慢性盆腔疼痛

(一)發(fā)病原因
慢性盆腔痛是一個多因素問題，尚沒有一個簡單的病因?qū)W可以解釋它，故明確的診斷亦非易事。雖然人們對許多內(nèi)臟損傷引起的疼痛已有所了解，但對婦女盆腔臟器損傷與疼痛的關(guān)系卻知之甚少。CPP患者至少有1/3腹腔鏡檢查也找不到明顯原因。此外，粘連及子宮內(nèi)膜異位癥所導(dǎo)致的盆腔臟器扭曲并不一定會引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定與病變的部位及嚴重程度有相關(guān)性。而且，與急性疼痛比較，CPP可能有著不同的感受、情感和行為反應(yīng)。
慢性盆腔痛(CPP)是一種癥狀，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔粘連等器質(zhì)性病變，但也有許多病人僅有輕微的病理變化或無器質(zhì)性改變，對這類病人可以從社會-心理方面得到一些解釋，醫(yī)生常診斷為功能性慢性盆腔痛，但按照現(xiàn)代生物-社會心理醫(yī)學模式的理論，應(yīng)稱為心理(精神)性慢性盆腔痛。國內(nèi)某些學者做過調(diào)查，CPP的病因?qū)儆谏鐣睦硪蛩厮抡哒伎倲?shù)的5%～25%。
Stout等對294名CPP患者用流調(diào)抑郁癥狀自評量表(CES-D)評定發(fā)現(xiàn)，59%的婦女得分在抑郁范圍(總分≥16分)。Scloulmb等應(yīng)用Hopkins癥狀量表檢查發(fā)現(xiàn)CPP患者在焦慮、抑郁、憤怒/敵對及軀體癥狀方面得分較高，然而56%的婦女得分在正常范圍內(nèi)。因此，心理異常到底是疾病的原因還是疼痛的結(jié)果尚不清楚。
有些CPP的發(fā)生還與創(chuàng)傷性性經(jīng)歷有關(guān)。Reiter等對106名CPP患者研究發(fā)現(xiàn)，48%的病人有創(chuàng)傷性性經(jīng)歷，包括性騷擾、亂倫或強奸等，而對照組92人中僅有6.5%具有該經(jīng)歷(P<0.01)。童年期CPP組性創(chuàng)傷發(fā)生率也高于對照組(64%/23%)，并且這兩組腹腔鏡檢查沒有質(zhì)和量的差別。
還有研究認為CPP的發(fā)生與婚姻不幸及性功能障礙有關(guān)。Stout曾對220名已婚CPP患者應(yīng)用Locke-Wallace婚姻狀況評定量表測試，發(fā)現(xiàn)56%得分<100分，即有婚姻苦惱。
(二)發(fā)病機制
至今人們對盆腔痛的神經(jīng)生理及藥理還有許多爭議，這也是人們研究的熱門。盡管急性盆腔痛的神經(jīng)傳導(dǎo)機制已經(jīng)確定，但對CPP的感覺傳導(dǎo)機制尚無定論。
急性盆腔痛的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理及神經(jīng)藥理：
1.神經(jīng)生理 內(nèi)臟痛與軀體痛：內(nèi)臟痛指的是內(nèi)部臟器如腸管、膀胱、直腸、子宮、卵巢及輸卵管等引起的疼痛感覺，與它相對應(yīng)的是軀體痛，后者指的是皮膚、筋膜和肌肉如外生殖器、肛門、尿道及壁層腹膜。與軀體痛不同，內(nèi)臟痛難以定位，通常表現(xiàn)為切割樣、壓榨性或燒灼樣，雖然表現(xiàn)為軀體疼痛但通常不在受累內(nèi)臟部位。臨床研究證明，能夠引起內(nèi)臟痛的原因有：①空腔內(nèi)臟肌肉的擴張或異常收縮如分娩中的子宮收縮;②突然牽拉實性內(nèi)臟的包膜如出血性卵巢囊腫破裂;③內(nèi)臟缺氧或壞死如附件扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤變性;④致痛物質(zhì)的分泌如痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥時的前列腺素的分泌;⑤內(nèi)臟末梢神經(jīng)的化學刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性內(nèi)容物外溢;⑥韌帶或血管突然受壓;⑦炎癥，如附件炎。另外，內(nèi)臟對疼痛的敏感性差異很大，疼痛閾值以漿膜最低，肌肉次之，實質(zhì)性器官最高。外生殖器含有豐富的軀體神經(jīng)，對疼痛非常敏感，疼痛容易定位。
內(nèi)臟感覺的神經(jīng)傳導(dǎo)機制不同于軀體神經(jīng)的感受系統(tǒng)，與軀體神經(jīng)比較，內(nèi)臟神經(jīng)髓鞘質(zhì)含量極低或缺乏，傳導(dǎo)速度較慢。內(nèi)臟神經(jīng)是纖細的aδ類和C類神經(jīng)纖維，與軀體神經(jīng)不同，這些傳入神經(jīng)可能即無傷害性感受器也缺乏高閾值專門的神經(jīng)末梢，因此受到刺激后不感到特定疼痛。替而代之的是它們終止于機械性感受器，具有根據(jù)刺激強度逐漸反應(yīng)的能力。所以，從內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳入中樞的信息并非是特異的傷害性(疼痛)刺激，但它反映的確實是疼痛刺激。通過周圍神經(jīng)分泌的強度來識別有害的刺激，脊髓及中樞神經(jīng)也參與了信號的處理。因此，內(nèi)臟痛是內(nèi)臟受到機械或化學刺激后引起的，并受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的一系列復(fù)雜的神經(jīng)反射的結(jié)果。內(nèi)臟神經(jīng)的密度遠低于軀體神經(jīng)，因此內(nèi)臟的感覺范圍大，定位不準確。有學者研究貓的神經(jīng)分布，估計在脊髓的傳入神中，內(nèi)臟的傳入神經(jīng)僅是軀體傳入神經(jīng)的1.5%～2.5%。
人們傳統(tǒng)上將內(nèi)臟痛分為真性內(nèi)臟痛和反射性內(nèi)臟痛兩類。真性內(nèi)臟痛比如卵巢扭轉(zhuǎn)開始時的疼痛范圍廣、部位深，通常伴有其他自主神經(jīng)反射如惡心、出汗和恐懼，它不像反射性內(nèi)臟痛，無進行性皮膚疼痛敏感性增加(皮膚痛覺過敏)。反射性內(nèi)臟痛指的是內(nèi)臟受到有害刺激后在遠離內(nèi)臟的皮膚出現(xiàn)的疼痛，部位通常明確、表淺，可以從脊髓的感覺神經(jīng)皮節(jié)分布圖推測。一條脊神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域稱為一個皮節(jié)。身體每一個位點大約至少有來自5個不同脊神經(jīng)背束的神經(jīng)軸突分布。因此，皮節(jié)的大小取決于初級傳入神經(jīng)纖維與脊髓背角次級神經(jīng)元之間的相互作用。盆腔器官實際的疼痛部位取決于相應(yīng)內(nèi)臟傳入神經(jīng)傳入的脊髓段(圖1)。
對反射性內(nèi)臟痛的機制目前仍有爭議。內(nèi)臟與軀體器官的感覺神經(jīng)纖維均終止于脊髓背角相同的次級神經(jīng)元，此外，內(nèi)臟與軀體器官廣泛區(qū)域的傳入神經(jīng)又聚集在一個脊髓段內(nèi)，這種“內(nèi)外趨同現(xiàn)象”(visceral somatic convergence)很可能是內(nèi)臟反射痛的發(fā)生基礎(chǔ)。伴隨內(nèi)臟反射痛的皮膚痛覺過敏可能屬于內(nèi)臟-皮膚反射或內(nèi)臟-肌肉反射。這種神經(jīng)反射會激發(fā)在該皮節(jié)內(nèi)皮下的肌肉、筋膜及皮下組織等產(chǎn)生真性軀體痛。肌肉痛的原因可能系肌肉收縮。皮下疼痛可能是繼發(fā)于外周傳入神經(jīng)逆向傳遞致痛化學物質(zhì)。所以，內(nèi)臟反射痛有兩層含義，一是疼痛發(fā)生在遠離該內(nèi)臟的明顯正常的部位，另外由于該部位皮膚痛覺過敏，即使明顯無傷害的表淺刺激也會導(dǎo)致該部位甚至該皮節(jié)的疼痛。
2.神經(jīng)解剖 盆腔臟器的感覺神經(jīng)支配來自自主神經(jīng)干，其交感神經(jīng)纖維的胞體分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神經(jīng)纖維的胞體在骶背神經(jīng)節(jié)，這兩種內(nèi)臟傳入神經(jīng)系統(tǒng)均參與內(nèi)臟的感覺及神經(jīng)反射。女性盆腔器官疼痛感受神經(jīng)主要是交感神經(jīng)。具體某一個盆腔器官的感覺神經(jīng)支配取決于它的胚胎來源。從胚胎發(fā)育學角度可以將生殖器官分為3類，即來自泌尿生殖嵴的性腺，來自米勒管的子宮、卵巢、輸卵管及陰道上段和來自泌尿生殖竇的陰道下段及外陰。女性盆腔臟器及軀體結(jié)構(gòu)神經(jīng)支配見圖2。
下腹壁和包括陰蒂及尿道在內(nèi)的外陰前部是由軀體神經(jīng)混合性支配的(感覺神經(jīng)及運動神經(jīng))，來自于第1～2腰椎脊髓段的腹側(cè)支。背側(cè)支神經(jīng)發(fā)自腰1～2，支配腰骶部，通常是婦科疼痛的反射痛區(qū)域。會陰、肛門及陰道下段受陰部神經(jīng)的軀體支支配，來源于第2～4骶神經(jīng)根。來自于陰道上段、宮頸、宮體、輸卵管內(nèi)側(cè)部、闊韌帶、膀胱上部、盲腸、闌尾及末段結(jié)腸的疼痛刺激傳入胸、腰髓交感神經(jīng)，陰道、子宮及下腹神經(jīng)叢傳入下腹神經(jīng)，再通過上腹下叢傳入腰髓及下胸髓的交感神經(jīng)干，神經(jīng)沖動通過白支與胸11～12及腰1匯合然后通過這些神經(jīng)的背根進入胸11～12及腰1脊髓。
來自陰道上段、宮頸及子宮下段的神經(jīng)沖動以往認為是通過盆腔神經(jīng)的副交感神經(jīng)進入骶2～4，但對此還有爭議。產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程是宮頸擴張、牽拉及撕裂的過程，Bonica做神經(jīng)阻滯麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，雖然臨產(chǎn)初期疼痛反射到骶2～4皮節(jié)，但第1產(chǎn)程疼痛的傳導(dǎo)是通過子宮叢，下腹下叢到下腹神經(jīng)，再通過上腹下叢進入腰骶及下胸髓交感神經(jīng)干，如前所述。腰骶部區(qū)域出現(xiàn)的內(nèi)臟反射痛受胸髓下部及腰髓上部神經(jīng)的皮支調(diào)控，它們分布于下部腰部及骶部區(qū)域。當?shù)?產(chǎn)程將近結(jié)束，疼痛主要是來自會陰的伸展、牽拉及撕裂時，做陰部神經(jīng)(軀體骶神經(jīng))阻滯即可消除疼痛。然而從胚胎起源考慮，至少部分陰道是來源于泌尿生殖竇，膀胱及直腸也是如此。因此，陰道的傳入神經(jīng)除上述進入胸腰髓之外，還可能傳入到骶髓。大鼠盆腔神經(jīng)切除實驗已經(jīng)證實了這一點。如此看來，似乎胸腰髓及骶髓的傳入神經(jīng)是雙重支配。卵巢的傳入神經(jīng)與卵巢動脈伴行，從第4腰椎交感神經(jīng)節(jié)進入交感神經(jīng)干，然后伴隨交感神經(jīng)干上行，于胸9～10水平進入脊髓。輸卵管的外2/3及輸尿管上段的神經(jīng)支配與卵巢相似。上腹下叢與腸系膜下叢均不含卵巢及外側(cè)輸卵管的傳入神經(jīng)，這可以解釋臨床上為什么骶神經(jīng)(上腹下叢)切除僅能緩解盆腔中部(子宮)的疼痛，而不能消除附件(卵巢)來源的疼痛。所以，盆腔器官的疼痛刺激的傳導(dǎo)取決于一個完整的交感神經(jīng)支配系統(tǒng)。而且，骶神經(jīng)完整的傳入及傳出系統(tǒng)是生殖器官、結(jié)腸及膀胱發(fā)揮正常功能的關(guān)鍵。盆腔神經(jīng)切除影響正常的排尿及排便功能，但如果只切除盆腔的交感神經(jīng)，即不影響腸管、膀胱及生殖功能，對腸管及膀胱的內(nèi)臟感覺也無嚴重影響。上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)使感覺神經(jīng)元成為許多信號中轉(zhuǎn)站的第一站，由此將盆腔器官疼痛感覺的信號傳入大腦。傳入神經(jīng)軸突的胞體位于脊神經(jīng)感受(背)根節(jié)。軸突呈分叉狀，匯合后進入脊髓，軸突的末端又分出上行支及下行支，分別延伸進入該段脊髓的上方及下方脊髓內(nèi)。許多上行支及下行支成為利騷厄束(Lissaure Tract)即背外側(cè)束的一部分，位于脊髓灰質(zhì)的背側(cè)緣。根據(jù)脊髓灰質(zhì)外觀及神經(jīng)元的密度，脊髓灰質(zhì)背角形成了神經(jīng)板，從背側(cè)到中央神經(jīng)板按順序排列。自利騷厄束開始，內(nèi)臟的傳入神經(jīng)軸突通過背角的第1，5～8，10神經(jīng)板進入脊髓灰質(zhì)，而軀體的支配神經(jīng)通過第2～4神經(jīng)板進入脊髓灰質(zhì)。
前面已經(jīng)提到，近代的研究表明內(nèi)臟神經(jīng)與軀體神經(jīng)的軸突在脊髓背角的二級神經(jīng)元部位匯集一處。然而，似乎沒有特定的脊髓神經(jīng)元專門負責內(nèi)臟傳入的信號。在脊髓背角有一些軀體神經(jīng)元，通過刺激某一特定皮節(jié)的皮膚組織可以將其激活，但它們不接受來自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)的信號;也存在一些內(nèi)臟—軀體神經(jīng)細胞，它們既負責處理內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)的信號，也負責處理軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的信號。脊髓內(nèi)這些二級內(nèi)臟—軀體神經(jīng)元的功能可以是興奮性的，也可以是抑制性的。比如，同時刺激皮膚及內(nèi)臟的神經(jīng)末梢所引起的神經(jīng)反應(yīng)強度大于單獨刺激皮膚或內(nèi)臟。相反，在已有皮膚刺激的前提下，內(nèi)臟刺激的神經(jīng)細胞反應(yīng)將減弱。內(nèi)臟—軀體神經(jīng)元比軀體神經(jīng)元感受的范圍更廣，通常包括3個或以上的皮節(jié)，而且，內(nèi)臟與軀體有關(guān)的傳入神經(jīng)常在背角處交互重疊。例如，支配膀胱及直腸的內(nèi)臟神經(jīng)和支配尿道及肛門括約肌的軀體陰部神經(jīng)即在脊髓背角交互重疊。也許正是內(nèi)臟與軀體神經(jīng)初級傳入以及脊髓背角次級神經(jīng)元之間這種特殊的有條不紊的連接，才保證了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傳入信號進行正確解碼。中樞解碼機制指的是對特定的以及不同感覺的識別，還包括激發(fā)各種適當?shù)纳窠?jīng)反射，其機制尚未闡明。但可能與閘門學說有關(guān)。可以影響閘門的有內(nèi)臟傳入神經(jīng)元的發(fā)出水平、皮膚及深部軀體組織的傳入信號、內(nèi)源性阿片及非阿片疼痛系統(tǒng)，還有來自腦干、下丘腦及腦部其他部位的其他不同的中樞性興奮或抑制的影響。位于脊髓的前外側(cè)象限的脊髓丘腦及脊髓小網(wǎng)束是脊髓向腦部傳遞軀體和軀體-內(nèi)臟信息的主要髓內(nèi)上行途徑。脊髓丘腦束的病變會導(dǎo)致該損傷平面以下對側(cè)身體疼痛感覺消失。脊髓丘腦束終止于丘腦核，之后信息繼續(xù)向前傳遞到大腦皮質(zhì)的軀體感覺中樞。脊髓小網(wǎng)束終止于腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可能觸發(fā)喚醒，與疼痛引起的情感方面的神經(jīng)活動、軀體及自主運動反射有關(guān)。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)投射下行進入脊髓，可能是抑制性調(diào)控疼痛刺激的重要機制，并可能是內(nèi)源性疼痛系統(tǒng)的主要組成部分。雖然很多信號似乎傳入了脊髓的前側(cè)象限，但在許多情況下徹底切除脊髓的這一部位后數(shù)月或數(shù)年疼痛感覺又會恢復(fù)。疼痛恢復(fù)的機制可能是由于疼痛的傳導(dǎo)途徑發(fā)生改變，一些具有傳遞疼痛信息潛能的途徑開始起作用，脊髓背側(cè)疼痛感受器可能起一定作用。在人類，對這種傳導(dǎo)途徑終站的了解幾乎是個空白。
3.內(nèi)臟傳入神經(jīng)的神經(jīng)藥理 內(nèi)臟的傳入神經(jīng)是aδ和C神經(jīng)元，它們可以合成多種神經(jīng)遞質(zhì)或肽類，然后被輸送到中樞或外周神經(jīng)末梢釋放(逆向性)。DeGrout使用貓模型研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)內(nèi)臟傳入神經(jīng)元含有神經(jīng)肽，主要為血管活性腸肽(VIP)占20%～60%，亮氨酸腦啡肽占30%，P物質(zhì)占25%，促膽囊收縮素占29%和蛋氨酸腦啡肽占20%。而軀體神經(jīng)元只有很少數(shù)含有這些神經(jīng)肽。一個神經(jīng)元可以含有2種或以上的神經(jīng)肽，所以這些神經(jīng)肽可以參與反饋抑制機制。例如，腦啡肽減少終端同時存在的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如血管活性腸肽和P物質(zhì)的釋放，起到自主抑制作用。而且，傳統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)比如兒茶酚胺可與神經(jīng)肽共存于一個神經(jīng)元內(nèi)。因此，神經(jīng)肽可以調(diào)節(jié)傳統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，甚至可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)受體或突觸后膜，起到加強或抑制神經(jīng)遞質(zhì)的作用。在人類，比如腦啡肽、血管活性腸肽和P物質(zhì)等神經(jīng)肽位于內(nèi)臟的平滑肌層，與內(nèi)臟的血管相連。宮頸和尿道含較多的E，陰道、膀胱、宮頸、子宮、輸卵管、脊髓背束神經(jīng)節(jié)及背角含有P物質(zhì)。脊髓背束神經(jīng)節(jié)還含有促膽囊收縮素和bombesin-胃泌素，不過，可能只有P物質(zhì)和血管活性腸肽能傳遞到周圍神經(jīng)。神經(jīng)肽的作用還不清楚，可能是促進疼痛的傳遞。例如，P物質(zhì)和VIP可以引起血管擴張，P物質(zhì)還可以刺激組胺的分泌使毛細血管通透性增加。很有可能這些神經(jīng)肽在感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)與血管之間交互作用方面起一定作用。也有人推測，增加對神經(jīng)刺激的強度可以引起神經(jīng)肽的逆行釋放，導(dǎo)致外周神經(jīng)感覺纖維的積聚和炎癥遞質(zhì)的釋放。神經(jīng)肽在脊髓和大腦內(nèi)臟感覺傳導(dǎo)機制的各個水平可能都起著重要作用。雖然多數(shù)神經(jīng)肽鞘內(nèi)注射可引起疼痛，但是否所有這些神經(jīng)肽都是內(nèi)源性疼痛調(diào)節(jié)因子還不清楚。阿片類稱為內(nèi)啡肽的家族是主要的致痛神經(jīng)肽。已知在脊髓背角區(qū)存在腦啡肽和dynorphin纖維。β-內(nèi)啡肽和腦啡肽存在于緣狀結(jié)構(gòu)及大腦其他部位，有可能在疼痛反應(yīng)的處理中起主要作用。有人認為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)P物質(zhì)也是一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。P物質(zhì)在脊髓和腦部分布廣泛，但尚無屬它的完整的傳導(dǎo)途徑圖。
4.大腦皮質(zhì)對疼痛的感受和應(yīng)激及抑郁對它的影響 疼痛可以分為兩個部分，一是感覺的認知即疼痛刺激的定位，二是感情運動方面即伴隨疼痛的感覺如痛苦、不愉快或憂慮。以往曾用額葉切斷術(shù)治療頑固性疼痛，術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的個性改變?；颊咴谧⒁饬ξ醇械教弁瓷现氨砬槔涞?，察覺不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后，他們才感覺到了明顯的疼痛，但幾乎沒有疼痛反應(yīng)或憂慮，即不抱怨也不要求用止痛藥。然而，這些患者的痛閾并不高于正常人。這一現(xiàn)象結(jié)合其他資料表明有特定的神經(jīng)解剖物質(zhì)負責疼痛的認知與感情方面。
也許大腦皮質(zhì)的前回聯(lián)絡(luò)疼痛的認知、運動和情感活動，因為它接受幾乎各個水平的感覺信息，而且與大腦皮質(zhì)及通向網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和緣狀結(jié)構(gòu)的突出連接在一起。認知及精神因素例如兒童期的經(jīng)歷、以往狀況，與其他學習行為、憂慮、應(yīng)激、注意以及文化背景可以影響疼痛的感受、情緒及行為范圍。尤其是憂慮是削弱疼痛耐受性的強烈調(diào)節(jié)因素。動機也會影響疼痛的生理及情感。人們推測憂慮、應(yīng)激和抑郁可以激活部分大腦，阻止或加速來自脊髓背角、脊髓不同平面及腦部有害沖動的傳遞，但確切機制有待于進一步研究。