絲蟲病急性淋巴管炎

　(一)發(fā)病原因
1.成蟲 乳白色，細(xì)長(zhǎng)如線，兩端稍尖，表面光滑，雌雄異體，但常纏結(jié)在一起。班氏絲蟲雄蟲的體長(zhǎng)為28～42 mm，寬約0.1 mm，雌蟲的長(zhǎng)度和寬度約為雄蟲的1倍。馬來絲蟲較短小。班氏絲蟲與馬來絲蟲雌蟲的形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)幾乎完全相同，雄蟲差別也甚微小，其主要區(qū)別在于班氏雄蟲的肛孔兩側(cè)有乳突8～10對(duì)，肛孔后有乳突一對(duì)，肛孔至尾端間有時(shí)可見一兩對(duì)乳突;馬來雄蟲的肛孔兩側(cè)僅有乳突四對(duì)，肛孔后有一對(duì)，而無肛孔尾端間乳突。各種絲蟲的超微結(jié)構(gòu)有許多相似之處。馬來與班氏絲蟲成蟲體壁超微結(jié)構(gòu)可見角皮層、索和索間皮下層、體壁肌層等。蟲體內(nèi)具有廣泛的基膜系統(tǒng)，使所有的構(gòu)造分開，并與假體腔分開。成蟲壽命估計(jì)可活10～15年。
2.微絲蚴 系胎生，主要出現(xiàn)于外周血液，游動(dòng)如蛇。班氏微絲蚴長(zhǎng)約280μm，寬約7μm，馬來微絲蚴較班氏微絲蚴為短細(xì)。在光學(xué)顯微鏡下可見微絲蚴細(xì)長(zhǎng)，頭端鈍圓，尾端尖細(xì)，外被鞘膜。體內(nèi)有圓形的體核，頭部無核部位稱頭端空隙。神經(jīng)環(huán)位于蟲體前1/5處，其后為排泄孔、排泄細(xì)胞。蟲體后部有G，R2，R3和R4四個(gè)細(xì)胞，其后腹側(cè)有肛孔，尾核位于尾部。班氏和馬來微絲蚴的形態(tài)有顯著不同。微絲蚴超微結(jié)構(gòu)與光鏡下所見基本相同，體壁與成蟲相似，包括多膜層角皮，背、腹和側(cè)索、皮下層和肌細(xì)胞等，無分化的假體腔。微絲蚴的壽命，在人體內(nèi)可活2～3個(gè)月，甚達(dá)3年者。班氏絲蟲微絲蚴在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上可活9個(gè)月以上。
3.生活史 班氏和馬來絲蟲的生活史包括兩個(gè)不同階段：一個(gè)階段發(fā)生在昆蟲(蚊蟲)宿主體內(nèi)，即中間宿主，另一個(gè)階段在人體內(nèi)，即終宿主。
(1)在蚊體內(nèi)：當(dāng)蚊蟲叮咬微絲蚴陽性病人時(shí)，血中微絲蚴被吸入蚊胃中，約2～7h蛻鞘，穿過胃壁經(jīng)腹腔而入胸肌，到達(dá)胸肌后即可開始發(fā)育，在6～14天中經(jīng)過兩次脫皮成為第三期或傳染期幼蟲，發(fā)育成熟后，即離開胸肌，移行至蚊吻的下唇，在蚊吸血時(shí)進(jìn)入人體。
(2)在人體內(nèi)：傳染期幼蟲侵入人體后，有些幼蟲在組織內(nèi)移行和發(fā)育過程中死亡或被消滅，有些幼蟲到達(dá)淋巴管或淋巴結(jié)，發(fā)育為成蟲。班氏成蟲常寄居于腹腔、精索及下肢的深部和淺部淋巴系統(tǒng)內(nèi);馬來成蟲常寄居于下肢的淺部淋巴系統(tǒng)內(nèi)。自傳染期幼蟲侵入人體至微絲蚴出現(xiàn)于外周血液內(nèi)，班氏絲蟲需8～12個(gè)月，馬來絲蟲需3～4個(gè)月。
4.生物學(xué)特性 我國(guó)班氏與馬來絲蟲，按其生物學(xué)特征，屬夜現(xiàn)周期型，兩種絲蟲的微絲蚴均有夜間出現(xiàn)于外周血液內(nèi)的周期性。微絲蚴自天黑開始出現(xiàn)，夜間微絲蚴出現(xiàn)的高峰，班氏微絲蚴為晚上10時(shí)到次晨2時(shí);馬來微絲蚴為晚上8時(shí)到次晨4時(shí)。馬來微絲蚴的周期性不如班氏微絲蚴規(guī)則。夏季出現(xiàn)的蟲數(shù)較冬季為多。微絲蚴在白晝藏匿于肺、心等各臟器微血管內(nèi)，主要是肺的微血管內(nèi)。當(dāng)血中微絲蚴很多時(shí)，在白天外周血液中，也可少量出現(xiàn)。此外，在南太平洋勃克斯頓線(Buxton’s line)以東的南太平洋島嶼和孟加拉灣的一些群島流行的班氏絲蟲為晝現(xiàn)亞周期型。在泰國(guó)西部北碧府地區(qū)呈夜現(xiàn)亞周期型，周圍血中微絲蚴多在夜間出現(xiàn)，日間也能查到(約為夜間的20%)。
微絲蚴周期性的原理有許多不同的解釋。目前許多學(xué)者用生物學(xué)節(jié)律學(xué)說解釋，認(rèn)為是寄生蟲和宿主(終宿主和中間宿主)間長(zhǎng)期適應(yīng)過程中獲得的生物特性，也可由于種種原因而受到影響，特別明顯的是與人體醒覺和睡眠的習(xí)慣有關(guān)。若睡眠改在白晝而于夜間醒覺，經(jīng)過數(shù)日后，夜間周期性即能改為晝現(xiàn)周期性。此與迷走神經(jīng)對(duì)肺部微血管的舒縮調(diào)節(jié)有關(guān)。在醒覺時(shí)迷走神經(jīng)是在抑制狀態(tài)，肺血管舒張較差，大多數(shù)微絲蚴停留在肺的毛細(xì)血管內(nèi);在睡眠時(shí)，迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，肺血管大為擴(kuò)張，微絲蚴大量進(jìn)入外周血流。但對(duì)晝現(xiàn)亞周期型則難以用此看法來解釋。
通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肺和周圍血中氧分壓變化可改變班氏微絲蚴的周期性?；颊咴谝雇砣缥胙鯕饧皽p低二氧化碳，同時(shí)又進(jìn)行肌肉運(yùn)動(dòng)，則在外周血液的微絲蚴可以迅速減少;有人還觀察到在晚上，如果增高肺部氧分壓，可使80%班氏微絲蚴離開外周血液，再藏匿于肺部。此外，宿主體溫、呼吸、血糖濃度以及某些藥物，如乙胺嗪、抑制或興奮迷走神經(jīng)藥物，均可影響血中微絲蚴量和周期性。
(二)發(fā)病機(jī)制
絲蟲病的發(fā)生與發(fā)展，取決于各種因素，包括絲蟲種類、發(fā)育情況、寄生部位、傳染期幼蟲侵入的數(shù)量、人體的反應(yīng)性以及繼發(fā)感染等。絲蟲病在其發(fā)病過程中，成蟲起著主要作用，傳染期幼蟲在其發(fā)育成熟的過程中與發(fā)病亦有一定的關(guān)系。當(dāng)并發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)，絲蟲病的表現(xiàn)更為復(fù)雜。出現(xiàn)于外周血液的微絲蚴，則與發(fā)病的關(guān)系不大。
當(dāng)傳染期幼蟲鉆入皮膚，輾轉(zhuǎn)到達(dá)人體淋巴系統(tǒng)，發(fā)育以至成熟。在此發(fā)育階段，幼蟲和成蟲所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物以及成蟲在子宮內(nèi)的排泄物，能惹起全身性過敏反應(yīng)及局部淋巴系統(tǒng)的組織反應(yīng)，表現(xiàn)為周期性發(fā)作的淋巴管炎、淋巴結(jié)炎及絲蟲熱等。這種急性淋巴管(結(jié))炎被認(rèn)為是屬Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)所致。后期多為淋巴管阻塞性病變，認(rèn)為屬Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。
絲蟲病慢性癥狀與體征的發(fā)生是由宿主對(duì)絲蟲抗原的免疫應(yīng)答引起的。班氏和馬來絲蟲病患者血清中存在抗絲蟲成蟲和微絲蚴的抗體，在無微絲蚴血癥者血清中，則有抗微絲蚴表面鞘膜抗體。絲蟲抗體介導(dǎo)或參與消滅血循環(huán)中的微絲蚴。無癥狀的微絲蚴血癥者免疫反應(yīng)低，其淋巴細(xì)胞在體外與絲蟲抗原通常不起反應(yīng)，血清中亦無抗成蟲和抗微絲蚴抗原的抗體，或抗體水平很低。絲蟲病發(fā)展至慢性阻塞，形成象皮腫，此時(shí)通常無微絲蚴血癥，但其特征性炎癥病理是由于高度免疫應(yīng)答所致局部炎癥反應(yīng)而使組織損傷。淋巴水腫的形成也可能是免疫介導(dǎo)的，是對(duì)成蟲反應(yīng)所致的閉塞性淋巴管內(nèi)膜炎的結(jié)果;也有人認(rèn)為是由于成蟲的某些因子與宿主的體液-細(xì)胞的炎癥反應(yīng)相互作用而導(dǎo)致淋巴引流不暢。總之，絲蟲病的免疫機(jī)制很復(fù)雜，迄今仍很不清楚。
絲蟲病的病理變化主要是在淋巴管和淋巴結(jié)。
1.淋巴系統(tǒng)病變 可分為急性期、亞急性期及慢性期。急性期主要表現(xiàn)以滲出為主的急性炎癥，淋巴結(jié)充血，淋巴管管壁水腫、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以至增厚，管腔中充滿粉紅色的蛋白質(zhì)液體和嗜酸性粒細(xì)胞;亞急性期，淋巴結(jié)和淋巴管內(nèi)出現(xiàn)增生性肉芽腫性反應(yīng)，肉芽腫的中心為變性的成蟲和嗜酸性粒細(xì)胞，周圍有纖維組織和上皮樣細(xì)胞圍繞，此外有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集，類似結(jié)核結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者組織壞死、液化，并有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成嗜酸性膿腫;慢性期，最明顯的表現(xiàn)是大量的纖維組織增生，淋巴結(jié)變硬，淋巴管纖維化，甚至形成實(shí)心的纖維素，即為閉塞性淋巴管內(nèi)膜炎。
2.繼發(fā)病變 當(dāng)淋巴管及淋巴結(jié)發(fā)生阻塞時(shí)，遠(yuǎn)端淋巴管由曲張而破裂。當(dāng)阻塞位于主動(dòng)脈側(cè)淋巴結(jié)、腰干淋巴管等時(shí)，出現(xiàn)淋巴尿及淋巴腹水;當(dāng)阻塞位于精索及睪丸淋巴管時(shí)，出現(xiàn)陰囊鞘膜淋巴積液;當(dāng)阻塞位于淺表腹股溝淋巴結(jié)或淋巴管時(shí)，出現(xiàn)陰囊淋巴腫;當(dāng)阻塞位于股部淋巴結(jié)及其主干時(shí)，出現(xiàn)下肢淋巴腫。當(dāng)胸導(dǎo)管受到阻塞時(shí)，即可促使乳糜尿、陰囊鞘膜乳糜積液、乳糜腹瀉及乳糜腹水的出現(xiàn)。絲蟲性炎癥對(duì)淋巴管壁的損害，使腎盞內(nèi)的薄弱處潰破，也是形成乳糜尿的原因之一。
淋巴液長(zhǎng)期滯留在組織內(nèi)，由于淋巴液內(nèi)蛋白質(zhì)成分較高(自正常的0.49%～0.69%增至3.03%)，不斷刺激纖維組織的大量增生使皮膚及皮下組織顯著增厚、變粗、皺褶，形成臨床上所見的各種類型及各個(gè)部位的象皮腫。由于局部血循環(huán)不良，皮膚汗腺、脂腺及毛囊功能受損，抵抗力降低，易繼發(fā)細(xì)菌感染，使象皮腫加重或惡化，甚至形成局部潰瘍。
3.罕見病變 一般認(rèn)為微絲蚴在人體各臟器內(nèi)不引起明顯反應(yīng)，但有人發(fā)現(xiàn)在脾臟和腦組織內(nèi)可發(fā)生由微絲蚴引起的肉芽腫，系由大量嗜酸性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及異物巨細(xì)胞等所組成，并可找到微絲蚴。此外，尚有頸、胸、背、乳房等部位絲蟲性肉芽腫，以及絲蟲性心包炎等。