老年人肺結(jié)核

老年人肺結(jié)核的檢查：

結(jié)核菌素試驗(yàn)是調(diào)查患者是否有過(guò)結(jié)核感染的重要方法，常用5個(gè)國(guó)際結(jié)素單位的結(jié)核菌素(OT)或結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)皮內(nèi)注射。若強(qiáng)陽(yáng)性有助于診斷，但陰性或弱陽(yáng)性并不能排除診斷，尤其是老年血行播散型肺結(jié)核的診斷。應(yīng)考慮到老年人細(xì)胞免疫力降低或重癥感染使變態(tài)反應(yīng)受抑制所致。文獻(xiàn)報(bào)道老年肺結(jié)核的結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性者高達(dá)71.6%。痰涂片或培養(yǎng)查結(jié)核桿菌陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，但有時(shí)排菌呈間歇性，故應(yīng)連續(xù)多次查痰，一般應(yīng)送3次清晨咳出的新鮮痰標(biāo)本。老年肺結(jié)核的痰菌陽(yáng)性率較高，可達(dá)72%，因此，若重視檢查痰中結(jié)核菌，多數(shù)老年肺結(jié)核可能獲得及時(shí)診斷。為作結(jié)核菌培養(yǎng)，以往常留取12～24h的痰，此法現(xiàn)已廢棄，因?yàn)樘狄悍胖眠^(guò)久，正?？谘什考?xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)可降低結(jié)核菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率。無(wú)痰者可霧化吸入高滲鹽水促進(jìn)排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管灌洗，支氣管肺泡灌洗或經(jīng)支氣管活檢可提高涂片或培養(yǎng)的診斷價(jià)值，纖支鏡檢查后的痰也應(yīng)送檢。結(jié)核菌培養(yǎng)通常需要6周，且陽(yáng)性率低，為了提高檢查陽(yáng)性率和縮短檢查時(shí)間，近年來(lái)開(kāi)展了不少免疫診斷新技術(shù)，這些新技術(shù)主要是檢查結(jié)核菌的特異抗體，常用檢查方法有：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、結(jié)素試驗(yàn)、ICT-TB卡等。共同特點(diǎn)是敏感性70%左右，特異性高，在90%以上。但感染者，BCG接種者，有結(jié)核病史者，非活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性結(jié)核均可出現(xiàn)陽(yáng)性，所以分離和鑒定結(jié)核菌及其分枝桿菌感染的診斷新技術(shù)，如利用BACTEC技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)、脂肪酸氣相層析和特異性循環(huán)免疫復(fù)合物、結(jié)核分枝桿菌抗原、抗PPD抗體測(cè)定等作為常規(guī)檢查方法的輔助手段，對(duì)提高結(jié)核診斷的敏感性和特異性均有較大幫助。但在分析結(jié)果時(shí)，尚需考慮各項(xiàng)檢查的影響因素，并密切結(jié)合臨床。
組織病理活檢方法有：表淺淋巴結(jié)活檢，胸壁穿刺胸膜活檢、經(jīng)纖支鏡支氣管活檢等，是簡(jiǎn)單安全、損傷性小的活檢方法。而經(jīng)纖支鏡或經(jīng)皮穿刺肺活檢，易引起氣胸，老年人采用宜慎重。
病原學(xué)檢查：胸腔積液、胸膜活檢、腦脊液的檢查以明確結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎的診斷。為診斷播散性結(jié)核，有時(shí)需要進(jìn)行肝、骨髓或淋巴結(jié)活檢，和檢查眼底看是否有脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。懷疑泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)。
胸部X線攝影仍是診斷肺結(jié)核的常規(guī)檢查，老年肺結(jié)核的胸部X線改變常被錯(cuò)誤解釋。胸片常顯示為上葉尖段或后段浸潤(rùn)性病變，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反應(yīng)，常誤診為支氣管肺癌或陳舊性結(jié)核。約1/3的老年肺結(jié)核胸部X線改變不典型，如中下葉的浸潤(rùn)性陰影，肺周邊部病變和胸膜反應(yīng)。Morris等報(bào)道93例老年肺結(jié)核，48%有基底部和肺野中帶浸潤(rùn)影，46%有基底部胸膜反應(yīng)，而中下肺野的肺浸潤(rùn)陰影常誤診為肺炎。與中青年肺結(jié)核不同，老年肺結(jié)核的X線表現(xiàn)有幾“多”，以慢性纖維空洞型肺結(jié)核多，占51.3%;病變多，空洞多，約占50%;肺氣腫多，占40%。老年血行播散型肺結(jié)核的肺部粟粒樣病變77%呈現(xiàn)“三不均”特殊表現(xiàn)，即粟粒病變分布、大小、密度不均勻，誤診率高達(dá)50%，應(yīng)注意與其他彌漫性肺疾病相鑒別。發(fā)現(xiàn)陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑒別時(shí)，可進(jìn)一步作斷層、CT或磁共振來(lái)明確性質(zhì)。若懷疑粟粒型結(jié)核而初次胸片正常時(shí)，應(yīng)隔2～4周重?cái)z胸片。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)素、免疫抑制劑的患者可發(fā)生無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病，這是一種機(jī)體免疫力極度低下情況下發(fā)生的暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥。此型結(jié)核的一個(gè)重要特點(diǎn)是：病理學(xué)上的一個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)直徑通常小于1mm，故有2/3的病例胸片上無(wú)粟粒樣病變，極易誤診，應(yīng)予警惕。