水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎別名:水痘帶狀皰疹病毒性葡萄膜炎
1.先天性感染
(1)全身表現(xiàn):先天性水痘病毒感染很少見。母親在分娩前5天或生后48h內(nèi)感染者病死率很高。出生體重低下,表現(xiàn)為萎縮性肢體、瘢痕性皮膚病、腦萎縮、嗜睡、發(fā)育遲緩等。
(2)眼部表現(xiàn):少數(shù)先天性VZV感染者眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)小或大的散在性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,還可表現(xiàn)為白色隆起膠質(zhì)的中心,其周圍有黑色瘢痕,視神經(jīng)萎縮,視網(wǎng)膜血管迂曲。也可發(fā)生小眼球、白內(nèi)障和Horner綜合征。
2.后天性感染 多發(fā)生于老年人和青年人。
(1)全身表現(xiàn):發(fā)病前常先有局部淋巴結(jié)腫痛和皮膚刺痛或灼熱感,并可有輕度全身不適。常發(fā)生神經(jīng)痛,有時(shí)頗為嚴(yán)重。皮膚損害先有成簇的有小米粒到綠豆大的丘疹皰疹,迅速發(fā)展成水皰,其周圍有紅暈。這些水皰沿周圍神經(jīng)排列成帶狀。本病多見肋間帶狀皰疹,沿一側(cè)肋間神經(jīng)從后上向前下方伸展;其次好發(fā)于頭面部三叉神經(jīng)第1支分布區(qū),常引起眼部損害;腰腹部、四肢亦可發(fā)生。病程一般為2~3周,水皰可逐漸消退結(jié)痂,如無繼發(fā)感染可不留痕跡。(2)外眼表現(xiàn):眼帶狀皰疹發(fā)病急,疼痛明顯。皰疹常在半側(cè)的前額及面部,不越過鼻中線,沿三叉神經(jīng)的眼支包括眼瞼和瞼緣發(fā)生水痘樣皰疹性病變。所有病例都是單側(cè)并伴耳前或頜下淋巴結(jié)腫大。常發(fā)生非特異性輕度結(jié)膜炎和角膜炎,說明這是鼻睫神經(jīng)受累。角膜知覺減退,角膜炎表現(xiàn)為點(diǎn)狀小圓形上皮下混濁,偶可見角膜上皮的成群皰疹,可迅速成為淺層潰瘍;也可呈樹枝狀,但形態(tài)比單純皰疹者較小且可多發(fā)。嚴(yán)重病例可發(fā)生實(shí)質(zhì)性盤狀角膜炎,也可發(fā)生鞏膜炎。
(3)葡萄膜炎: 嚴(yán)重的角膜炎常伴有一過性虹膜炎。此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下幾種:
①滲出性虹膜睫狀體炎:多發(fā)生于皮疹出現(xiàn)后2周內(nèi),一般出現(xiàn)小KP;也常出現(xiàn)羊脂狀KP,開始為灰白色,2~3周后變?yōu)榇笞睾稚?。KP消退較慢,甚至2~3年后仍可存在,為本病的特征。前房閃光較輕,中等量浮游細(xì)胞,偶爾有前房積膿或出血。炎癥滲出廣泛,可發(fā)生虹膜后粘連及周邊前粘連,并可發(fā)生頑固性青光眼,可能是由小梁網(wǎng)炎所致;也可由于睫狀體萎縮引起低眼壓,甚至眼球萎縮。
②限局性炎癥:虹膜上出現(xiàn)與角膜或皮膚所見者相似的皰疹,稱虹膜皰疹(herpes iridis)。這是虹膜的限局性血管擴(kuò)張腫脹的表現(xiàn)。本病型有典型三大癥狀,即急性三叉神經(jīng)痛、限局性虹膜損害和前房積血。出血經(jīng)常反復(fù)并有劇痛。炎癥經(jīng)過數(shù)月始愈,最后虹膜變薄萎縮,遺留大小不等的脫色素斑。
③脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎:過去認(rèn)為后節(jié)炎癥很少見。現(xiàn)在研究提出VZV除是作為急性視網(wǎng)膜壞死(ARN)的原因可發(fā)生于健康人以外,其他全身病如白血病、淋巴瘤化療患者和艾滋病更有后部感染的危險(xiǎn)。本病型更是艾滋病機(jī)會(huì)感染的后部眼病變的主要表現(xiàn)之一,也可伴有前葡萄膜炎。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫,多發(fā)性或限局性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎,為黃白色滲出,可伴有視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎,有玻璃體混濁。晚期形成圓形脈絡(luò)膜萎縮灶以及視神經(jīng)萎縮。
④全葡萄膜炎:嚴(yán)重病例可引起前、后節(jié)的炎癥。
先天性水痘-帶狀皰疹病毒感染往往有孕期母親感染病史,患者有典型的神經(jīng)系統(tǒng)和眼部表現(xiàn)時(shí),一般不難做出診斷。
水痘-帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎往往出現(xiàn)于眼帶狀皰疹的消退期,所以診斷一般不難。水痘-帶狀皰疹病毒引起的視網(wǎng)膜炎應(yīng)當(dāng)與能夠引起大而扁平的白色視網(wǎng)膜損害的疾病相鑒別。這些疾病主要包括單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲病性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、梅毒性視網(wǎng)膜炎、眼內(nèi)淋巴瘤所致的偽裝綜合征以及Behcet病性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。
單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒都可引起虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。根據(jù)葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)很難將它們區(qū)別開來,特別是二者所致的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征在臨床表現(xiàn)上有很大相似性,給診斷帶來一定的困難,但根據(jù)病史、伴隨的皮膚表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查還是可以將二者區(qū)別開來。
巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎是一種緩慢進(jìn)展的疾病,幾乎均發(fā)生于有免疫功能受抑制的患者?;颊叩牟Aw炎癥反應(yīng)輕微,視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎也很輕微,病變可發(fā)生于視網(wǎng)膜的任何部位。視網(wǎng)膜炎通常以灌木林燃火式的形式進(jìn)展,活動(dòng)性病變鄰近于視網(wǎng)膜的萎縮病灶,此種視網(wǎng)膜病變不會(huì)自發(fā)消退。根據(jù)這些臨床特點(diǎn)、患者的免疫功能低下狀態(tài)(如患獲得性免疫缺陷綜合征、使用抗腫瘤藥物等)以及實(shí)驗(yàn)室檢查,可以將水痘-帶狀皰疹病毒所致的視網(wǎng)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征和進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征與巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎區(qū)別開來。
弓形蟲所致的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎多發(fā)生于健康人,其特征為局灶性視網(wǎng)膜炎或局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎,新鮮病灶往往與陳舊性色素性的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕相毗鄰,此種炎癥不像水痘-帶狀皰疹病毒所致的那樣,它往往呈限局性的改變,患者往往有眼前黑影病史或有以往發(fā)作的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎病史,這些病變特點(diǎn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查都有助于二者的鑒別。值得說明的是,弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和水痘-帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎都會(huì)出現(xiàn)多灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕和視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎,在鑒別時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。
梅毒可以引起限局性或大片的視網(wǎng)膜病灶,伴有玻璃體炎,有時(shí)甚至?xí)鹎胺糠e膿。患者有原發(fā)性生殖道下疳和梅毒性皮疹等病史,血清學(xué)檢查對(duì)鑒別診斷有重要價(jià)值。
Behcet病常常引起視網(wǎng)膜血管炎,有時(shí)可伴有片狀的視網(wǎng)膜白色病灶(視網(wǎng)膜血管阻塞),此可與水痘-帶狀皰疹病毒所致者相混淆。但Behcet病患者有典型的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)受累等眼外表現(xiàn),葡萄膜炎往往呈反復(fù)發(fā)作和進(jìn)行性加重,常出現(xiàn)嚴(yán)重的眼前段炎癥反應(yīng),甚至出現(xiàn)前房積膿。根據(jù)這些臨床特征,一般易于將二者區(qū)別開來。
眼內(nèi)淋巴瘤(網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤)可以引起玻璃體炎和視網(wǎng)膜下白色的浸潤(rùn),它不易引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎,進(jìn)展也非常緩慢,玻璃體活組織檢查、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜活組織檢查及其他實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷和鑒別診斷。
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