重癥院內(nèi)獲得性肺炎 的檢查：

1.血常規(guī) 常見(jiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(>10×109/L)。中性粒細(xì)胞數(shù)增高，或伴核左移。若白細(xì)胞數(shù)>20×109/L或<4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L表示病情嚴(yán)重;淋巴細(xì)胞減少，絕對(duì)計(jì)數(shù)<1000/dl，CD4<200/dl提示HⅣ感染可能。血小板計(jì)數(shù)降低應(yīng)警惕彌漫性血管內(nèi)凝血可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。貧血提示合并慢性疾病或支原體感染可能。
2.血?dú)夥治?幫助判斷病情嚴(yán)重程度。病員在呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，或PaO2/FiO2<300。
3.血電解質(zhì)及肝、腎功能檢查等 全面評(píng)估病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂和多臟器功能障礙的出現(xiàn)，及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施具有十分重要意義。
4.病原學(xué)檢查 病原學(xué)檢查對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷提供重要依據(jù)，對(duì)合理選用抗菌藥物進(jìn)行治療起關(guān)鍵指導(dǎo)作用。通常采用痰液標(biāo)本做檢查，但痰液標(biāo)本受上呼吸道分泌物污染，故診斷的敏感性和特異性均不高，近年開(kāi)展許多減少標(biāo)本受污染機(jī)會(huì)的檢查方法，如氣管穿刺吸引(tracheal aspirate，TA)，支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage，PBAL)，保護(hù)性標(biāo)本刷(protected specimen brush，PSB)，經(jīng)胸壁針刺抽吸(transthoracic needle aspiration，TNA)，經(jīng)支氣管鏡活檢(transbronchial biopsy，ITB)，經(jīng)胸腔鏡活檢和開(kāi)胸肺活檢(open lung biopsy)等。
(1)痰液：取痰液標(biāo)本作病原學(xué)檢查，方法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷性，而節(jié)省經(jīng)費(fèi)，因此應(yīng)用普遍。但是痰液標(biāo)本易受上呼吸道分泌物污染，因此可靠性不高，許多研究均發(fā)現(xiàn)痰培養(yǎng)結(jié)果與保護(hù)性刷檢和開(kāi)胸肺活檢所得結(jié)果不一致。為盡量爭(zhēng)取得到較滿意的檢驗(yàn)結(jié)果，采集痰標(biāo)本前應(yīng)囑病人先漱口，然后用力咳出深部痰液，并應(yīng)對(duì)痰液標(biāo)本作涂片革蘭染色，鏡檢篩選，如鏡檢是鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1∶2.5，表示痰液自深部咳出，適宜作進(jìn)一步培養(yǎng)檢查，痰液標(biāo)本應(yīng)迅速送檢。除作常規(guī)培養(yǎng)外，應(yīng)根據(jù)臨床需要選用適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基，如真菌、分枝桿菌、病毒等，另外應(yīng)盡量在應(yīng)用抗生素前取標(biāo)本作病原學(xué)檢查。盡管經(jīng)過(guò)各種防污染和篩選方法，其確診率亦僅50%左右，因此應(yīng)結(jié)合臨床作全面分析。
(2)防污染技術(shù)采集下呼吸道分泌物：目前較普遍開(kāi)展經(jīng)纖維支氣管鏡作支氣管肺泡灌洗或保護(hù)性標(biāo)本刷取標(biāo)本的防污染措施，取得較滿意的敏感性和特異性。瑞金醫(yī)院肺科對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎患者用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)采集標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，并與用支氣管肺泡灌洗(BAL)取標(biāo)本和痰液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果作比較，痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果僅25%為致病菌，BAL培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果中71%為致病菌，PSB培養(yǎng)結(jié)果中81.2%為致病菌。BAL和PSB兩種方法取標(biāo)本減少了標(biāo)本受上呼吸道寄生菌污染的機(jī)會(huì)。用PSB取標(biāo)本的診斷特異性高，但因采取標(biāo)本量較少，診斷敏感性較低。而B(niǎo)AL取標(biāo)本涉及范圍較廣，且標(biāo)本取量亦較多，因此陽(yáng)性率較高。采用定量培養(yǎng)法，以菌落計(jì)數(shù)103CFU/ml作陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，可得到較滿意的診斷敏感性和特異性。據(jù)一組524例呼吸機(jī)肺炎薈萃分析，用PSB取標(biāo)本作定量培養(yǎng)，以細(xì)菌數(shù)>103 CFU/ml作為陽(yáng)性，診斷敏感率達(dá)90%，而特異性達(dá)94.5%。另?yè)?jù)報(bào)道采用保護(hù)性(防污染)支氣管肺泡灌洗法取標(biāo)本，診斷敏感性達(dá)97%，特異性達(dá)92%。對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的患者，則可以通過(guò)人工氣道(氣管插管)直接進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗或經(jīng)導(dǎo)管如頂端置栓防污染的彎曲導(dǎo)管吸引取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查。
經(jīng)纖支鏡作灌洗或刷檢取標(biāo)本屬侵襲性檢查，對(duì)機(jī)體可能造成不良影響，例如引起心律失常，支氣管痙攣，低氧血癥，出血和發(fā)熱等。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范檢查操作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和觀察。檢查的相對(duì)禁忌證為：
①嚴(yán)重低氧血癥吸純氧(FIO21.0)時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)低于75mmHg;
②嚴(yán)重支氣管痙攣;
③急性心肌缺血(急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛);
④嚴(yán)重低血壓，用升壓藥時(shí)平均動(dòng)脈壓<65mmHg;
⑤顱內(nèi)壓增高;
⑥嚴(yán)重出血體質(zhì)。
經(jīng)氣管穿刺抽吸法(TTA)曾一度在20世紀(jì)70～80年代使用，但假陽(yáng)性率高，特異性低，且引起病人不適，易引起出血和氣胸等并發(fā)癥，目前已很少采用。經(jīng)胸腔穿刺活檢更多用于伴胸腔積液的患者，而胸腔鏡肺活檢和開(kāi)胸肺活檢診斷陽(yáng)性率和特異性均高，但創(chuàng)傷性較大，適用于嚴(yán)重免疫抑制、機(jī)會(huì)性感染的高危患者。取肺組織標(biāo)本作進(jìn)一步檢查，包括卡氏肺孢子蟲(chóng)，巨細(xì)胞病毒和曲霉菌感染等，并用作鑒別非感染性肺病。
胸部X線檢查以及胸部CT掃描對(duì)診斷有很大價(jià)值，可有助于發(fā)現(xiàn)肺部病變，確定部位，判斷性質(zhì)及嚴(yán)重程度。通常表現(xiàn)為肺部片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，并可能有空洞或合并胸腔積液等表現(xiàn)。胸部X線表現(xiàn)可能受胸部基礎(chǔ)疾病的影響或受攝影技術(shù)、條件的限制而影響正確判斷，尤其在早期，胸部CT掃描可能更清晰顯示肺部病變性質(zhì)及合并胸腔積液情況。胸部X線表現(xiàn)亦可能系其他非感染性肺部疾病所引起，如肺不張，肺出血，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肺栓塞，腫瘤等。因此胸部X線異常表現(xiàn)并非特異性病因診斷，而應(yīng)該與各項(xiàng)臨床及檢查資料作綜合分析。