子宮頸肉瘤

(一)發(fā)病原因
子宮頸肉瘤發(fā)生于子宮頸肌肉及間質(zhì)組織，惡性程度較高，為中胚葉腫瘤，可來自宮頸肌層、宮頸管內(nèi)膜間質(zhì)、結(jié)締組織、上皮或血管，也可為上述多種成分的混合性腫瘤，與宮體肉瘤相比僅為其1/10～1/15。發(fā)病原因不確切，可能與以下因素相關(guān)：
1.與口服避孕藥及雌激素的關(guān)系 長期口服避孕藥(>15年)，肉瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性增大，主要為平滑肌肉瘤。長期使用非避孕類雌激素也增加肉瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性，主要是苗勒管混合瘤。也有文獻(xiàn)報(bào)道部分平滑肌肉瘤組織中存在雌、孕激素受體，為雌激素依賴性腫瘤，血中雌激素水平也較正常對(duì)照組為高。
2.與體重指數(shù)的關(guān)系 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高體重指數(shù)的婦女，肉瘤的發(fā)生率增加，包括各種類型的子宮肉瘤，在這部分患者中雌激素水平增高。有多種機(jī)制，包括雄烯二酮在外周脂肪組織中的轉(zhuǎn)化，非蛋白結(jié)合的雌激素的增加，雌二醇的降解代謝下降。
3.種族黑種人群中發(fā)生肉瘤者高于對(duì)照組。
4.社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 平滑肌肉瘤少見于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的婦女，苗勒管混合瘤見于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的婦女。
5.腫瘤相關(guān)基因 文獻(xiàn)報(bào)道32%～56%子宮頸肉瘤存在p53基因的突變，24%～32%檢測(cè)出k-ras基因的突變。
6.放療 有報(bào)道宮頸局部接受放療后數(shù)10年，宮頸局部易發(fā)生肉瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
宮頸肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑以血行播散為主。宮頸肉瘤組織病理學(xué)類型包括：平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、宮頸間質(zhì)肉瘤、血管內(nèi)皮或外皮細(xì)胞瘤、淋巴瘤、未分類肉瘤。其中平滑肌肉瘤占大多數(shù)，其次是屬于間質(zhì)肉瘤的脂肪肉瘤及惡性中胚葉混合瘤。
1.平滑肌肉瘤
(1)起源：可來自肌層的平滑肌纖維，也可來自原有的平滑肌瘤。
(2)肉眼形態(tài)：
①像平滑肌樣生長，肌壁間占2/3，黏膜下1/5，漿膜下1/10。
②有清楚的假包膜，但也可彌漫生長，與肌層沒有界限。
③切面松而軟，呈魚肉狀，大部分伴出血壞死。
④肉瘤發(fā)展可浸潤至周圍肌層，甚至穿破漿膜而擴(kuò)散至盆腔。
(3)組織形態(tài)：
①核分裂象>5/10HP。
②細(xì)胞異型性。
③腫瘤可以浸潤至肌層、血管、內(nèi)膜及頸管。
當(dāng)肌瘤內(nèi)部分肌細(xì)胞惡變者稱肌瘤肉瘤變，整個(gè)肌瘤都惡變的則稱為平滑肌肉瘤。
2.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤
(1)起源：子宮頸內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞，大多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后，但在生育年齡和兒童都可發(fā)生，占生殖道惡性腫瘤的0.2%，分為高度和低度惡性的間質(zhì)肉瘤。
(2)內(nèi)膜形態(tài)特點(diǎn)：低度惡性的肉瘤內(nèi)膜可形成單個(gè)或多個(gè)息肉狀腫塊，有時(shí)充填整個(gè)頸管，基底寬，浸潤肌層。高度惡性的間質(zhì)肉瘤常形成柔軟的息肉狀或分葉狀的腫塊向頸管突出，腫瘤2～3cm大小，浸潤肌層、血管及漿膜面。
(3)組織形態(tài)特點(diǎn)：低度惡性的間質(zhì)肉瘤其增生的內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層肌束間，核分裂象<3/10HF。高度惡性的間質(zhì)肉瘤其組織形態(tài)常呈均質(zhì)型、多形型，核分裂象>10/10HF，甚至可達(dá)20～30/HF。
3.惡性苗勒管混合瘤 包括癌肉瘤和惡性中胚葉混合瘤。
(1)肉眼形態(tài)：腫瘤生長于子宮內(nèi)膜，常見于宮頸后唇，呈息肉狀突向頸管內(nèi)?？梢允嵌喟l(fā)性的，呈分葉狀，可向?qū)m頸口突出。
(2)組織形態(tài)：有癌和肉瘤二種成分，癌的成分往往是內(nèi)膜樣腺癌(90%)，也可以是透亮細(xì)胞型，黏液杯狀細(xì)胞型，少數(shù)情況下可以是鱗癌。
臨床分期：宮頸癌的臨床分期已有70多年的歷史，歷經(jīng)數(shù)次修改、逐步完善，開始時(shí)將腫瘤浸潤到盆壁即“冰凍骨盆”列為Ⅳ期，在1937年修改分期時(shí)定為Ⅲ期;1950年修改分期時(shí)決定將宮體受侵不作為分期的標(biāo)準(zhǔn)(原分期宮體受侵定為Ⅱ期);1961年的分期標(biāo)準(zhǔn)明確0期癌為原位癌、上皮內(nèi)癌，并指出0期癌病例不包括在任何治療統(tǒng)計(jì)中。1970、1985年又有了隱匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以后又將0期和Ⅳ期的標(biāo)準(zhǔn)做了說明等。2003年在圣地亞哥(智利)召開的FIGO會(huì)議上，又對(duì)Ⅰ期的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。此次修訂后的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)即為目前國際統(tǒng)一使用的分期標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：
0期：原位癌、上皮內(nèi)癌(此期病例不列入任何治療統(tǒng)計(jì)中)。
Ⅰ期：病變局限子宮頸(宮體是否受累不予考慮)。
Ⅰa期：僅在顯微鏡下鑒別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb期;間質(zhì)浸潤的深度<5mm，寬度<7mm(浸潤深度從腫瘤部位上皮或腺體基底膜向下<5mm)，靜脈或淋巴管區(qū)的浸潤不改變分期。
Ⅰa1期：間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mm。
Ⅰa2期：間質(zhì)浸潤深度為3～5mm，寬度<7mm。
Ⅰb期：臨床檢查病變局限子宮頸或臨床前病變大于Ⅰa期。
Ⅰb1期：臨床可見病變直徑<4cm。
Ⅰb2期：臨床可見病變直徑>4cm。
Ⅱ期：病變超出宮頸，但未至盆壁，陰道浸潤未到陰道下1/3。
Ⅱa期：無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb期：有明顯宮旁浸潤。
Ⅲ期：病變浸潤達(dá)盆壁，直腸檢查時(shí)腫瘤與盆壁間無間隙;癌累及陰道下1/3;無其他原因的腎盂積水或腎無功能。
Ⅲa期：病變未達(dá)盆壁，但累及陰道下1/3。
Ⅲb期：病變已達(dá)盆壁或有腎盂積水或腎無功能。
Ⅳ期：病變已超出真骨盆或臨床已浸潤膀胱或直腸黏膜。
Ⅳa期：病變擴(kuò)散至鄰近器官。
Ⅳb期：病變轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。
(3)分期注意事項(xiàng)：
①0期包括上皮全層均有不典型細(xì)胞，但無間質(zhì)浸潤者。
②Ⅰa(Ⅰa1及Ⅰa2)期診斷必須根據(jù)顯微鏡下的觀察確定。
③Ⅲ期的診斷應(yīng)為宮旁浸潤達(dá)盆壁、腫瘤與盆壁間無間隙，而且增厚為結(jié)節(jié)狀時(shí)，方能確定。
④即使根據(jù)其他檢查定為Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產(chǎn)生腎盂積水或腎無功能時(shí)，亦應(yīng)列為Ⅲ期。
⑤膀胱泡樣水腫不能列為Ⅳ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，并在同時(shí)通過陰道或直腸能確診證實(shí)該隆起或溝裂與腫瘤固定時(shí)，應(yīng)視為膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細(xì)胞時(shí)，應(yīng)在膀胱壁取活體組織病理檢查證實(shí)。