jiàn)，也可有皮膚紫癜。這是由于血小板減少，M蛋白包裹血小板表面，M蛋白通過(guò)免疫作用與凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ相結(jié)合，使其喪失凝血活性等因素所致。
部分病人由于血漿M蛋白大量增多，尤其是IgA易聚合成多聚體，產(chǎn)生高黏滯血癥，致使血管內(nèi)血流緩慢，造成組織淤血、缺氧。出現(xiàn)頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，可致意識(shí)障礙及心力衰竭等。少數(shù)病人伴有冷球蛋白血癥，可出現(xiàn)雷諾(Raynaud)現(xiàn)象及指端干性壞死。
(2)骨骼系統(tǒng)：骨痛為MM早期的主要癥狀之一，并隨著病情進(jìn)展而加重。疼痛部位以骶部及胸部為多見(jiàn)，偶可發(fā)生自發(fā)性骨折。胸、腰椎破壞，壓迫脊髓導(dǎo)致截癱或神經(jīng)根損傷。漿細(xì)胞侵犯骨骼也可引起大小不一的腫塊，常見(jiàn)于肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨，在胸、肋及鎖骨連接處形成串珠狀結(jié)節(jié)。少數(shù)病例僅損害單個(gè)骨骼，稱為孤立性骨髓瘤。
骨骼破壞主要是異常漿細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活化因子，引起溶骨性破壞，并抑制成骨細(xì)胞功能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和局灶性骨破壞。血清鈣濃度增高，而堿性磷酸酶一般正常。
骨骼改變的X線特點(diǎn)有：
①典型溶骨性病變?yōu)殍徔讟?、蟲(chóng)蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見(jiàn)于盆骨、肋骨、顱骨及胸腰椎等處。
②骨質(zhì)疏松以脊柱及骨盆為多見(jiàn)。
③病理性骨折常發(fā)生在肋骨、脊柱及胸骨等處。X線常規(guī)攝片陰性者，CT、ECT等往往可以發(fā)現(xiàn)病變。
(3)其他：漿細(xì)胞骨髓外浸潤(rùn)，可致肝、脾及淋巴結(jié)腫大。也可浸潤(rùn)其他軟組織。由于正常免疫球蛋白明顯減少，T淋巴細(xì)胞亞群失調(diào)及粒細(xì)胞減少，極易繼發(fā)感染。常發(fā)生呼吸道感染和尿路感染，甚至敗血癥。Perri及Iggo等認(rèn)為，繼發(fā)性感染是MM病人的主要死亡原因，尤其在初次化療開(kāi)始2～3個(gè)月內(nèi)感染率約增加4倍。
2.腎臟表現(xiàn) MM病人在整個(gè)病程中遲早會(huì)出現(xiàn)腎損害的臨床表現(xiàn)。其中約半數(shù)病人以蛋白尿或腎功能不全為最先主訴，而后發(fā)生骨髓損害及貧血等癥狀，臨床上易誤診或漏診，此類病人常誤診為慢性腎小球腎炎。印度Sakhuja等回顧分析204例MM病人，隨訪10年，發(fā)現(xiàn)腎損害占55例(27%)，其中絕大多數(shù)病人(94.5%)表現(xiàn)為腎衰，7.3%的病人出現(xiàn)腎病綜合征。發(fā)生腎衰的MM病人中有53%可明確發(fā)現(xiàn)有誘發(fā)因素包括脫水(33%)、高鈣血癥(24%)、腎毒性藥物(16%)、敗血癥(9%)、近期手術(shù)(5%)和使用造影劑(2%)。并發(fā)現(xiàn)有腎累及的MM病人更常見(jiàn)嚴(yán)重貧血、高鈣血癥、本-周蛋白尿和骨骼破壞。復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)歸結(jié)如下：
(1)單純蛋白尿型：蛋白尿是骨髓瘤腎病早期的表現(xiàn)。部分病人僅表現(xiàn)為蛋白尿，數(shù)年后才出現(xiàn)骨髓瘤的其他癥狀或腎功能不全，故易誤診為腎小球腎炎、無(wú)癥狀性蛋白尿或隱匿型腎炎。有人認(rèn)為骨髓瘤常有20年左右的無(wú)癥狀期，稱為骨髓瘤前期，僅有持續(xù)性蛋白尿。這些病例很可能是由原發(fā)性良性單克隆免疫球蛋白病演變而來(lái)。尿蛋白的主要成分為輕鏈蛋白，即本-周蛋白。在尿蛋白盤(pán)狀電泳上見(jiàn)到明顯的低分子蛋白帶[在分子量(2.2～4.4)×104D處]。當(dāng)輕鏈蛋白損傷近曲小管后，尿中除輕鏈蛋白外，還出現(xiàn)β2微球蛋白、溶菌酶和白蛋白。待出現(xiàn)較多的中分子蛋白和高分子蛋白，表明病變已累及腎小球。尿蛋白量可多可少，24h尿蛋白從幾克到十多克不等，偶可達(dá)20g。國(guó)外報(bào)告最多者可達(dá)70g。
(2)腎病綜合征型：此種臨床類型較少見(jiàn)。如出現(xiàn)腎病綜合征典型表現(xiàn)，多數(shù)伴有腎淀粉樣變、免疫介導(dǎo)的腎小球病或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性腎小球硬化癥。應(yīng)引起注意的是，病人尿中排出大量單克隆輕鏈蛋白，超過(guò)3.5g/d，營(yíng)養(yǎng)較差使血清白蛋白減低，誤診為原發(fā)性腎病綜合征。但這些病人的尿液采用尿蛋白試紙浸漬(dipstick)試驗(yàn)往往陰性，而用醋酸加熱法或考馬斯亮藍(lán)法尿蛋白定性3+～4+，尿蛋白電泳上白蛋白較少而球蛋白顯著增多。
(3)腎小管功能不全型：MM病人的腎損害以腎小管最早和最常見(jiàn)。輕鏈蛋白管型阻塞遠(yuǎn)端腎小管引起的腎損害，稱為骨髓瘤管型腎病(Myeloma cast nephropathy)。輕鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害者，又稱輕鏈腎病(light chain nephropathy)，尿中的輕鏈蛋白主要是κ型。在MM的病程中，繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變均可導(dǎo)致腎小管功能不全。臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合征?？稍诠撬枇霭Y狀出現(xiàn)之前數(shù)年發(fā)生，其臨床特點(diǎn)為氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同時(shí)伴有腎小管酸中毒和抗利尿激素對(duì)抗性多尿。此外，尚可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。也有單獨(dú)以Ⅰ型腎小管酸中毒形式出現(xiàn)。
(4)急性腎功能衰：竭在MM病程中約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎衰，其發(fā)病機(jī)制是綜合性的，多非單一因素所致。慢性腎小管損害是其基礎(chǔ)，輕鏈蛋白起重要作用。但急性腎功能衰竭中半數(shù)為可逆性。主要的誘發(fā)因素為：
①各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等。
②原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急排增高，導(dǎo)致急性尿酸腎病。
③嚴(yán)重感染。
④使用腎毒性藥物，如氨基苷類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑和造影劑等。
(5)慢性腎功能衰竭：骨髓瘤腎病的后期病人都會(huì)出現(xiàn)慢性腎衰。骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)、輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害、腎淀粉樣變、高尿酸血癥、高鈣血癥及高黏滯血癥等長(zhǎng)期對(duì)腎組織的損害，最終均可導(dǎo)致腎小管及腎小球功能衰竭。病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心、嘔吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒癥綜合征。本病的腎損害以腎小管間質(zhì)為主，故在慢性腎衰時(shí)常無(wú)高血壓，即使有也常不甚嚴(yán)重。
凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或運(yùn)動(dòng)障礙、貧血、蛋白尿或腎功能衰竭而血壓不高、反復(fù)感染、出血以及病理性骨折等一種或幾種表現(xiàn)者，均須考慮本病的可能。
1.美國(guó)西南腫瘤組診斷MM的標(biāo)準(zhǔn)
(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①組織活檢為漿細(xì)胞瘤。②骨髓漿細(xì)胞增多，超過(guò)30%。③M蛋白IgG>35g/L(3.5g/dl)或IgA>20g/L(2.0g/dl)，輕鏈排出每天超過(guò)1g。
(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓瘤細(xì)胞增多10%～30%。②M蛋白IgG<35g/L(<3.5g/dl)或IgA<20g/L(2.0g/dl)。③溶骨性病變。④正常免疫球蛋白降低，如IgM<500mg/L(50mg/dl)，IgA<1g/L(100mg/dl)，IgG<6g/L(600mg/dl)。
(3)對(duì)一個(gè)有癥狀的患者，凡符合下列條件之一者可以診斷：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①或②+次要標(biāo)準(zhǔn)①、②或③;主要診斷標(biāo)準(zhǔn)③;次要診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②+③或①+②+④。
2.多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期 目前仍以Durie(1982)分期為標(biāo)準(zhǔn)：
(1)Ⅰ期：須符合下列條件：骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量<0.6×1012/m2，血紅蛋白>100g/L，血清鈣≤3mmol/L，骨骼X線正常(0級(jí))或僅孤立性溶骨病變，M蛋白成分IgG<50g,/L、IgA<30g/L;尿輕鏈蛋白<4g/24h。
(2)Ⅱ期：骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量在(0.6～1.2)×1012/m2。之間，其他指標(biāo)介于Ⅰ期與Ⅲ期之間。
(3)Ⅲ期：須符合下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：①骨髓瘤細(xì)胞數(shù)量>1.2×1012/m2。②血紅蛋白<8.5g/L。③血清鈣>3mmol/L。④X線見(jiàn)到明顯多發(fā)性溶骨性損害。⑤M成分生產(chǎn)率高，IgG>70g/L，IgA>50g/L，尿輕鏈蛋白>12g/24h。
按腎功能正常與否可將本病分為A、B兩組：A組：腎功能相對(duì)正常，BUN≤10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr≤176.8mol/L(2mg/dl)。B.腎功能異常，BUN>10.71mmol/L(30mg/dl)，血清Cr>176.8μmol/L(2mg/dl)。
按以上標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)寫(xiě)為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA及ⅢB。
在MM的診斷過(guò)程中，值得注意的是，MM特征性癥狀包括骨痛、虛弱和乏力。病人確診時(shí)，98%病例血清或尿液中可檢出M蛋白，近80%存在骨骼X線異常，1/4病例存在腎功能不全(血清Cr≥176.8μmol/L)，其腎衰的主要原因是“骨髓瘤腎”和高鈣血癥。MM診斷的主要依據(jù)骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)超過(guò)10%，并見(jiàn)到原、幼漿細(xì)胞或漿細(xì)胞數(shù)超過(guò)30%;或者依據(jù)有漿細(xì)胞瘤及血清(尿液)中有M蛋白或X線上有明顯溶骨性病變。出現(xiàn)腎病綜合征、腎功能不全、充血性心力衰竭、直立性低血壓、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病變和血清或尿液中出現(xiàn)M蛋白，提示原發(fā)性淀粉樣變性可能，確診依賴于存在淀粉樣變組織的活檢。

診斷MM時(shí)，應(yīng)特別注意與意義未明的單克隆球蛋白病、隱匿性多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病、骨硬化性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤和重鏈病相鑒別。
1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥　骨髓瘤中漿細(xì)胞增多有限，均為正常成熟漿細(xì)胞。免疫球蛋白呈正常多克隆性，水平升高有限(如IgG<30g/L)。臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)病，無(wú)MM相關(guān)臨床表現(xiàn)。
2.意義未明單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。
3.腎病 遇到老年患者有腎臟損害的同時(shí)還有骨骼疼痛或與腎功能不全并不平行的貧血(腎性貧血與腎功能不全程度平行)時(shí),進(jìn)行有關(guān)MM檢查。
4.原發(fā)性巨球蛋白血癥
(1)骨髓中是淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞增生。
(2)一般無(wú)溶骨性病變。
(3)高鈣血癥、腎功能不全少見(jiàn)。
5.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性 臨床表現(xiàn)是由于淀粉樣物(即免疫球蛋白的輕鏈)沉淀于組織器官中而引起。實(shí)驗(yàn)室檢查可能(但并不一定)發(fā)現(xiàn)血清和(或)尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈,尿本-周蛋白陽(yáng)性,低白蛋白血癥,腎功能不全(血尿素氮、肌酐升高)。骨髓中無(wú)骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn),骨骼無(wú)溶骨性病變,無(wú)高鈣血癥、高黏滯綜合征。
6.重鏈病 其特征是病變克隆漿細(xì)胞合成和分泌不完整單克隆免疫球蛋白,即僅有重鏈而輕鏈缺如。和MM的鑒別主要依賴免疫電泳發(fā)現(xiàn)血中僅有單克隆免疫球蛋白重鏈存在,而無(wú)單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。血和尿中免疫球蛋白輕鏈定量測(cè)定可幫助鑒別重鏈病和MM,前者血和尿中無(wú)而后者血和尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。
7.伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增高　單克隆免疫球蛋白增多也可見(jiàn)于下列非漿細(xì)胞疾病偶可伴發(fā)單克隆免疫球蛋白增多：慢性感染、自身免疫性疾病、惡性血液病、非惡性血液病、非血液系統(tǒng)惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、皮膚病、器官移植等。鑒別要點(diǎn)如下：
(1)單克隆免疫球蛋白增高水平有限,通常IgG<35g/L、IgA>20g/L、IgM<10g/L。
(2)本身不引起任何臨床癥狀,其臨床表現(xiàn)完全取決于原發(fā)病。
(3)骨髓穿刺無(wú)骨髓瘤細(xì)胞,X線檢查無(wú)溶骨性病變。
8.腰痛性疾病 當(dāng)老年患者以腰痛為主訴就診時(shí),尤其腰痛呈持續(xù)性和活動(dòng)后加重,,局部有壓痛,伴有貧血或血沉顯著增快時(shí),盡管X線檢查未見(jiàn)溶骨性病變或壓縮性骨折,也應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查(骨髓穿刺、蛋白電泳、免疫電泳等),排除或肯定多發(fā)性骨髓瘤的診斷。
9.骨轉(zhuǎn)移癌
(1)一般血中無(wú)M成分，偶伴單克隆免疫球蛋白增多其水平也有限。
(2)骨髓穿刺或活檢可見(jiàn)成堆轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞,該細(xì)胞形態(tài)及分布與骨髓瘤細(xì)胞顯著不同。
(3)免疫表型為AE1/AE3陽(yáng)性。
(4)其原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。
10.其他侵犯骨骼而需與MM鑒別的疾病 甲狀旁腺功能亢進(jìn)：骨質(zhì)改變特點(diǎn)是廣泛脫鈣、纖維囊性骨炎和骨囊腫形成;血和尿中無(wú)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈,骨髓中無(wú)骨髓瘤細(xì)胞。
淋巴瘤可侵犯骨骼形成骨骼腫物：骨髓中無(wú)骨髓瘤細(xì)胞;無(wú)廣泛骨質(zhì)疏松和多發(fā)性溶骨病變。
其他腫瘤侵犯骨骼，形成骨骼腫瘤：纖維肉瘤、尤因肉瘤、神經(jīng)外胚葉瘤、血管肉瘤等。