梗阻性腎病

(一)發(fā)病原因
泌尿系統(tǒng)梗阻的原因很多。按梗阻性質(zhì)，可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻，機(jī)械性梗阻占多數(shù)，也有完全性和不完全性、急性和慢性，間歇性和持續(xù)性之分。泌尿系統(tǒng)內(nèi)的病變可以是梗阻的原因，而少數(shù)泌尿系統(tǒng)以外的病變也可造成泌尿系統(tǒng)梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻有時(shí)還可以是醫(yī)源性的，如手術(shù)和器械檢查的損傷，盆腔腫瘤放射治療后的反應(yīng)等。在嬰兒時(shí)期，先天性病變所引起的梗阻較多見，如包皮口狹窄、后尿道瓣膜等。青壯年則以尿路結(jié)石、感染或外傷性狹窄等原因?qū)е碌墓Ｗ铻槌Ｒ姟Ｔ趮D女則應(yīng)注意盆腔內(nèi)的病變，而老年期則以前列腺增生和腫瘤為常見的原因。
1.小管腔內(nèi)有沉積尿酸、磺胺類結(jié)晶、多發(fā)性骨髓瘤輕鏈。
2.尿路內(nèi)有結(jié)石、壞死乳頭組織和血塊。
3.尿路壁
(1)輸尿管：輸尿管-腎盂連接點(diǎn)功能障礙，輸尿管-膀胱連接點(diǎn)功能障礙。
(2)膀胱(神經(jīng)性)。
①先天性有脊髓發(fā)育不良。
②獲得性為脊髓癆、糖尿病、腦脊髓多發(fā)性硬化、脊髓外傷、帕金森病和腦血管意外。
(3)膀胱頸功能障礙：實(shí)質(zhì)性病變有腫瘤、感染后肉芽腫、后和前尿道瓣、輸尿管疝、包皮過長(zhǎng)、尿道口狹窄，尿道周圍膿瘍。
4.尿路外因素
(1)男性生殖系有良性前列腺增生，前列腺癌。
(2)女性患者有妊娠、子宮腫瘤、子宮頸癌、子宮下垂、子宮內(nèi)膜移位、卵巢腫瘤和卵巢膿腫。
(3)消化系有Crohn病，憩室炎，胰腺炎，闌尾膿腫，惡性腫瘤。
(4)血管系有輸尿管-腎盂連接點(diǎn)異位血管，腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈血管瘤，卵巢靜脈血栓形成，腔靜脈后輸尿管。
(5)后腹膜有炎癥，纖維化，手術(shù)后并發(fā)癥，腫瘤(淋巴瘤、肉瘤)，腫瘤轉(zhuǎn)移(子宮頸、大腸、膀胱)，盆腔脂肪瘤，出血等。
神經(jīng)性膀胱源于神經(jīng)中樞病變，引起不自主排尿或脊髓病變引起無張力膀胱，發(fā)生膀胱-輸尿管反流，輸尿管擴(kuò)張，后向壓力明顯增加影響腎實(shí)質(zhì)。在兒童脊髓生成不良為常見病因。
輸尿管狹窄為后腹膜手術(shù)或子宮頸癌放療后的并發(fā)癥，偶發(fā)生在止痛藥所致腎病，肉芽腫病變累及輸尿管。輸尿管癌可發(fā)生梗阻，常和雙重復(fù)制輸尿管合并存在。尿道狹窄發(fā)生在多次器械應(yīng)用，外科手術(shù)后或淋病。盆腔、輸尿管、膀胱良性和惡性腫瘤可引起尿路梗阻，腎盂乳頭狀瘤為常見惡性病變。
妊娠期輸尿管蠕動(dòng)減弱而尿液停滯，并非真正梗阻，乃黃體作用所致。子宮頸癌由于靠近輸尿管，遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移至盆腔，均可壓迫輸尿管。男性良性前列腺肥大為常見梗阻原因，它和前列腺癌為男性老年人尿路梗阻的主要病因。
Crohn病通過炎癥向后腹膜擴(kuò)展蔓延，主要累及右側(cè)輸尿管。慢性胰腺炎，尤其發(fā)生假性囊腫時(shí)能引起左側(cè)輸尿管梗阻。闌尾炎和大腸憩室炎可產(chǎn)生后腹膜瘢痕組織，引起梗阻。
血管病變中腹主動(dòng)脈瘤為少見梗阻病因，異位血管可在輸尿管-腎盂連接點(diǎn)引起梗阻。腔靜脈后輸尿管為右側(cè)輸尿管在腔靜脈后經(jīng)過引起不同程度梗阻，以男性居多(男女比為3∶1)，表現(xiàn)為間歇性腹痛，常類似腎絞痛，并有尿路感染。女性卵巢靜脈曲張，緊鄰右側(cè)輸尿管為不常見梗阻原因，尤其發(fā)生在產(chǎn)后盆腔靜脈血栓形成，靜脈瓣失功能，靜脈擴(kuò)張。
后腹膜腔腫瘤轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶來自子宮頸，前列腺，膀胱，卵巢，大腸為多見病因;少見病因有后腹膜纖維化，累及輸尿管中1/3段，向正中牽拉，長(zhǎng)期服用Methysergide和麥角衍化物，麥角酸乙烯胺所致。其他可伴發(fā)后腹膜纖維化的疾病有下肢上行性淋巴管炎，腹腔多次手術(shù)，過敏性紫癜，出血，膽道疾病，慢性尿路感染，結(jié)核，結(jié)節(jié)病。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.血流動(dòng)力學(xué)改變 尿液由腎臟流向膀胱必須通過液體靜水壓、腎盂輸尿管蠕動(dòng)、尿流率等因素。尿路集合系由上皮壁層和環(huán)、縱兩種平滑肌組成，活動(dòng)起自腎盂平滑肌細(xì)胞發(fā)生的收縮波傳導(dǎo)向腎盂和輸尿管引起收縮，收縮使尿液由腎盂進(jìn)入輸尿管，在輸尿管內(nèi)輸尿管壁環(huán)形平滑肌收縮，關(guān)閉管腔使不發(fā)生后向腎組織的壓力所謂接合;接著縱形平滑肌收縮將輸尿管內(nèi)團(tuán)狀尿液沿著輸尿管向下推進(jìn)。尿路發(fā)生梗阻時(shí)，尿路內(nèi)壓力增高，且接合作用喪失，發(fā)生后向壓力傳導(dǎo)至腎盂和腎乳頭，后向傳導(dǎo)的壓力與尿量、梗阻部位在膀胱以上、單側(cè)或雙側(cè)、不完全或完全有關(guān)。
在輸尿管梗阻后最初的1～2h，腎血流明顯增加，由于腎血管阻力減低所致。梗阻持續(xù)后腎血流逐漸減少，至24h降至正常血流的40%～50%，腎小球?yàn)V過率減低導(dǎo)致濾過分?jǐn)?shù)明顯降低，至24h GFR僅為正常的20%～30%。梗阻去除后，腎小管內(nèi)壓力恢復(fù)正常，但腎小球?yàn)V過率仍低，腎血管阻力增加，約1周后逐漸恢復(fù)正常。
在梗阻持續(xù)中發(fā)生的腎血流減低，縮血管前列腺素血栓素A2和血管緊張素Ⅱ起主要作用，兩者都使系膜細(xì)胞收縮，減低腎小球?yàn)V過面積。它們?cè)诠Ｗ韬蟀l(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)變化中的作用還由動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，事先給血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥和血栓素合成酶抑制藥能防止發(fā)生梗阻后出現(xiàn)的腎功能障礙。梗阻后的腎間質(zhì)內(nèi)單核細(xì)胞浸潤(rùn)和前列腺素的產(chǎn)生和釋放有關(guān)，事先經(jīng)過照射的動(dòng)物，由于消除了間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)，防止血栓素產(chǎn)生，梗阻后腎功能改善。
房鈉肽亦參與梗阻后的血流動(dòng)力學(xué)變化，在單側(cè)性和雙側(cè)性輸尿管梗阻中血漿房鈉肽水平不同，雙側(cè)性高于單側(cè)性。房鈉肽引起入球微動(dòng)脈擴(kuò)張，出球微動(dòng)脈收縮，增加腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)。給梗阻患者房鈉肽能增加腎小球?yàn)V過率。
此外，輸尿管壓力增加時(shí)，腎神經(jīng)活性增加;去除神經(jīng)作用使腎血流和腎小球?yàn)V過率增加。
2.鈉離子排泌和梗阻后利尿現(xiàn)象　在急性部分性單側(cè)性輸尿管梗阻時(shí)，尿鈉、鉀排泌明顯減少，尿鈉濃度減低，尿滲透壓增加。當(dāng)輸尿管內(nèi)壓力增加時(shí)，腎小管重吸收鈉和水明顯增加。在慢性部分性梗阻時(shí)，則腎小球?yàn)V過率逐漸減低，濾過鈉和排泌分?jǐn)?shù)增加，指示腎小管重吸收減低。在兩側(cè)性完全性梗阻解除后發(fā)生明顯利尿現(xiàn)象，大量水、鈉和其他溶質(zhì)排出，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)丟失。發(fā)生此利尿現(xiàn)象的因素有生理性和病理性各3種。生理性為完全性梗阻后細(xì)胞外容積增加，激活利鈉因子;雙側(cè)完全性梗阻后腎功能減退，尿素氮潴留，梗阻解除后腎小球?yàn)V液中含尿素氮和其他溶質(zhì)，引起滲透性利尿;由于梗阻解除后發(fā)生明顯利尿而補(bǔ)給大量液體。病理性因素為腎小球?yàn)V過率恢復(fù)相當(dāng)程度使潴留的水和溶質(zhì)到達(dá)腎小管，而后者重吸收功能尚有障礙;微穿刺證實(shí)近端和遠(yuǎn)端小管鈉重吸收減低;集合管的抗利尿激素敏感性未恢復(fù)。
3.尿濃縮功能障礙 尿濃縮功能障礙為梗阻性腎病之特征。明顯功能障礙者出現(xiàn)腎性尿崩癥現(xiàn)象，多尿、低張尿，倘進(jìn)水不足可引起嚴(yán)重脫水和高鈉血癥。梗阻解除后功能恢復(fù)常需數(shù)月。造成尿濃縮功能障礙的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：
(1)腎髓質(zhì)間質(zhì)內(nèi)不能建立高張狀態(tài)：髓襻升支氯化物和鈉轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，髓質(zhì)間質(zhì)內(nèi)不能建立高張狀態(tài)，水由集合管向腎間質(zhì)移動(dòng)的滲透吸引張力減低。腎外髓Na -K -ATP酶活性減低可能參與此缺陷。
(2)腎小管抗利尿激素敏感性減低：梗阻對(duì)腎小管上皮的直接和間接作用，使抗利尿激素的作用不敏感，給注射抗利尿激素不能減少尿量和增加尿張力，不能增加尿環(huán)磷酸腺苷。梗阻腎的腎髓質(zhì)產(chǎn)生前列腺素E2增多亦使集合管抗利尿激素作用的敏感性減低。
(3)滲透負(fù)荷增加：由于腎小球?yàn)V過率減低，每毫升腎小球?yàn)V液的溶質(zhì)含量相對(duì)增高，到達(dá)每個(gè)腎單位的尿濃縮和尿稀釋段的溶質(zhì)量增高，此滲透利尿作用亦部分參與梗阻腎的尿濃縮功能障礙。
4.尿酸化功能障礙和鉀排泌增加 梗阻解除后常有尿酸化功能障礙，遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒不能減低尿pH，近端丟失碳酸氫鹽;在單側(cè)梗阻解除后尿H 廓清低于對(duì)側(cè)未曾發(fā)生梗阻的腎臟;尿酸化功能缺陷伴有尿氨和可滴定酸排泌減低;插入細(xì)胞頂端H -ATP酶活性減低，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端小管高鉀血癥和高氯血癥性酸中毒。由醛固酮分泌減少，或遠(yuǎn)端腎單位內(nèi)鈉重吸收缺陷，管腔內(nèi)負(fù)電能減低，使H 和K 分泌均減低，所謂賴電壓缺陷。梗阻解除后發(fā)生明顯利尿，利鈉，鉀排泌亦增加，由于小管腔內(nèi)的鈉增加，尿流率增加和血鉀水平升高后尿鉀增多。
5.鎂、鈣排泌和磷酸鹽排泌 雙側(cè)腎梗阻解除后，隨利尿鎂和鈣排泌增加，產(chǎn)生低鎂血癥，鎂的排泌和鈉相關(guān)，磷酸鹽排泌亦在梗阻解除后增加，與水和鈉排泌平行，引起低磷血癥，由于近端腎小管重吸收減低所致。
在單側(cè)梗阻解除后，磷排泌卻減低，對(duì)甲狀旁腺激素的排磷和環(huán)磷酸腺苷作用不敏感。尿磷排泌減低與腎小球?yàn)V過率減低、腎小管重吸收增加有關(guān)，與單側(cè)腎梗阻解除后鈉離子變化相同。
6.腎小管功能的恢復(fù) 腎小管功能恢復(fù)晚于腎小球功能，GFR恢復(fù)正常后14天，尿滲透壓低至梗阻解除后60天，尿pH持續(xù)較高至解除后14天，鉀排泌亦較低。此與梗阻解除后遠(yuǎn)端小管和集合管功能持續(xù)減退，腎小球旁腎單位功能喪失有關(guān)。
7.腎臟代謝變化
(1)酶的變化：堿性磷酸酶水平增高，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶水平減低，Na -K -ATP酶在梗阻解除后7天內(nèi)水平減低，尤其在腎髓質(zhì)外帶明顯，鈉、水排泌增加和尿濃縮功能障礙與之有關(guān)。
腎小球?yàn)V過率和腎小管重吸收鈉減低，結(jié)果能量需要減少，耗氧和基質(zhì)攝取減少，厭氧糖原分解增加，ATP水平減低反映線粒體損傷;腎糖質(zhì)異生減少，多由磷酸烯醇丙酮酸羧激酶活性受抑所致。谷氨酰胺產(chǎn)生氨作用減低，尿酸化功能缺陷可能與之有關(guān)。
(2)腎內(nèi)激素生成變化：前列腺素產(chǎn)生增加，AⅡ受體和敏感性均增加。集合管抗利尿激素敏感性減低，尿濃縮功能障礙與之有關(guān)。對(duì)醛固酮敏感性減低，發(fā)生高血鉀性腎小管性酸中毒。PTH效應(yīng)喪失，尿中環(huán)磷酸腺苷和磷酸鹽排泌不增加，溶骨升血鈣作用不顯著，可能因梗阻腎維生素D活性產(chǎn)物1，25(OH)2D3產(chǎn)生減少。
(3)脂肪代謝變化：腎內(nèi)三酰甘油增加，總磷酯減少，磷酯酶活性增加，磷酯釋出脂肪酸增多，脂肪酶氧化卻減少，導(dǎo)致三酰甘油合成增加。小管細(xì)胞基膜脂肪成分變化導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)激素效應(yīng)的變化。