小兒結(jié)核病

結(jié)核病的病原菌由koch在1882年從病人的痰中發(fā)現(xiàn)，形如桿狀，故稱結(jié)核桿菌。因?qū)儆诜种U菌屬，又稱結(jié)核分支桿菌（mycobacterium tuberculosis）。
1、結(jié)核桿菌的形態(tài) 結(jié)核桿菌細(xì)長，微彎，兩端鈍圓，常呈分支狀排列。其長約2～4μm，寬約0.2～0.5μm；在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細(xì)胞膜，內(nèi)為細(xì)胞質(zhì)膜，其中含有細(xì)胞質(zhì)，內(nèi)有許多顆粒，可能是線粒體類物質(zhì)。結(jié)核桿菌用苯胺類染色后，不易為酸性脫色劑脫色，故又稱抗酸桿菌。
2、結(jié)核桿菌的生長特點(diǎn) 結(jié)核桿菌生長緩慢，其分裂繁殖周期約為14～22小時(shí)，主要營養(yǎng)要求是甘油、天門冬氨酸或谷氨酸，以及無機(jī)鹽類如磷、鉀、硫、鎂和少量的鐵等。為需氧菌，最適合生長環(huán)境為pH7.4、PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg），當(dāng)pH不適宜及PO2較低時(shí)，如閉合病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌代謝不活躍，生長繁殖緩慢或停滯，但同時(shí)不易為抗癆藥所殺滅而成為日后復(fù)發(fā)之根源。
3、結(jié)核桿菌的分型 結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對(duì)人有致病力者主要為人型，其次為牛型，感染鳥型者甚少，國內(nèi)尚未見報(bào)道。牛型結(jié)核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，飲用病牛的乳品而得，目前已少見。據(jù)北京結(jié)核病研究所報(bào)告，從50株分離的結(jié)核桿菌中，經(jīng)鑒定后發(fā)現(xiàn)有3株是牛型結(jié)核桿菌（占6％）。北京兒童醫(yī)院1979年曾對(duì)16例結(jié)核性腦膜炎患兒腦脊液分離出的結(jié)核桿菌作菌型鑒定，發(fā)現(xiàn)1株為牛型結(jié)核桿菌，其余15株均為人型結(jié)核桿菌，說明牛型感染雖少，但同樣亦引起結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，值得注意。
4、結(jié)核桿菌的抵抗力 結(jié)核桿菌抵抗力較強(qiáng)，在室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年。結(jié)核桿菌在陽光直接照射下2小時(shí)死亡，紫外線照射10～20分鐘。使用紫外線時(shí)，應(yīng)注意照射范圍大小及照射距離遠(yuǎn)近而決定照射時(shí)間，如距離1m，范圍1m2，照射時(shí)間20分鐘，即可殺死結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對(duì)酸、堿和酒精等有較強(qiáng)的抵抗力，濕熱對(duì)它殺菌力較強(qiáng)。在65℃30分鐘，70℃10分鐘，80℃5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死。干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此干熱滅菌時(shí)溫度要高，時(shí)間要長。一般說來，痰內(nèi)結(jié)核桿菌消毒時(shí)間要長，因痰內(nèi)粘蛋白在菌體周圍形成一保護(hù)層，射線和消毒劑較難穿透，因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉，消毒須經(jīng)24小時(shí)處理才較為安全。5％～12％來蘇水接觸2～12小時(shí)，70％酒精接觸2分鐘均可殺死結(jié)核桿菌。
5、結(jié)核桿菌的耐藥性 抗結(jié)核藥物需長期使用，當(dāng)不規(guī)則使用或藥物單用及劑量不足時(shí)，耐藥菌株易發(fā)生。實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明：合并用藥可延緩或減少耐藥性的發(fā)生。近年來對(duì)原發(fā)耐藥菌株所致結(jié)核感染已越來越引起注意。其發(fā)生率各地報(bào)道不一，原發(fā)耐異煙肼菌約占1％～18％左右，原發(fā)耐鏈霉素菌2％～14％左右，原發(fā)耐對(duì)氨柳酸菌1％～13％。國外Steiner（1974）報(bào)道：兒童結(jié)核病79例中1/3以上對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物有原發(fā)耐藥性。北京兒童醫(yī)院于1963～1967年及1973～1977年觀察小兒結(jié)核性腦膜炎原發(fā)耐藥率，后一階段比前一階段原發(fā)耐藥率增長了1倍（40.8％比19.7％）。耐異煙肼菌株一般毒力減弱，根據(jù)臨床觀察如繼續(xù)用異煙肼治療，仍有療效。
6、傳染途徑
（1）呼吸道傳染：是主要的傳染途徑，健康兒吸入帶菌的飛沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
（2）消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病。多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。
（3）其他傳染：經(jīng)皮膚傳染極少見。先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤或吸入羊水感染，多于出生后不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病。母親產(chǎn)前多患有全身性結(jié)核，主要為粟粒性結(jié)核病，或生殖器結(jié)核。
7、非典型分支桿菌 非典型抗酸桿菌的細(xì)菌學(xué)和生物學(xué)特性與結(jié)核桿菌不同。其生長速度稍快，多數(shù)產(chǎn)生色素，對(duì)豚鼠不致病，而對(duì)人可致病，其臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但對(duì)抗結(jié)核藥有耐藥性。非典型抗酸桿菌在小兒多致周圍淋巴結(jié)炎，尤其是頸淋巴結(jié)炎。感染非典型分支桿菌后對(duì)結(jié)核菌素如PPD-S（標(biāo)準(zhǔn)提純蛋白物質(zhì)）呈低敏感反應(yīng)，而對(duì)同種抗原即非典型分支桿菌抗原如PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G則呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。凡結(jié)核菌素低敏感反應(yīng)地區(qū)應(yīng)注意非典型分支桿菌感染的問題。近年來國外報(bào)道其中鳥復(fù)合分支桿菌是晚期AIDS病人常見的機(jī)會(huì)性感染菌，多呈全身播散性疾病。
當(dāng)給健康豚鼠注射結(jié)核桿菌時(shí)，可產(chǎn)生病變及死于結(jié)核。若給已感染（小量結(jié)核桿菌）的豚鼠，再注射結(jié)核桿菌時(shí)，于短時(shí)間內(nèi)，病菌侵入處產(chǎn)生強(qiáng)烈炎性反應(yīng)和壞死，但較快痊愈。這種現(xiàn)象就是通常所說的Koch現(xiàn)象。這種現(xiàn)象說明：機(jī)體在初次感染的過程中產(chǎn)生了一定的免疫力，但同時(shí)也產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)。兩種現(xiàn)象隨著結(jié)核桿菌進(jìn)入機(jī)體，同時(shí)產(chǎn)生，伴隨存在。人體在同進(jìn)入機(jī)體的結(jié)核桿菌作斗爭的過程中，產(chǎn)生了對(duì)結(jié)核桿菌的變態(tài)反應(yīng)和免疫。
1、結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng) 機(jī)體初次與結(jié)核桿菌接觸后，體內(nèi)淋巴細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞）受抗原的刺激被致敏形成具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，于2-10周后，當(dāng)身體如再次接觸結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物如結(jié)核桿菌素（結(jié)素）后，則致敏淋巴細(xì)胞發(fā)生母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，釋放出淋巴因子包括炎性因子、皮膚反應(yīng)因子等。一般皮內(nèi)結(jié)素注射48～72小時(shí)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，即遲發(fā)型過敏反應(yīng)。局部炎癥反應(yīng)為致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，此外偶可見病灶反應(yīng)，即肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎；或有全身反應(yīng)如體溫升高、全身不適及蕁麻疹等。
2、結(jié)核病的免疫 為細(xì)胞免疫，入侵的結(jié)核桿菌被肺吞噬細(xì)胞吞噬后雖未被殺死，但吞噬細(xì)胞卻能將其進(jìn)行處理，并將其抗原遞呈給T淋巴細(xì)胞，致使T淋巴細(xì)胞活化、致敏及在表面產(chǎn)生抗體樣受體，當(dāng)致敏淋巴細(xì)胞再次接觸抗原（結(jié)核桿菌或結(jié)核桿菌素）后，則發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而釋放出淋巴因子（lymphokines），包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，巨噬細(xì)胞激活因子等。前者可使巨噬細(xì)胞聚集在結(jié)核桿菌周圍，后者激活巨噬細(xì)胞。激活了的巨噬細(xì)胞具有細(xì)胞免疫能力，它能抵抗結(jié)核桿菌在細(xì)胞內(nèi)生長，并產(chǎn)生足夠的水解酶和殺菌素，能吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌，然后形成上皮樣細(xì)胞和郎罕巨細(xì)胞，而后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限。巨噬細(xì)胞的激活可阻止結(jié)核病灶的繼續(xù)發(fā)展，也阻止外源性結(jié)核桿菌的再感染。但巨噬細(xì)胞在破壞、殺滅結(jié)核桿菌時(shí)，后者可釋放出高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物，由于巨噬細(xì)胞對(duì)這種產(chǎn)物敏感，于是在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，巨噬細(xì)胞亦死亡。這樣，在結(jié)核病灶中，有巨噬細(xì)胞的不斷進(jìn)入和不斷死亡，而且進(jìn)入的巨噬細(xì)胞加速激活。當(dāng)激活速度加快到使在巨噬細(xì)胞死亡前，就能殺死細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，病灶即開始愈合?？傊?，在結(jié)核病的免疫過程中只有在T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞正常的相互作用下，感染的結(jié)核桿菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機(jī)體抵抗力而利于結(jié)核感染的擴(kuò)散。
3、變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系 自然感染結(jié)核桿菌和接種卡介苗（BCG）后，小兒可產(chǎn)生免疫力，同時(shí)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為結(jié)核桿菌素反應(yīng)（OT或PPD）陽性。一般認(rèn)為中等度的變態(tài)反應(yīng)時(shí)動(dòng)物的抵抗力最強(qiáng)；變態(tài)反應(yīng)過弱時(shí)說明機(jī)體反應(yīng)性差及細(xì)胞免疫功能低下；機(jī)體變態(tài)反應(yīng)過于強(qiáng)烈，尤當(dāng)病灶內(nèi)結(jié)核桿菌量多和毒力大時(shí)，由于淋巴細(xì)胞毒和炎癥因子的作用可加劇炎癥反應(yīng)及組織破壞和損傷。局部結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，可為結(jié)核菌播散創(chuàng)造條件，對(duì)機(jī)體不利。因此，強(qiáng)陽性結(jié)素反應(yīng)的小兒在一定的不利條件下，每易發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。
結(jié)核病固然是一種傳染病，但感染后發(fā)病與否和易感性有關(guān)，疾病易感性又和個(gè)體遺傳因素有關(guān)聯(lián)。北京兒童醫(yī)院1982年對(duì)101例結(jié)核病小兒（其中36例為結(jié)核性腦膜炎）作了組織相容性抗原（histocompatibilityantigen，HLA）分型，發(fā)現(xiàn)HLA-B35與結(jié)核病密切相關(guān)，其相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá)7.38，而小兒結(jié)核性腦膜炎相對(duì)危險(xiǎn)性高達(dá)15.21，即具有HLABW35抗原的個(gè)體發(fā)生結(jié)核病的可能性比無此種抗原的個(gè)體大7倍多，發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的可能性大15倍多。這一研究提示可能是有缺陷的免疫反應(yīng)基因或疾病易感基因與BW35連鎖，致T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的功能有礙，這些有關(guān)發(fā)病機(jī)理的推測有待于進(jìn)一步研究及闡明。
結(jié)核桿菌侵入人體后，在組織中引起特異性與非特異性的組織反應(yīng)。結(jié)核性炎癥的基本組織改變?yōu)闈B出、增殖與變質(zhì)。在滲出性改變中滲出物系由炎癥細(xì)胞、漿液與纖維蛋白所組成，單核細(xì)胞與纖維蛋白是其中主要成分。增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主，滲出及變質(zhì)次之，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)的形成及朗罕巨細(xì)胞的存在是結(jié)核性炎癥的主要特征。在變質(zhì)過程中其特征改變則是干酪樣壞死，常出現(xiàn)在滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的良好結(jié)局是吸收、纖維化、鈣化與骨化。
1、原發(fā)綜合征（primary complex） 病菌由呼吸道傳入肺部后，在肺泡內(nèi)產(chǎn)生初染病灶，其部位大都在肺上葉的下部，尤以右側(cè)為多見，靠近胸膜。病灶多1個(gè)，偶可有2個(gè)或多個(gè)。原發(fā)病灶初呈脫屑性肺炎或纖維蛋白性肺炎的表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，繼之增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)于其周邊，而后病灶周圍有纖維包膜形成。病菌隨病灶周圍的淋巴管侵入肺門淋巴結(jié)。干酪化淋巴結(jié)往往數(shù)個(gè)粘連，緊貼于支氣管壁。總之，原發(fā)綜合征由四個(gè)部分組成，即：①肺部初染病灶；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；④初染病灶鄰近的胸膜炎。原發(fā)綜合征不僅見于肺部，也可在腸部、咽部、皮膚等處發(fā)生。
示原發(fā)綜合征即：①①肺部初染病灶；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③引導(dǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；④初染病灶鄰近的胸膜炎?！?br /> 原發(fā)綜合征一般都傾向于痊愈，病灶周圍形成纖維包囊，中心干酪化物質(zhì)最后鈣化。愈合方式為鈣化，是小兒結(jié)核病特點(diǎn)之一。但年齡小，感染菌量多，抵抗力薄弱的患者，病變可以惡化，在肺部往往造成下列情況：①肺部初染病灶擴(kuò)大，中間干酪化壞死，形成原發(fā)空洞，有時(shí)發(fā)生支氣管、淋巴管或血行播散。②支氣管淋巴結(jié)穿入支氣管造成支氣管播散性干酪樣肺炎，阻塞支氣管可造成肺不張或肺氣腫，有時(shí)淋巴結(jié)病灶引起血行播散而成粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。由此可見淋巴系統(tǒng)的廣泛受侵和全身性血行播散傾向是小兒結(jié)核病的特點(diǎn)。
結(jié)核性無支氣管的病在大體上可以看到支氣管受壓變形、粘膜面粗糙、淋巴結(jié)支氣管瘺及肉芽腫，支氣管內(nèi)有干酪物質(zhì)栓塞。
此外，肺結(jié)核可以引起大皰性肺氣腫及蜂窩樣肺氣腫，在經(jīng)過治療后的粟粒型肺結(jié)核中較常見。大皰性肺氣腫的發(fā)生是由于治療后的干酪化病灶迅速被吸收，空氣進(jìn)入空腔內(nèi)引起急性擴(kuò)張所致。蜂窩樣肺氣腫則由于支氣管不完全性活瓣性阻塞所引起；空氣可以進(jìn)入肺泡內(nèi)，而呼氣有困難，致使氣體滯留，同時(shí)，由于有病變的肺泡壁彈性較差，致易于形成蜂窩樣肺氣腫。
2、續(xù)發(fā)性肺結(jié)核 又稱成人型結(jié)核。發(fā)病理論：①外來的再度感染：原發(fā)性結(jié)核趨靜止后再次感染結(jié)核桿菌，病灶往往在肺葉上部。再度感染時(shí)組織反應(yīng)較強(qiáng)烈。病變?yōu)榻櫺?，周圍有多量滲出性組織變化。多見于較大兒童或成年人，故有成人型結(jié)核之稱。②內(nèi)在的病灶復(fù)燃。此類病變大多來自原發(fā)性血行播散所遺留的陳舊病灶，常見于肺尖部。亦可由已愈合的原發(fā)病灶惡化而引起。
續(xù)發(fā)性結(jié)核與原發(fā)性結(jié)核相比，有下列不同點(diǎn)：續(xù)發(fā)性結(jié)核多位于肺尖，很少累及肺門淋巴結(jié)，容易形成空洞并沿支氣管播散，在痊愈期有多量的纖維化，甚至有硬化現(xiàn)象，但鈣化較少；浸潤性病變易發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞，進(jìn)行支氣管播散。有時(shí)由于干酪性肺炎纖維局限或空洞的引流支氣管發(fā)生阻塞，可形成充滿干酪樣物質(zhì)的球形病灶，稱為結(jié)核瘤。其直徑一般為2～4cm，多數(shù)位于肺上葉靠近胸膜處。