肝膽管結(jié)石

肝膽管結(jié)石的病因，至今沒有闡明。因?yàn)樗婕岸鄬W(xué)科的問題，如醫(yī)學(xué)地理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、病理生理學(xué)等。近20年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和基礎(chǔ)研究的深入，對肝膽管結(jié)石的成因，提出了很多理論。
1.低蛋白與肝膽管結(jié)石 低蛋白高碳水化合物飲食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4內(nèi)酯的含量減少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素，不溶于水，容易發(fā)生沉淀，是形成結(jié)石的基礎(chǔ)。飲食結(jié)構(gòu)與肝膽管結(jié)石的形成有關(guān)，這在發(fā)展中國家肝膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可能是其中的原因之一。
2.膽道感染與肝膽管結(jié)石 普遍認(rèn)為膽道感染，特別是大腸埃希桿菌感染，產(chǎn)生細(xì)菌源β-葡萄糖醛酸酶，使結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素。在膽道感染時(shí)膽管炎性黏液物質(zhì)增加，凝聚作用增強(qiáng)，加以有鈣離子等金屬離子的參與，形成以膽紅素鈣為主的膽管結(jié)石。我國農(nóng)村膽道蛔蟲發(fā)病率較高，相對膽道感染及肝膽管結(jié)石的發(fā)病率比較都市為高。同樣，肝膽管結(jié)石中的細(xì)菌含量也較膽固醇結(jié)石為多。并且肝膽管結(jié)石伴發(fā)急性化膿性膽管炎的機(jī)會多，都從不同側(cè)面說明膽道細(xì)菌感染與肝膽管結(jié)石發(fā)生發(fā)展的密切關(guān)系。
3.糖蛋白黏液物質(zhì)是肝膽管結(jié)石形成的基質(zhì) 1959年King和Boyce報(bào)告膽石中含有有機(jī)基質(zhì)，1963年Womack等提出膽石中的有機(jī)質(zhì)是黏多糖。1974年Maki實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為硫酸糖蛋白是成石過程中的凝聚賦形因素。1977年Soloway報(bào)告對膽石的研究證實(shí)基質(zhì)是以酸性非硫酸化糖蛋白。通過對膽石間質(zhì)(Matrix)的研究，也證實(shí)膽石間質(zhì)是以糖蛋白為主的黏液物質(zhì)，是黏合膽石各種成分形成膽石的框架和基礎(chǔ)。
膽石間質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，膽色素結(jié)石的間質(zhì)含量多，膽固醇結(jié)石間質(zhì)占10%，膽色素結(jié)石間質(zhì)占36%。光鏡下肝膽管結(jié)石間質(zhì)呈層狀排列或呈堆積狀，電鏡下觀察間質(zhì)為黏液團(tuán)，膽固醇結(jié)石呈黏液絲。膽石間質(zhì)含量，形態(tài)與分布的差異，除因膽固醇結(jié)晶，膽紅素顆粒相互結(jié)合的方式不同以外，主要反映了膽色素結(jié)石與膽固醇結(jié)石不同的病理形成過程。膽色素類結(jié)石是在膽管炎癥基礎(chǔ)上，黏液物質(zhì)的增多，增加了膽紅素及鈣離子的凝結(jié)機(jī)制和成石核心，是促進(jìn)膽色素結(jié)石形成的基礎(chǔ)。
4.膽汁淤滯，膽汁動力學(xué)的改變 由于膽管狹窄，膽道梗阻或膽管囊狀擴(kuò)張，繼之發(fā)生膽汁動力學(xué)改變，渦流、淤滯和細(xì)菌感染。游離膽紅素沉淀，黏液膿性物的參與，形成褐黃色膽泥，進(jìn)一步加重膽道梗阻，淤滯、感染，促使膽石的形成。臨床上常見的如先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，十二指腸乳頭旁憩室引起乳頭狹窄等，都是因?yàn)槟懼鲃硬粫?，發(fā)生膽管結(jié)石。
5.膽道梗阻時(shí)膽汁中自由基活性增強(qiáng)，產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀增多 近年研究表明，氧自由基與膽色素結(jié)石的形成有關(guān)。劉湘陶等發(fā)現(xiàn)氧自由基(O2-)，羥自由基(OH-)，能使試管內(nèi)膽紅素鈣生成反應(yīng)加快，條件溶度減小，沉淀顆粒增大。Hale報(bào)告0H-可刺激膽囊上皮分泌糖蛋白增加，促使膽紅素結(jié)石生成。沈韜等用電子順磁共振(EPR)研究證實(shí)，膽色素結(jié)石中存在自由基。膽道感染使氧自由基增加，自由基又誘發(fā)膽管炎癥，并在膽紅素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。
6.原發(fā)性肝膽管膽固醇結(jié)石的研究 Ohta認(rèn)為與膽紅素鈣類結(jié)石不同，不與膽管炎癥和膽管旁黏液腺過度炎性分泌有關(guān)，而是在膽固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低，可能是一種與Apo AⅠ缺陷有關(guān)的疾病。
7.背景疾病與肝膽管結(jié)石 肝膽管結(jié)石往往在一些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，或與某些疾病有密切關(guān)系，這些疾病稱為肝膽管結(jié)石的背景疾病。例如肝硬化時(shí)膽汁中未結(jié)合膽紅素水平增高，膽汁酸組分異常，具有成石傾向。所以肝硬化時(shí)易發(fā)生膽管膽色素結(jié)石。Nicholas報(bào)告從尸檢資料證實(shí)，2377例肝硬化病人伴發(fā)膽石者占30.8%，是正常人的4～5倍。先天性膽管囊腫有50%以上伴發(fā)結(jié)石。溶血性貧血患者，由于膽紅素代謝異常，也易發(fā)生膽色素結(jié)石等。
總之，肝膽管結(jié)石的病因十分復(fù)雜，是多因素形成的病理狀態(tài)，是一個(gè)全身性疾病導(dǎo)致膽道內(nèi)環(huán)境紊亂的結(jié)果。