小兒結(jié)核病

結(jié)核病的病原菌由koch在1882年從病人的痰中發(fā)現(xiàn)，形如桿狀，故稱結(jié)核桿菌。因?qū)儆诜种U菌屬，又稱結(jié)核分支桿菌（mycobacterium tuberculosis）。
1、結(jié)核桿菌的形態(tài) 結(jié)核桿菌細長，微彎，兩端鈍圓，常呈分支狀排列。其長約2～4μm，寬約0.2～0.5μm；在電子顯微鏡下可以見到菌體的最外層為細胞膜，內(nèi)為細胞質(zhì)膜，其中含有細胞質(zhì)，內(nèi)有許多顆粒，可能是線粒體類物質(zhì)。結(jié)核桿菌用苯胺類染色后，不易為酸性脫色劑脫色，故又稱抗酸桿菌。
2、結(jié)核桿菌的生長特點 結(jié)核桿菌生長緩慢，其分裂繁殖周期約為14～22小時，主要營養(yǎng)要求是甘油、天門冬氨酸或谷氨酸，以及無機鹽類如磷、鉀、硫、鎂和少量的鐵等。為需氧菌，最適合生長環(huán)境為pH7.4、PO213.3～18.7kPa（100～140mmHg），當pH不適宜及PO2較低時，如閉合病灶及巨噬細胞內(nèi)結(jié)核桿菌代謝不活躍，生長繁殖緩慢或停滯，但同時不易為抗癆藥所殺滅而成為日后復發(fā)之根源。
3、結(jié)核桿菌的分型 結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人有致病力者主要為人型，其次為牛型，感染鳥型者甚少，國內(nèi)尚未見報道。牛型結(jié)核桿菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善，飲用病牛的乳品而得，目前已少見。據(jù)北京結(jié)核病研究所報告，從50株分離的結(jié)核桿菌中，經(jīng)鑒定后發(fā)現(xiàn)有3株是牛型結(jié)核桿菌（占6％）。北京兒童醫(yī)院1979年曾對16例結(jié)核性腦膜炎患兒腦脊液分離出的結(jié)核桿菌作菌型鑒定，發(fā)現(xiàn)1株為牛型結(jié)核桿菌，其余15株均為人型結(jié)核桿菌，說明牛型感染雖少，但同樣亦引起結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，值得注意。
4、結(jié)核桿菌的抵抗力 結(jié)核桿菌抵抗力較強，在室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年。結(jié)核桿菌在陽光直接照射下2小時死亡，紫外線照射10～20分鐘。使用紫外線時，應注意照射范圍大小及照射距離遠近而決定照射時間，如距離1m，范圍1m2，照射時間20分鐘，即可殺死結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌對酸、堿和酒精等有較強的抵抗力，濕熱對它殺菌力較強。在65℃30分鐘，70℃10分鐘，80℃5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死。干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此干熱滅菌時溫度要高，時間要長。一般說來，痰內(nèi)結(jié)核桿菌消毒時間要長，因痰內(nèi)粘蛋白在菌體周圍形成一保護層，射線和消毒劑較難穿透，因此消毒痰用5％石炭酸或20％漂白粉，消毒須經(jīng)24小時處理才較為安全。5％～12％來蘇水接觸2～12小時，70％酒精接觸2分鐘均可殺死結(jié)核桿菌。
5、結(jié)核桿菌的耐藥性 抗結(jié)核藥物需長期使用，當不規(guī)則使用或藥物單用及劑量不足時，耐藥菌株易發(fā)生。實驗和臨床實踐證明：合并用藥可延緩或減少耐藥性的發(fā)生。近年來對原發(fā)耐藥菌株所致結(jié)核感染已越來越引起注意。其發(fā)生率各地報道不一，原發(fā)耐異煙肼菌約占1％～18％左右，原發(fā)耐鏈霉素菌2％～14％左右，原發(fā)耐對氨柳酸菌1％～13％。國外Steiner（1974）報道：兒童結(jié)核病79例中1/3以上對一種或多種抗結(jié)核藥物有原發(fā)耐藥性。北京兒童醫(yī)院于1963～1967年及1973～1977年觀察小兒結(jié)核性腦膜炎原發(fā)耐藥率，后一階段比前一階段原發(fā)耐藥率增長了1倍（40.8％比19.7％）。耐異煙肼菌株一般毒力減弱，根據(jù)臨床觀察如繼續(xù)用異煙肼治療，仍有療效。
6、傳染途徑
（1）呼吸道傳染：是主要的傳染途徑，健康兒吸入帶菌的飛沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
（2）消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病。多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。
（3）其他傳染：經(jīng)皮膚傳染極少見。先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤或吸入羊水感染，多于出生后不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病。母親產(chǎn)前多患有全身性結(jié)核，主要為粟粒性結(jié)核病，或生殖器結(jié)核。
7、非典型分支桿菌 非典型抗酸桿菌的細菌學和生物學特性與結(jié)核桿菌不同。其生長速度稍快，多數(shù)產(chǎn)生色素，對豚鼠不致病，而對人可致病，其臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但對抗結(jié)核藥有耐藥性。非典型抗酸桿菌在小兒多致周圍淋巴結(jié)炎，尤其是頸淋巴結(jié)炎。感染非典型分支桿菌后對結(jié)核菌素如PPD-S（標準提純蛋白物質(zhì)）呈低敏感反應，而對同種抗原即非典型分支桿菌抗原如PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G則呈強陽性反應。凡結(jié)核菌素低敏感反應地區(qū)應注意非典型分支桿菌感染的問題。近年來國外報道其中鳥復合分支桿菌是晚期AIDS病人常見的機會性感染菌，多呈全身播散性疾病。
當給健康豚鼠注射結(jié)核桿菌時，可產(chǎn)生病變及死于結(jié)核。若給已感染（小量結(jié)核桿菌）的豚鼠，再注射結(jié)核桿菌時，于短時間內(nèi)，病菌侵入處產(chǎn)生強烈炎性反應和壞死，但較快痊愈。這種現(xiàn)象就是通常所說的Koch現(xiàn)象。這種現(xiàn)象說明：機體在初次感染的過程中產(chǎn)生了一定的免疫力，但同時也產(chǎn)生了變態(tài)反應。兩種現(xiàn)象隨著結(jié)核桿菌進入機體，同時產(chǎn)生，伴隨存在。人體在同進入機體的結(jié)核桿菌作斗爭的過程中，產(chǎn)生了對結(jié)核桿菌的變態(tài)反應和免疫。
1、結(jié)核病的變態(tài)反應 機體初次與結(jié)核桿菌接觸后，體內(nèi)淋巴細胞（T淋巴細胞）受抗原的刺激被致敏形成具有免疫活性的淋巴細胞，于2-10周后，當身體如再次接觸結(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物如結(jié)核桿菌素（結(jié)素）后，則致敏淋巴細胞發(fā)生母細胞的轉(zhuǎn)化，釋放出淋巴因子包括炎性因子、皮膚反應因子等。一般皮內(nèi)結(jié)素注射48～72小時出現(xiàn)變態(tài)反應，即遲發(fā)型過敏反應。局部炎癥反應為致敏淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，此外偶可見病灶反應，即肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎；或有全身反應如體溫升高、全身不適及蕁麻疹等。
2、結(jié)核病的免疫 為細胞免疫，入侵的結(jié)核桿菌被肺吞噬細胞吞噬后雖未被殺死，但吞噬細胞卻能將其進行處理，并將其抗原遞呈給T淋巴細胞，致使T淋巴細胞活化、致敏及在表面產(chǎn)生抗體樣受體，當致敏淋巴細胞再次接觸抗原（結(jié)核桿菌或結(jié)核桿菌素）后，則發(fā)生母細胞轉(zhuǎn)化，從而釋放出淋巴因子（lymphokines），包括趨化因子、巨噬細胞移動抑制因子，巨噬細胞激活因子等。前者可使巨噬細胞聚集在結(jié)核桿菌周圍，后者激活巨噬細胞。激活了的巨噬細胞具有細胞免疫能力，它能抵抗結(jié)核桿菌在細胞內(nèi)生長，并產(chǎn)生足夠的水解酶和殺菌素，能吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌，然后形成上皮樣細胞和郎罕巨細胞，而后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限。巨噬細胞的激活可阻止結(jié)核病灶的繼續(xù)發(fā)展，也阻止外源性結(jié)核桿菌的再感染。但巨噬細胞在破壞、殺滅結(jié)核桿菌時，后者可釋放出高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物，由于巨噬細胞對這種產(chǎn)物敏感，于是在殺滅細菌的同時，巨噬細胞亦死亡。這樣，在結(jié)核病灶中，有巨噬細胞的不斷進入和不斷死亡，而且進入的巨噬細胞加速激活。當激活速度加快到使在巨噬細胞死亡前，就能殺死細胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，病灶即開始愈合?？傊?，在結(jié)核病的免疫過程中只有在T淋巴細胞和吞噬細胞正常的相互作用下，感染的結(jié)核桿菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機體抵抗力而利于結(jié)核感染的擴散。
3、變態(tài)反應與免疫的關(guān)系 自然感染結(jié)核桿菌和接種卡介苗（BCG）后，小兒可產(chǎn)生免疫力，同時出現(xiàn)變態(tài)反應，表現(xiàn)為結(jié)核桿菌素反應（OT或PPD）陽性。一般認為中等度的變態(tài)反應時動物的抵抗力最強；變態(tài)反應過弱時說明機體反應性差及細胞免疫功能低下；機體變態(tài)反應過于強烈，尤當病灶內(nèi)結(jié)核桿菌量多和毒力大時，由于淋巴細胞毒和炎癥因子的作用可加劇炎癥反應及組織破壞和損傷。局部結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，可為結(jié)核菌播散創(chuàng)造條件，對機體不利。因此，強陽性結(jié)素反應的小兒在一定的不利條件下，每易發(fā)生活動性結(jié)核病。
結(jié)核病固然是一種傳染病，但感染后發(fā)病與否和易感性有關(guān)，疾病易感性又和個體遺傳因素有關(guān)聯(lián)。北京兒童醫(yī)院1982年對101例結(jié)核病小兒（其中36例為結(jié)核性腦膜炎）作了組織相容性抗原（histocompatibilityantigen，HLA）分型，發(fā)現(xiàn)HLA-B35與結(jié)核病密切相關(guān)，其相對危險性達7.38，而小兒結(jié)核性腦膜炎相對危險性高達15.21，即具有HLABW35抗原的個體發(fā)生結(jié)核病的可能性比無此種抗原的個體大7倍多，發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的可能性大15倍多。這一研究提示可能是有缺陷的免疫反應基因或疾病易感基因與BW35連鎖，致T淋巴細胞及巨噬細胞的功能有礙，這些有關(guān)發(fā)病機理的推測有待于進一步研究及闡明。
結(jié)核桿菌侵入人體后，在組織中引起特異性與非特異性的組織反應。結(jié)核性炎癥的基本組織改變?yōu)闈B出、增殖與變質(zhì)。在滲出性改變中滲出物系由炎癥細胞、漿液與纖維蛋白所組成，單核細胞與纖維蛋白是其中主要成分。增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主，滲出及變質(zhì)次之，上皮樣細胞結(jié)節(jié)的形成及朗罕巨細胞的存在是結(jié)核性炎癥的主要特征。在變質(zhì)過程中其特征改變則是干酪樣壞死，常出現(xiàn)在滲出性病變中。結(jié)核性炎癥的良好結(jié)局是吸收、纖維化、鈣化與骨化。
1、原發(fā)綜合征（primary complex） 病菌由呼吸道傳入肺部后，在肺泡內(nèi)產(chǎn)生初染病灶，其部位大都在肺上葉的下部，尤以右側(cè)為多見，靠近胸膜。病灶多1個，偶可有2個或多個。原發(fā)病灶初呈脫屑性肺炎或纖維蛋白性肺炎的表現(xiàn)，中心有干酪樣壞死，繼之增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)于其周邊，而后病灶周圍有纖維包膜形成。病菌隨病灶周圍的淋巴管侵入肺門淋巴結(jié)。干酪化淋巴結(jié)往往數(shù)個粘連，緊貼于支氣管壁。總之，原發(fā)綜合征由四個部分組成，即：①肺部初染病灶；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③引導初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；④初染病灶鄰近的胸膜炎。原發(fā)綜合征不僅見于肺部，也可在腸部、咽部、皮膚等處發(fā)生。
示原發(fā)綜合征即：①①肺部初染病灶；②支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；③引導初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎；④初染病灶鄰近的胸膜炎?！?br /> 原發(fā)綜合征一般都傾向于痊愈，病灶周圍形成纖維包囊，中心干酪化物質(zhì)最后鈣化。愈合方式為鈣化，是小兒結(jié)核病特點之一。但年齡小，感染菌量多，抵抗力薄弱的患者，病變可以惡化，在肺部往往造成下列情況：①肺部初染病灶擴大，中間干酪化壞死，形成原發(fā)空洞，有時發(fā)生支氣管、淋巴管或血行播散。②支氣管淋巴結(jié)穿入支氣管造成支氣管播散性干酪樣肺炎，阻塞支氣管可造成肺不張或肺氣腫，有時淋巴結(jié)病灶引起血行播散而成粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。由此可見淋巴系統(tǒng)的廣泛受侵和全身性血行播散傾向是小兒結(jié)核病的特點。
結(jié)核性無支氣管的病在大體上可以看到支氣管受壓變形、粘膜面粗糙、淋巴結(jié)支氣管瘺及肉芽腫，支氣管內(nèi)有干酪物質(zhì)栓塞。
此外，肺結(jié)核可以引起大皰性肺氣腫及蜂窩樣肺氣腫，在經(jīng)過治療后的粟粒型肺結(jié)核中較常見。大皰性肺氣腫的發(fā)生是由于治療后的干酪化病灶迅速被吸收，空氣進入空腔內(nèi)引起急性擴張所致。蜂窩樣肺氣腫則由于支氣管不完全性活瓣性阻塞所引起；空氣可以進入肺泡內(nèi)，而呼氣有困難，致使氣體滯留，同時，由于有病變的肺泡壁彈性較差，致易于形成蜂窩樣肺氣腫。
2、續(xù)發(fā)性肺結(jié)核 又稱成人型結(jié)核。發(fā)病理論：①外來的再度感染：原發(fā)性結(jié)核趨靜止后再次感染結(jié)核桿菌，病灶往往在肺葉上部。再度感染時組織反應較強烈。病變?yōu)榻櫺?，周圍有多量滲出性組織變化。多見于較大兒童或成年人，故有成人型結(jié)核之稱。②內(nèi)在的病灶復燃。此類病變大多來自原發(fā)性血行播散所遺留的陳舊病灶，常見于肺尖部。亦可由已愈合的原發(fā)病灶惡化而引起。
續(xù)發(fā)性結(jié)核與原發(fā)性結(jié)核相比，有下列不同點：續(xù)發(fā)性結(jié)核多位于肺尖，很少累及肺門淋巴結(jié)，容易形成空洞并沿支氣管播散，在痊愈期有多量的纖維化，甚至有硬化現(xiàn)象，但鈣化較少；浸潤性病變易發(fā)生干酪樣壞死，形成空洞，進行支氣管播散。有時由于干酪性肺炎纖維局限或空洞的引流支氣管發(fā)生阻塞，可形成充滿干酪樣物質(zhì)的球形病灶，稱為結(jié)核瘤。其直徑一般為2～4cm，多數(shù)位于肺上葉靠近胸膜處。