卵巢漿液性腫瘤

(一)發(fā)病原因
卵巢漿液性腫瘤屬卵巢上皮性腫瘤，近年來公認卵巢上皮性腫瘤來自卵巢表面上皮-間質(zhì)。該上皮與腹腔間皮均來自體腔上皮(coelomic epithelum),在胚胎時期參與米勒管(Mullerian duct)的形成。
(二)發(fā)病機制
1.卵巢漿液性腫瘤的發(fā)病機制
(1)漿液性良性囊腺瘤：
①單房性漿液性囊腺瘤：由于其表現(xiàn)為單房薄壁的囊腫，常被稱為單純性囊腫(simple cyst)。腫瘤外表光滑、壁薄，大小由數(shù)厘米至數(shù)十厘米不等。切面為單個囊腔，內(nèi)壁光滑，有時也可見到扁平散在的鈍圓乳頭。囊腔內(nèi)液體透明，淡黃色，漿液性，偶有黏稠的黏液性物質(zhì)。上皮為單層立方形或柱形，常含有少量輸卵管型上皮。
②多房漿液性囊腺瘤或漿液性乳頭狀囊腺瘤：囊腔因纖維組織被分隔為多房，表面可呈結(jié)節(jié)狀，大小和質(zhì)地取決于囊的大小和囊液的張力。一般包膜略厚，呈灰白色、光滑;房內(nèi)可見乳頭狀生長，乳頭可呈內(nèi)生型、外生型或內(nèi)外型均有。上皮大部分為輸卵管型，細胞排列整齊，大小一致，無核分裂象。腫瘤間質(zhì)和乳頭間有時可見到砂粒體。
③漿液性表面乳頭狀瘤：較少見，特點是乳頭全呈外生型，大小不等，鏡下則可見卵巢間質(zhì)或纖維組織，表面覆蓋單層立方形或低柱狀上皮，部分細胞有纖毛。這類腫瘤雖屬良性，但上皮細胞可脫落，種植于腹膜或盆腔器官表面，甚至出現(xiàn)腹水，臨床上應(yīng)引起重視。
④纖維囊腺瘤和腺纖維瘤：來自卵巢生發(fā)上皮及其間質(zhì)，腺纖維瘤以纖維間質(zhì)為主，多為實性，有少量散在小囊腔;囊腺纖維瘤以實質(zhì)占一半或大部，其余為較大的囊腔。兩者均為良性，平均9cm大小，一般為單側(cè)性。間質(zhì)內(nèi)偶見成群的多邊形大細胞，為黃素化的卵泡膜細胞，囊性腺腔則覆蓋單層立方形上皮或柱形上皮。
(2)交界性漿液性腫瘤：與良性漿液性囊腺瘤相似，但有較多乳頭狀突起，體積較大，雙側(cè)發(fā)生機會比良性多。
鏡下觀察：
①上皮增生不超過3層，也可增生呈簇狀。常有乳頭形成，乳頭分支較少，表面上皮也不超過3層。
②細胞核異型，染色較深，但限于中度范圍以下。
③核分裂象較少，1個高倍視野內(nèi)不多于1個。
④間質(zhì)無浸潤。
(3)漿液性癌：
①漿液性腺癌、漿液性乳頭狀腺癌及漿液性乳頭狀囊腺癌：漿液性腺癌為米勒管型上皮的惡性腫瘤，其癌細胞常以形成囊腔和乳頭為特征，但或多或少仍保留原來的組織形態(tài)。有的腫瘤形成大且不規(guī)則的小囊腔，有時上皮突入腔內(nèi)形成上皮簇或乳頭的傾向。
組織分級：
A.高分化(Ⅰ級)：上皮增生4層以上，異型性明顯。大部分有乳頭，乳頭分支極細，乳頭的上皮間變明顯。有時上皮增生堆積，復制成大量新的小腺體。在乳頭或間質(zhì)內(nèi)可見砂粒體。
B.中分化(Ⅱ級)：有乳頭狀結(jié)構(gòu)，但形態(tài)怪異，呈手指狀或簇狀。部分區(qū)域為腺管狀或篩狀，小部分為實質(zhì)性細胞團。細胞異型性大，分化差，分裂象多。
C.低分化(Ⅲ級)：乳頭狀結(jié)構(gòu)消失，腫瘤細胞呈實質(zhì)性片狀或團塊狀，即實質(zhì)性腺癌。細胞異型性大，分裂象多，間質(zhì)極少。
②惡性腺纖維瘤及囊性腺纖維瘤：與良性腺纖維瘤的外觀無區(qū)別，鏡下可見上皮成分惡性，核分裂活躍，或有不規(guī)則大小的囊腔，或呈實性瘤等。
2.卵巢漿液性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑
(1)直接擴散：漿液性乳頭狀囊腺癌直接蔓延擴散的機會較多，如腹膜、腹腔壁腹膜及腹腔臟器的腹膜，包括橫膈、大網(wǎng)膜、小腸、直腸、子宮直腸窩、結(jié)腸、膀胱轉(zhuǎn)折腹膜，以及輸卵管和子宮的漿膜層等。約有2/3的患者合并有腹水，因而引起的癥狀已如前述，有的患者可以無任何不適，僅僅感覺腹部腹圍增大。有無合并腹水與預(yù)后非常相關(guān)，近期報道Ⅲ及Ⅳ期卵巢癌無腹水的5年生存率較有腹水者可高出5倍。腹水的形成與淋巴管阻塞(主要是右側(cè)橫膈淋巴管)、腹膜受刺激，以及腹腔內(nèi)液體流動不平衡等有關(guān)。癌細胞不僅可隨液體流動而種植，而且腹壁穿刺放腹水的部位可出現(xiàn)穿刺部位癌瘤生長，形成皮下小結(jié)節(jié)或團塊。有的患者因腹水誤診為結(jié)核性腹膜炎和肝硬化，在穿刺部位發(fā)生癌種植包塊尚未能引起警惕。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移以卵巢漿液性乳頭狀癌發(fā)生率最高，較黏液性癌高。病理分級似影響不大，而臨床分期有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者即屬ⅢC期。盆腔淋巴結(jié)與腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率相似。Petru曾進行37例左鎖骨上淋巴結(jié)活檢，僅一例臨床可觸及，其中32例為Ⅲ及Ⅳ期，Ⅲ期陽性率12%，Ⅳ期57%。
(3)血行擴散：血行擴散過去認為肺及肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移不多，但近期報道也非罕見，甚至手術(shù)、化療至一定時間也有又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。1995年Geisler報道腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3.3%。陰道轉(zhuǎn)移發(fā)生較少。北京大學人民醫(yī)院婦科腫瘤中心曾收治過卵巢漿液性乳頭狀癌患者，由外院轉(zhuǎn)來時已行子宮及附件切除，入院后發(fā)現(xiàn)陰道斷端有菜花狀組織，病理證實為卵巢漿液性乳頭狀腺癌轉(zhuǎn)移，也有可能系手術(shù)時癌細胞脫落種植形成。