破傷風(fēng)

破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷如炎器傷、開(kāi)放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如林刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見(jiàn)于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn);并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)病;破傷風(fēng)的發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況有關(guān)外，局部傷口的缺氧是一個(gè)有利于發(fā)病的因素。因此，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混，破傷風(fēng)便容易發(fā)生。泥土內(nèi)含有的氯化鈣能有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。
(一)發(fā)病原因
破傷風(fēng)梭菌(Clostridium tetani)屬厭氧芽孢梭菌屬，專性厭氧。長(zhǎng)為2～5μm，寬0.3～0.5μm，周身有鞭毛，能活潑運(yùn)動(dòng)。革蘭染色陽(yáng)性，但在繁殖過(guò)程中由傷口涂片檢查時(shí)，可變?yōu)楦锾m染色陰性。破傷風(fēng)梭菌在厭氧環(huán)境下繁殖，形成繁殖體并產(chǎn)生毒素，但易被消毒劑及煮沸殺死。當(dāng)環(huán)境條件不利時(shí)，則形成芽孢，位于菌體一端，形似鼓槌狀。破傷風(fēng)芽孢對(duì)外界環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗力，在土壤中可存活數(shù)年，須采用高壓消毒才能將其殺死。破傷風(fēng)外毒素可被胰蛋白酶處理分解為α，β，γ組分，以其各自引起的不同臨床效應(yīng)分別稱為破傷風(fēng)痙攣毒素(tetanospasmin)、破傷風(fēng)溶血素(tetanolysin)、和纖維蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能導(dǎo)致局部組織壞死外，主要導(dǎo)致臨床癥狀者為痙攣毒素，該毒素由質(zhì)粒編碼，分子量為160×103的蛋白質(zhì)(兩條肽鏈：重鏈105×103;輕鏈55×103)，不耐熱，65℃ 30min即被破壞。其輕鏈為毒性部分，為鋅內(nèi)肽酶(zinc endopeptidase);重鏈(H鏈)具有結(jié)合和運(yùn)輸功能，分Hc和Nc兩部分，前者能與神經(jīng)細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，后者有利于細(xì)胞的內(nèi)在化作用，使毒素進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。
(二)發(fā)病機(jī)制
破傷風(fēng)梭菌無(wú)侵襲力，不侵入血循環(huán)，僅在局部傷口生長(zhǎng)繁殖。其致病作用主要由產(chǎn)生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓及腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，一旦與神經(jīng)細(xì)胞相結(jié)合，則不能被破傷風(fēng)抗毒素中和。破傷風(fēng)梭菌芽孢侵入局部傷口后，一般還不會(huì)生長(zhǎng)繁殖。如同時(shí)有需氧菌合并的化膿感染，組織創(chuàng)傷嚴(yán)重造成的局部血循環(huán)不良，或有壞死組織及異物存留，形成局部的厭氧微環(huán)境，則極有利于破傷風(fēng)梭菌繁殖。細(xì)菌以繁殖體形式大量增生，并產(chǎn)生大量痙攣毒素。毒素先與神經(jīng)末梢的神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)結(jié)合，反向沿神經(jīng)鞘經(jīng)脊髓神經(jīng)根傳人脊髓前角神經(jīng)元，上行達(dá)腦干細(xì)胞。毒素也可經(jīng)淋巴液吸收，通過(guò)血液到達(dá)中樞神經(jīng)。正常情況下，當(dāng)屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受刺激興奮時(shí)，沖動(dòng)亦同時(shí)傳入抑制性中間神經(jīng)元，使之釋放抑制性遞質(zhì)(甘氨酸和γ-氨基丁酸)，抑制相應(yīng)的伸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元使伸肌松弛，與屈肌收縮相互協(xié)調(diào)。同時(shí)，屈肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮狀態(tài)還受到抑制性神經(jīng)元的負(fù)反饋抑制，使之不會(huì)過(guò)度興奮。破傷風(fēng)痙攣毒素能選擇性的封閉抑制性神經(jīng)元，阻止神經(jīng)傳遞遞質(zhì)抑制物的釋放，使伸屈肌間收縮松弛平衡失調(diào)而同時(shí)強(qiáng)烈收縮。此外，破傷風(fēng)毒素還能抑制神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)觸突的傳遞活動(dòng)，使乙酰膽堿聚集于胞突結(jié)合部，不斷頻繁向外周發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致持續(xù)性的肌張力增高和肌肉痙攣，形成臨床牙關(guān)緊閉，角弓反張(圖1)。
破傷風(fēng)患者的交感神經(jīng)抑制過(guò)程亦同時(shí)受到損傷，產(chǎn)生臨床上各種交感神經(jīng)過(guò)度興奮的癥狀，如心動(dòng)過(guò)速、體溫升高、血壓上升等。血中可同時(shí)測(cè)得兒茶酚胺水平升高，并隨病情改善而下降。破傷風(fēng)梭菌不侵犯血循環(huán)及其他器官，因此，其病理改變亦無(wú)特異性。多數(shù)器官損害由嚴(yán)重肌肉痙攣性抽搐、缺氧或繼發(fā)感染引起。如腦水腫、肺部炎癥改變、內(nèi)臟器官的充血和出血。神經(jīng)元細(xì)胞可見(jiàn)水腫、核腫脹和染色質(zhì)溶解。