中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病別名:腦白
由于CNS-L發(fā)生后治療效果遠不如預(yù)防治療,且發(fā)生CNS-L者預(yù)后較差,所以預(yù)防治療實際上已經(jīng)作為AL常規(guī)治療的一部分。多數(shù)意見認為,對于ALL,無論兒童或成人,普遍主張在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生前盡早預(yù)防性治療,對于成人AML高危組,尤其M4、M5a型,大都主張預(yù)防性治療。
1.放療 大量的研究資料表明,放療可以有效地預(yù)防CNS-L,它能使顱內(nèi)及脊髓內(nèi)所有的神經(jīng)組織,包括蛛網(wǎng)膜淺層、深層的全部白血病細胞受到殺傷,而且不受腦脊液分布和流動的影響。目前常用的放療方案如下:
(1)全顱+全脊髓放療:一般采用60Co線或4~6MeV直線加速器X線。照射劑量以中線計算深度量,2歲以上照射組織量應(yīng)為18~24Gy,分14~15次在2.5~3周內(nèi)完成。2歲以下照射劑量應(yīng)降低到15~20Gy。
(2)擴大放療:即在全顱及全脊髓照射的基礎(chǔ)上同時對肝、脾、腎、性腺、胸腺進行放療,照射方法及劑量同上,除胸腺照射劑量為20~30Gy外,其余CNS以外部位照射劑量為12Gy。
(3)全顱放療+鞘內(nèi)注射用藥:全顱放療的方法與劑量同前,但不做全脊髓放療而代之以鞘內(nèi)注射MTX。一般在放療前1周或1天開始鞘內(nèi)注射MTX,每周1或2次,共用6次,每次鞘內(nèi)注射MTX的劑量為8~2mg/m2,并可輔之以注射Dex 2~5mg/次。
2.鞘內(nèi)注射用藥 鞘內(nèi)用藥在蛛網(wǎng)膜表層濃度最高,對蛛網(wǎng)膜表層的白血病細胞殺傷作用最大,而CNSL,特別是CNSL早期,白血病細胞主要累及蛛網(wǎng)膜表層,因此,鞘內(nèi)用藥對預(yù)防CNSL有重要價值。鞘內(nèi)用藥的穿刺部位一般選在第2~4腰椎間隙,但亦可高或低1個椎間隙。鞘內(nèi)注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘內(nèi)注射用藥,既能用于預(yù)防也能用于治療CNSL,常用劑量為每次8~12mg/m2,每周1~2次,連用4~6次。然后間隔6~8周重復(fù)鞘內(nèi)注射MTX 1次,維持1~3年。鞘內(nèi)注射阿糖胞苷一般用作二線鞘內(nèi)注射用藥,主要用于對MTX無效或過敏、AML、高危ALL等病人,也可聯(lián)合用藥。常用劑量為每次30~50mg/m2,應(yīng)用方法及療程同MTX。
3.全身用藥 由于血-腦脊液屏障的存在,常規(guī)劑量的全身用藥常常不能在腦脊液中達到足夠的藥物濃度,以起到預(yù)防、治療CNS-L的作用,因此,目前大多通過增加全身藥物劑量的方式發(fā)揮其抗白血病作用。
目前最常用的全身用藥是MTX。由于MTX不易透過血-腦脊液屏障,因此常規(guī)劑量MTX時其腦脊液中的濃度僅為血濃度的1.1%,而當采用中劑量(500~1500mg/m2)或大劑量(1500~2500mg/m2)MTX靜脈用藥時,腦脊液中的MTX濃度可提高到血濃度的40%~60%(10-7~10-5mol/L),從而起到有效的殺滅白血病細胞作用。
中、大劑量Ara-C亦是常用、有效的全身用藥。據(jù)研究,大劑量Ara-C靜脈注射后,腦脊液中的藥物濃度可達血濃度的40%。目前,中、大劑量Ara-C主要用于CR后治療并能延長病人的CR期和存活期,但對其作為預(yù)防和治療CNSL的具體方案和療效尚待進一步研究驗證。
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